2025年肝膽外科考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于肝門部膽管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型，以下描述正確的是：A.Ⅰ型：腫瘤侵犯左右肝管匯合部，未累及左右肝管B.Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部并累及左肝管C.Ⅲa型：腫瘤侵犯匯合部并累及右肝管D.Ⅳ型：腫瘤侵犯匯合部并同時(shí)累及左右二級(jí)肝管2.肝細(xì)胞癌患者首選的影像學(xué)篩查方法是：A.腹部增強(qiáng)CTB.腹部超聲C.肝臟MRID.PET-CT3.膽囊結(jié)石患者需立即行膽囊切除術(shù)的指征是：A.結(jié)石直徑1.5cm，無(wú)腹痛發(fā)作B.合并糖尿病，近期無(wú)急性發(fā)作C.瓷化膽囊D.兒童期發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石4.門靜脈高壓癥患者最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是：A.脾功能亢進(jìn)B.腹水C.肝性腦病D.食管胃底靜脈曲張破裂出血5.關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的禁忌證，錯(cuò)誤的是：A.Child-PughC級(jí)肝硬化B.腫瘤直徑＞10cmC.中央型肝癌（位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa段）D.肝包蟲病6.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的典型臨床表現(xiàn)“Reynolds五聯(lián)征”不包括：A.腹痛B.寒戰(zhàn)高熱C.黃疸D.意識(shí)障礙E.休克7.胰腺癌最常見(jiàn)的組織學(xué)類型是：A.腺泡細(xì)胞癌B.導(dǎo)管腺癌C.黏液性囊腺癌D.神經(jīng)內(nèi)分泌癌8.肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥是：A.肝動(dòng)脈血栓形成B.門靜脈血栓形成C.下腔靜脈狹窄D.肝靜脈狹窄9.關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則，錯(cuò)誤的是：A.以手術(shù)治療為主，強(qiáng)調(diào)解除梗阻、去除病灶、通暢引流B.合并肝萎縮或纖維化時(shí)應(yīng)行肝葉/段切除術(shù)C.術(shù)后殘余結(jié)石可通過(guò)膽道鏡取石D.所有患者均需一期行膽腸吻合術(shù)10.壺腹周圍癌與胰頭癌的鑒別要點(diǎn)中，最具診斷價(jià)值的是：A.黃疸出現(xiàn)時(shí)間B.大便潛血試驗(yàn)C.ERCP顯示十二指腸乳頭形態(tài)D.CA19-9水平11.肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的絕對(duì)禁忌證是：A.門靜脈主干完全癌栓B.肝功能Child-PughB級(jí)C.腫瘤占肝體積＞70%D.Karnofsky評(píng)分60分12.急性胰腺炎患者出現(xiàn)Grey-Turner征提示：A.胰腺壞死合并感染B.腹腔內(nèi)出血C.胰周積液D.低鈣血癥13.膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是：A.血行轉(zhuǎn)移B.淋巴轉(zhuǎn)移C.直接浸潤(rùn)D.腹腔種植14.關(guān)于肝硬化門脈高壓癥脾切除術(shù)的指征，錯(cuò)誤的是：A.脾大伴嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)（WBC＜3×10?/L，PLT＜50×10?/L）B.食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)保守治療無(wú)效C.肝功能Child-PughC級(jí)D.合并巨脾引起明顯壓迫癥狀15.肝外傷患者行損傷控制手術(shù)（DCS）的主要目的是：A.徹底止血B.清除失活肝組織C.控制腹腔污染D.糾正酸中毒、低體溫和凝血功能障礙二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.門靜脈高壓癥的側(cè)支循環(huán)包括：A.食管胃底靜脈曲張B.直腸下段肛管靜脈曲張C.腹壁靜脈曲張（海蛇頭征）D.腹膜后靜脈叢曲張2.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：A.胰腺假性囊腫B.胰腺膿腫C.腹腔間隔室綜合征（ACS）D.胰瘺3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證包括：A.膽囊壞疽穿孔并彌漫性腹膜炎B.合并膽總管結(jié)石需同時(shí)行膽總管探查C.嚴(yán)重肝硬化門靜脈高壓D.妊娠早期（1-3個(gè)月）4.肝細(xì)胞癌（HCC）的高危人群包括：A.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者B.慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者C.酒精性肝硬化患者D.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）進(jìn)展為肝硬化者5.膽管損傷的術(shù)中處理原則包括：A.明確損傷部位及類型（Bismuth分型）B.小的膽管裂傷（＜1/3周徑）可行單純修補(bǔ)+T管引流C.膽管橫斷傷且兩斷端無(wú)張力時(shí)可行端端吻合+T管支撐D.高位膽管損傷（匯合部以上）需行膽腸吻合術(shù)三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述肝細(xì)胞癌（HCC）AJCC第8版TNM分期的主要內(nèi)容。2.列舉肝門部膽管癌的手術(shù)切除范圍（包括淋巴結(jié)清掃范圍）。3.急性重癥胰腺炎（SAP）早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)及具體實(shí)施要點(diǎn)。4.膽管損傷術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏的處理原則。5.肝癌合并肝硬化患者行肝切除手術(shù)的指征（需包括肝功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）。四、病例分析題（共15分）患者男性，68歲，因“右上腹隱痛伴皮膚黃染2周”入院。既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：體溫36.8℃，皮膚鞏膜中度黃染，腹平軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)硬，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST72U/L，TBil89μmol/L（直接膽紅素62μmol/L），ALP240U/L，GGT180U/L，HBsAg（+），HBV-DNA2.3×10?IU/ml，AFP1200ng/ml（正常＜20ng/ml）。腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉可見(jiàn)一5cm×4.5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期廓清，邊界不清；肝門部膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，左右肝管匯合部結(jié)構(gòu)清晰。問(wèn)題：（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）（2）為明確診斷需補(bǔ)充哪些檢查？（4分）（3）若患者肝功能Child-Pugh評(píng)分7分（B級(jí)），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選的治療方案是什么？簡(jiǎn)述其圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。（6分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（Bismuth分型：Ⅰ型-未累及左右肝管；Ⅱ型-累及匯合部；Ⅲa-累及右肝管；Ⅲb-累及左肝管；Ⅳ型-同時(shí)累及左右肝管）2.B（超聲是HCC篩查首選，增強(qiáng)CT/MRI用于確診）3.C（瓷化膽囊癌變率高，需手術(shù)）4.D（食管胃底靜脈曲張破裂出血死亡率高）5.C（中央型肝癌可通過(guò)腹腔鏡技術(shù)切除，非絕對(duì)禁忌）6.E（Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識(shí)障礙）7.B（導(dǎo)管腺癌占90%以上）8.A（肝動(dòng)脈血栓占血管并發(fā)癥的60%-70%）9.D（僅在存在膽管狹窄時(shí)需膽腸吻合）10.C（ERCP可直接觀察乳頭形態(tài)，壺腹癌可見(jiàn)乳頭隆起或菜花樣改變）11.A（門靜脈主干完全癌栓為TACE禁忌，易導(dǎo)致肝衰竭）12.B（Grey-Turner征為腰部皮下瘀斑，提示腹腔內(nèi)出血）13.C（膽囊癌最常見(jiàn)直接浸潤(rùn)至肝、十二指腸等）14.C（Child-PughC級(jí)為手術(shù)禁忌，需先改善肝功能）15.D（DCS核心是糾正“致死三聯(lián)征”）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（均為門脈高壓側(cè)支循環(huán)）2.ABCD（均為局部并發(fā)癥，全身并發(fā)癥包括ARDS、腎衰等）3.AC（LC禁忌證包括嚴(yán)重腹腔感染、門脈高壓、凝血功能障礙等；合并膽總管結(jié)石可同期行LC+膽總管探查；妊娠中期為相對(duì)禁忌）4.ABCD（均為HCC高危人群）5.ABCD（符合膽管損傷術(shù)中處理原則）三、簡(jiǎn)答題1.HCCAJCC8thTNM分期：T分期：T1-單個(gè)腫瘤，無(wú)血管侵犯；T2-單個(gè)腫瘤伴血管侵犯，或多個(gè)腫瘤（≤5cm）；T3a-多個(gè)腫瘤＞5cm；T3b-單個(gè)/多個(gè)腫瘤侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；T4-腫瘤侵犯鄰近器官（除膽囊）或穿透臟層腹膜。N分期：N0-無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（肝門、腹腔干、胰周等）。M分期：M0-無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1-有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.肝門部膽管癌手術(shù)切除范圍：①肝外膽管切除范圍：包括腫瘤上下各2cm正常膽管；②肝臟切除：根據(jù)Bismuth分型，Ⅰ型-僅切膽管；Ⅱ型-切肝尾狀葉；Ⅲa型-切右半肝+尾狀葉；Ⅲb型-切左半肝+尾狀葉；Ⅳ型-擴(kuò)大半肝切除（如右三葉或左三葉）；③淋巴結(jié)清掃：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)。3.SAP早期液體復(fù)蘇目標(biāo)及要點(diǎn)：目標(biāo)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成初始復(fù)蘇，維持收縮壓＞90mmHg，心率＜120次/分，尿量＞0.5ml/kg/h，Hct維持30%-35%。實(shí)施要點(diǎn)：①液體選擇：晶體液（乳酸林格液）為主，早期避免大量膠體；②速度：前30分鐘快速輸注1000-2000ml，隨后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整；③監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、血乳酸（＜2mmol/L）、堿剩余（＞-3mmol/L）；④警惕容量過(guò)負(fù)荷，必要時(shí)使用升壓藥（去甲腎上腺素）。4.膽管損傷術(shù)后膽汁漏處理原則：①明確漏出量及部位：通過(guò)MRCP、膽道造影確定漏口位置；②保守治療：若引流通暢（每日膽汁量＜200ml），可保持腹腔引流管，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染；③內(nèi)鏡治療：ERCP放置鼻膽管（ENBD）或膽管支架（ERBD），降低膽管內(nèi)壓力促進(jìn)漏口愈合；④手術(shù)治療：保守治療2周無(wú)效、每日膽汁量＞500ml或合并膽管狹窄時(shí)，需行膽腸吻合術(shù)（如Roux-en-Y吻合）。5.肝癌合并肝硬化肝切除指征：①腫瘤條件：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤5cm，或2-3個(gè)腫瘤≤3cm（符合Milan標(biāo)準(zhǔn)）；或雖超出Milan標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)大血管侵犯、無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；②肝功能評(píng)估：Child-PughA級(jí)（評(píng)分5-6分）或B級(jí)（評(píng)分7-8分）經(jīng)短期治療可改善至A級(jí)；ICG-R15（吲哚菁綠15分鐘滯留率）＜20%（Child-PughA）或＜30%（Child-PughB）；③剩余肝體積：正常肝需保留≥30%，肝硬化肝需保留≥40%；④全身狀況：KPS評(píng)分≥70分，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病。四、病例分析題（1）最可能診斷：肝細(xì)胞癌（HCC）伴梗阻性黃疸（腫瘤壓迫肝內(nèi)膽管）。需鑒別疾?。孩俑伍T部膽管癌（黃疸多為無(wú)痛性，AFP正常，MRCP可見(jiàn)膽管狹窄）；②膽管細(xì)胞癌（AFP多正常，增強(qiáng)CT呈延遲強(qiáng)化）；③轉(zhuǎn)移性肝癌（多有原發(fā)腫瘤病史，AFP正常）；④肝膿腫（發(fā)熱、WBC升高，CT可見(jiàn)液性暗區(qū)）。（2）需補(bǔ)充檢查：①肝臟MRI平掃+增強(qiáng)（提高小病灶檢出率）；②MRCP（明確膽管受壓情況）；③肝功能Child-Pugh評(píng)分及ICG-R15（評(píng)估肝儲(chǔ)備功能）；④胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）；⑤骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）。（3）首選治療方案：肝右葉切除術(shù)（若剩余肝體積足夠）。圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：①術(shù)前：抗病