抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）解讀匯報(bào)人：xxx引言CRRT抗凝的重要性常見抗凝方法不同患者群體的抗凝策略抗凝監(jiān)測(cè)抗凝并發(fā)癥的處理共識(shí)的臨床應(yīng)用建議結(jié)論目

錄CATALOGUE01引言CRRT抗凝技術(shù)重要性抗凝保障CRRTCRRT過程中體外循環(huán)管路和濾器容易發(fā)生凝血，導(dǎo)致治療中斷、濾器壽命縮短以及治療效果下降等問題，合理的抗凝技術(shù)至關(guān)重要。CRRT腎替治療危重癥常伴AKI，CRRT作為腎臟替代治療，能持續(xù)清除多余水分、溶質(zhì)和炎癥介質(zhì)，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)危重癥救治至關(guān)重要。共識(shí)系統(tǒng)指導(dǎo)基于既往研究與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)CRRT抗凝技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述和規(guī)范，為臨床實(shí)踐提供了重要的參考依據(jù)。專家共識(shí)指導(dǎo)《抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）》發(fā)布，為臨床提供科學(xué)、規(guī)范指導(dǎo)，助力CRRT抗凝實(shí)踐優(yōu)化。共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)抗凝血保CRRT暢通抗凝維持體外循環(huán)血液與體外循環(huán)管路、濾器生物相容性差，易激活凝血系統(tǒng)致血栓。血栓阻管路、濾器，增血流阻，降血流量，影響CRRT療效?？鼓娱L(zhǎng)濾器壽命濾器是CRRT的關(guān)鍵部件，其使用壽命直接影響治療成本和患者的治療效果，血栓堵濾器降效率，抗凝減血栓，延壽命，降成本?？鼓嵘委熜Ч鸆RRT目的是清除水分、溶質(zhì)和炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體外循環(huán)管路和濾器的通暢是保證治療效果的前提，提高治療效率。02CRRT抗凝的重要性CRRT中血液與體外循環(huán)管路、濾器相容性差，易激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，一旦形成，會(huì)阻塞管路和濾器，使血流阻力增加，血流量下降，嚴(yán)重影響CRRT的治療效果。血栓風(fēng)險(xiǎn)高合理抗凝可抑制凝血因子激活與血小板聚集，減少血栓形成，確保體外循環(huán)暢通，保障CRRT治療持續(xù)有效進(jìn)行，助力危重癥患者救治，提升治療效果與安全性。抗凝作用大維持體外循環(huán)的通暢延長(zhǎng)濾器使用壽命濾器是CRRT的關(guān)鍵部件，其使用壽命直接影響治療成本和患者的治療效果，但血栓形成會(huì)堵塞濾器纖維膜，降低超濾和溶質(zhì)清除效率，從而縮短濾器的使用壽命。濾器壽命短有效抗凝可減少濾器內(nèi)血栓形成，顯著延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間，降低治療成本，并減少因頻繁更換濾器而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者的身心痛苦，提升治療的經(jīng)濟(jì)性和舒適度?？鼓饔脧?qiáng)提高治療效果抗凝保障效果體外循環(huán)管路和濾器的通暢是確保CRRT治療效果的前提，合理抗凝能保障治療持續(xù)穩(wěn)定，提升水分和溶質(zhì)清除效率，從而有效改善病情，降低并發(fā)癥和死亡率。治療目的明確CRRT旨在清除體內(nèi)多余水分、溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是救治危重癥伴急性腎損傷患者的關(guān)鍵手段，其治療效果的優(yōu)劣直接關(guān)乎患者的生命安全和康復(fù)質(zhì)量。03常見抗凝方法作用機(jī)制普通肝素是一種帶負(fù)電荷的多糖硫酸酯，它可以與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，使AT-Ⅲ的構(gòu)象發(fā)生改變，從而顯著增強(qiáng)AT-Ⅲ對(duì)凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，發(fā)揮抗凝作用。普通肝素使用方法普通肝素的使用方法包括全身肝素化和局部肝素化，全身肝素化是先給負(fù)荷量，再持續(xù)靜脈輸注維持量，局部肝素化是在動(dòng)脈端輸注肝素，靜脈端輸魚精蛋白中和，保持體內(nèi)凝血平衡。優(yōu)缺點(diǎn)普通肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切，作用迅速，有有效的拮抗劑魚精蛋白，便于處理并發(fā)癥。但個(gè)體差異大，需頻繁監(jiān)測(cè)APTT或ACT調(diào)量，長(zhǎng)期使用致血小板減少癥、骨質(zhì)疏松，對(duì)AT-Ⅲ低下者效果差。低分子肝素作用機(jī)制優(yōu)缺點(diǎn)使用方法低分子肝素是由普通肝素經(jīng)過化學(xué)或酶解方法制備而成的片段，其分子量較小。它主要通過與AT-Ⅲ結(jié)合，選擇性地抑制凝血因子Ⅹa的活性，對(duì)凝血因子Ⅱa的抑制作用較弱。低分子肝素通常采用皮下注射或靜脈注射的方式給藥。在CRRT中，一般在治療開始前給予負(fù)荷劑量，然后根據(jù)患者的情況調(diào)整維持劑量，確?？鼓Чc出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡。低分子肝素的抗凝效果相對(duì)穩(wěn)定，個(gè)體差異較小，不需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)；出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；對(duì)血小板功能的影響較小，HIT的發(fā)生率也較低。價(jià)格高，無(wú)特效拮抗劑，腎功能不全者清除延長(zhǎng)增風(fēng)險(xiǎn)。作用機(jī)制使用方法優(yōu)缺點(diǎn)枸櫞酸抗凝枸櫞酸是一種天然的抗凝劑，它可以與血液中的鈣離子結(jié)合，形成不易解離的枸櫞酸鈣絡(luò)合物，降低血液中游離鈣離子的濃度，從而抑制凝血酶原的激活和凝血過程。枸櫞酸抗凝通常采用局部枸櫞酸抗凝法，即在動(dòng)脈端持續(xù)輸注枸櫞酸鈉溶液，同時(shí)在靜脈端補(bǔ)充鈣劑，以維持體內(nèi)正常的鈣離子水平，確保抗凝效果與患者的安全。枸櫞酸抗凝局部效果好，全身影響小，出血風(fēng)險(xiǎn)低，減少濾器內(nèi)血栓形成，延長(zhǎng)濾器使用壽命，對(duì)血小板功能無(wú)明顯影響。但需要密切監(jiān)測(cè)血鈣、血枸櫞酸等指標(biāo)，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致代謝性堿中毒、低鈣血癥等并發(fā)癥；枸櫞酸代謝需要肝臟和腎臟的參與，對(duì)肝功能和腎功能嚴(yán)重受損的患者使用時(shí)需要謹(jǐn)慎。阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，優(yōu)點(diǎn)是不依賴AT-Ⅲ，對(duì)HIT患者有較好的抗凝效果；缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）來調(diào)整劑量。阿加曲班前列環(huán)素是血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，通過激活腺苷酸環(huán)化酶抑制血小板聚集和釋放，發(fā)揮抗凝作用。抗凝效果相對(duì)較弱，一般不單獨(dú)用，常與其他抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用。前列環(huán)素其他抗凝方法04不同患者群體的抗凝策略無(wú)抗凝劑治療無(wú)法耐受枸櫞酸抗凝者，可考慮無(wú)抗凝劑治療，但須嚴(yán)密觀察凝血情況，迅速應(yīng)對(duì)血栓問題。局部抗凝優(yōu)選出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，在CRRT治療時(shí)，宜選枸櫞酸局部抗凝，減少全身性出血風(fēng)險(xiǎn)，保障治療安全。監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量實(shí)施枸櫞酸抗凝，需密切監(jiān)控血鈣、枸櫞酸水平，靈活調(diào)整劑量，預(yù)防并發(fā)癥，確保治療精準(zhǔn)有效。出血高風(fēng)險(xiǎn)患者肝功能不全患者謹(jǐn)慎選抗凝藥肝功能不全者，凝血因子合成減少，凝血障礙，選抗凝藥需謹(jǐn)慎，以避加重肝臟負(fù)擔(dān)。枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)考慮使用阿加曲班等不依賴肝臟代謝的抗凝劑，以減少肝臟負(fù)擔(dān)，確保治療安全與效果。枸櫞酸抗凝時(shí)，需監(jiān)測(cè)血枸櫞酸水平，防蓄積致風(fēng)險(xiǎn)。肝功能受損嚴(yán)重者，尤其需警惕。替代抗凝方案腎功能不全患者調(diào)整肝素劑量腎功能不全患者，藥物排泄減緩，致普通肝素與低分子肝素清除半衰期延長(zhǎng)，易體內(nèi)蓄積，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需減劑量并密監(jiān)凝血指標(biāo)。鈣劑補(bǔ)充考慮嚴(yán)重腎功能不全患者，可能需要增加鈣劑的補(bǔ)充劑量，以維持體內(nèi)正常的鈣離子水平，避免出現(xiàn)低鈣血癥等不良反應(yīng)。枸櫞酸抗凝謹(jǐn)慎用在使用枸櫞酸抗凝時(shí)也需要謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槟I功能不全患者對(duì)枸櫞酸的清除能力下降，容易導(dǎo)致枸櫞酸蓄積。小兒患者小兒生理特點(diǎn)異于成人，選抗凝藥需兼顧安全有效。普通肝素與低分子肝素雖廣用，但需據(jù)體重年齡調(diào)劑量。小兒抗凝需謹(jǐn)慎枸櫞酸抗凝在小兒患者中應(yīng)用漸增，但安全性和有效性尚需深入探究，以確保臨床應(yīng)用的有效性。枸櫞酸抗凝待研究小兒用抗凝劑，須密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)與不良反應(yīng)，保障治療安全有效，全面呵護(hù)小兒健康。密切監(jiān)測(cè)防風(fēng)險(xiǎn)01020305抗凝監(jiān)測(cè)2倍。APTT監(jiān)測(cè)APTT受多種因素的影響，如患者的基礎(chǔ)凝血功能、血漿蛋白水平等，因此在解讀APTT結(jié)果時(shí)需要綜合考慮。需結(jié)合患者具體情況，評(píng)估抗凝效果與出血風(fēng)險(xiǎn)。APTT影響監(jiān)測(cè)指標(biāo)ACT監(jiān)測(cè)220秒。ACT特點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)ACT的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、快速，能夠及時(shí)反映抗凝狀態(tài)，但它的準(zhǔn)確性相對(duì)較低，受血小板數(shù)量和功能的影響較大。醫(yī)生需綜合考慮多種因素，制定合適的抗凝方案。0102抗Ⅹa復(fù)雜性：抗Ⅹa因子活性的測(cè)定需要特殊的儀器和試劑，操作相對(duì)復(fù)雜，但它的準(zhǔn)確性較高，能夠更好地指導(dǎo)低分子肝素的劑量調(diào)整。確保結(jié)果準(zhǔn)確，指導(dǎo)臨床決策。離子鈣監(jiān)測(cè)：在使用枸櫞酸抗凝時(shí)，離子鈣濃度是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。一般將動(dòng)脈端離子鈣濃度維持在0.25-0.35mmol/L，靜脈端離子鈣濃度維持在1.0-1.3mmol/L。離子鈣重要性：離子鈣濃度的監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)枸櫞酸蓄積和低鈣血癥等并發(fā)癥，指導(dǎo)枸櫞酸和鈣劑的劑量調(diào)整。對(duì)于維持體內(nèi)鈣平衡和確保治療效果至關(guān)重要?？耿鷄活性監(jiān)測(cè)：0.5IU/ml。監(jiān)測(cè)指標(biāo)VS抗凝監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情、抗凝方法和凝血狀態(tài)等因素綜合確定。在CRRT開始階段，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次凝血指標(biāo)，待抗凝狀態(tài)穩(wěn)定后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。調(diào)整監(jiān)測(cè)策略對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者或使用特殊抗凝方法的患者，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率，密切觀察抗凝效果和不良反應(yīng)。醫(yī)生需根據(jù)具體情況調(diào)整監(jiān)測(cè)計(jì)劃，確保治療的安全與有效。個(gè)性化監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率06抗凝并發(fā)癥的處理一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，首要任務(wù)是立即停用抗凝劑，以迅速遏制出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)細(xì)致評(píng)估病情，明確出血的嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。出血并發(fā)癥處理立即停藥輕度出血可減劑或延監(jiān)測(cè)，中度出血?jiǎng)t運(yùn)用止血藥如維K、氨甲環(huán)酸等控制，重度出血如顱內(nèi)、消化道大出血，則需迅速用魚精蛋白中和肝素。分級(jí)應(yīng)對(duì)積極實(shí)施輸血、補(bǔ)液等支持治療，必要時(shí)迅速邀請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診，共同制定綜合治療方案，全力以赴確?；颊呱踩?，提升治療效果。全力救治血小板減少癥處理疑似HIT一旦發(fā)現(xiàn)患者存在血小板減少癥跡象，首要任務(wù)是立即停用肝素類藥物，以迅速遏制病情發(fā)展，之后換用阿加曲班、比伐盧定等替代藥物。密切監(jiān)測(cè)在停用肝素類藥物后，需密切監(jiān)測(cè)患者的血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)，以科學(xué)評(píng)估抗凝效果，同時(shí)依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，確?；颊甙踩?。個(gè)性治療針對(duì)每位患者的具體情況，制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，包括密切的臨床觀察、必要的支持治療及預(yù)案制定，以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥。代謝性堿中毒處理持續(xù)監(jiān)測(cè)在調(diào)整治療方案后，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)水平，以評(píng)估治療效果和病情變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊邇?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。調(diào)整方案一旦確診為代謝性堿中毒，應(yīng)立即減少枸櫞酸的輸入劑量，以減緩病情進(jìn)展，同時(shí)積極補(bǔ)充酸性藥物，如鹽酸精氨酸等，以中和體內(nèi)過多的堿。及時(shí)發(fā)現(xiàn)在使用枸櫞酸抗凝過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的酸堿平衡狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝性堿中毒的跡象，以便迅速采取應(yīng)對(duì)措施，確保治療安全有效。監(jiān)測(cè)鈣離子濃度一旦發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，應(yīng)立即調(diào)整鈣劑的補(bǔ)充劑量，以糾正鈣離子濃度異常，同時(shí)積極尋找并去除導(dǎo)致低鈣血癥的原因。調(diào)整鈣劑劑量迅速緩解癥狀對(duì)于嚴(yán)重低鈣血癥患者，應(yīng)及時(shí)采用靜脈注射葡萄糖酸鈣等鈣劑，以迅速提升體內(nèi)鈣離子濃度緩解癥狀，保障患者生命安全。在使用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的離子鈣濃度，以確保鈣離子水平維持在正常范圍內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的跡象。低鈣血癥處理07共識(shí)的臨床應(yīng)用建議個(gè)體化抗凝方案制定評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)考慮個(gè)體差異調(diào)整抗凝方案評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，若出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)優(yōu)先考慮局部枸櫞酸抗凝或全程無(wú)抗凝治療，以降低出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，確保治療安全。根據(jù)患者的凝血狀態(tài)、肝腎功能及小兒生理特點(diǎn)，調(diào)整抗凝劑的劑量和使用方法。確保抗凝效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。在制定抗凝方案時(shí)，還應(yīng)充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況和藥物的可及性。選擇既經(jīng)濟(jì)又有效的抗凝方案，確?；颊吣軌蜇?fù)擔(dān)得起。加強(qiáng)抗凝監(jiān)測(cè)熟練掌握監(jiān)測(cè)技術(shù)醫(yī)務(wù)人員需精通APTT、ACT等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，高頻監(jiān)測(cè)患者抗凝狀態(tài)，靈活調(diào)整劑量，確保CRRT安全有效，降低風(fēng)險(xiǎn)。密切監(jiān)測(cè)患者情況在監(jiān)測(cè)過程中，應(yīng)及時(shí)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)患者的抗凝狀態(tài)調(diào)整抗凝劑的劑量和使用方法。發(fā)現(xiàn)異常，迅速處理。及時(shí)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥強(qiáng)化患者觀察，迅速識(shí)別并處理抗凝并發(fā)癥，如出血、血小板減少等，確保治療安全與效果，保障患者生命安全。多學(xué)科協(xié)作CRRT抗凝治療需融合腎臟病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、血液學(xué)等多學(xué)科知識(shí)。強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作，能精準(zhǔn)制定方案，有效解決治療難題。加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作面對(duì)復(fù)雜病例，及時(shí)啟動(dòng)會(huì)診流程，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家共同參與討論，制定最佳治療方案，提升治療效果與安全性。建立會(huì)診機(jī)制通過定期舉辦培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)交流會(huì)等形式，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間的學(xué)習(xí)與協(xié)作，提高整體診療水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。提升團(tuán)隊(duì)協(xié)同能力定期舉辦患者教育活動(dòng)，通過講座、科普視頻等形式，向患者和家屬詳細(xì)介紹CRRT抗凝的重要性、方法及注意事項(xiàng)。普及抗凝知識(shí)制作并分發(fā)抗凝治療宣傳冊(cè)，內(nèi)容涵蓋抗凝藥物的使用、監(jiān)測(cè)指標(biāo)說明及潛在并發(fā)癥預(yù)警，增強(qiáng)患者自我管理能力。提升患者認(rèn)知建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，及時(shí)解答患者和家屬的疑問，了解其心理狀況并提供心理支持，提高患者和家屬的配合度。強(qiáng)化醫(yī)患溝通加強(qiáng)患者教育08結(jié)論共識(shí)指導(dǎo)CRRT抗凝實(shí)踐共識(shí)引領(lǐng)抗凝治療共識(shí)內(nèi)容全面中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）為CRRT抗凝提供科學(xué)指導(dǎo)，助力臨床工作者精準(zhǔn)施策，有效減少治療風(fēng)險(xiǎn)，顯著提升患者生存質(zhì)量及預(yù)后效果。覆蓋CRRT抗凝重要性、方法、策略、監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥處理，為臨床提供詳盡指導(dǎo)，促進(jìn)抗凝治療規(guī)范化，保障患者安全，提升治療效果。依據(jù)患者具體病情、凝血狀態(tài)及出血風(fēng)險(xiǎn)，精心