醫(yī)院住院病人安全管理規(guī)范前言病人安全是醫(yī)療服務的核心與底線，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標尺，亦是醫(yī)院管理水平的直接體現(xiàn)。住院病人由于病情、治療及環(huán)境等多種因素影響，其安全風險相對集中且復雜。為系統(tǒng)、有效地防范與化解各類安全隱患，保障住院病人的生命健康權益，提升整體醫(yī)療服務品質(zhì)，特制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在為各級醫(yī)療機構提供一套科學、實用的住院病人安全管理指引，以期形成全員參與、全程監(jiān)控、持續(xù)改進的病人安全文化與管理體系。一、總則（一）目的與意義本規(guī)范旨在通過建立健全住院病人安全管理體系，明確各部門及人員職責，規(guī)范操作流程，識別并控制潛在風險，最大限度減少不良事件發(fā)生，確保病人在院期間的醫(yī)療安全、護理安全及環(huán)境安全，促進病人早日康復。（二）基本原則1.患者至上原則：始終將患者安全置于首位，一切醫(yī)療護理活動均以保障患者安全為前提。2.預防為主原則：強化風險意識，注重事前預防，通過系統(tǒng)排查與評估，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。3.全程管理原則：對患者從入院到出院的整個診療過程實施無縫隙安全管理，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等各個環(huán)節(jié)。4.責任到人原則：明確各級各類人員在病人安全管理中的具體職責，確保責任落實到崗、到人。5.持續(xù)改進原則：建立不良事件上報、分析、反饋及改進機制，定期評估安全管理效果，不斷優(yōu)化管理措施。（三）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構住院病人的安全管理工作，涉及醫(yī)院所有相關科室及人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門及后勤保障部門。二、組織領導與職責分工（一）醫(yī)院層面1.醫(yī)院應成立由院長或分管副院長牽頭的病人安全管理委員會，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院病人安全管理工作。2.委員會職責包括：制定并審批病人安全管理相關制度與工作計劃；組織開展全院性安全風險評估與隱患排查；監(jiān)督各項安全措施的落實情況；定期召開安全管理工作會議，分析安全形勢，研究解決重大安全問題。（二）科室層面1.各臨床科室應成立由科主任、護士長負責的科室病人安全管理小組，具體落實本科室的病人安全管理工作。2.科主任為科室醫(yī)療安全第一責任人，護士長為護理安全第一責任人，共同負責組織學習和執(zhí)行醫(yī)院安全管理相關制度，開展科室內(nèi)部的安全培訓、風險評估、不良事件上報與分析，并持續(xù)改進科室安全質(zhì)量。（三）相關人員職責1.醫(yī)師：嚴格遵守診療規(guī)范，準確評估病情，規(guī)范開具醫(yī)囑，認真執(zhí)行各項醫(yī)療操作，主動識別并防范醫(yī)療風險，及時上報不良事件。2.護士：嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，落實“三查七對”，密切觀察患者病情變化，做好基礎護理和專科護理，加強患者安全教育，預防護理不良事件發(fā)生。3.醫(yī)技人員：嚴格遵守各項操作規(guī)程，保證檢查檢驗結果的準確性和及時性，做好相關設備的維護保養(yǎng)，確保醫(yī)療技術支持的安全性。4.后勤及其他人員：負責醫(yī)院環(huán)境、設施、設備的安全保障與維護，確保消防、水電、膳食等符合安全標準，為患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境。三、患者入院與信息核對管理（一）入院評估與風險篩查1.患者入院時，接診醫(yī)護人員應詳細詢問病史、過敏史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，對患者病情嚴重程度、自理能力、跌倒/墜床風險、壓瘡風險、自殺風險等進行初步評估與篩查，并記錄于病歷中。2.根據(jù)評估結果，對高風險患者采取相應的預防措施，并在床頭或護理記錄單上進行標識。（二）身份識別制度1.嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，在進行各項診療護理操作前（如給藥、輸血、采集標本、手術、檢查等），必須至少使用兩種身份識別方法（如姓名、病歷號），核對患者信息，確認無誤后方可執(zhí)行。2.對于意識不清、無自主能力或兒童患者，應與家屬或陪同人員共同核對確認身份。3.患者腕帶是重要的身份識別標識，應確保佩戴規(guī)范、信息清晰完整，并保持佩戴直至出院。四、醫(yī)療護理操作安全管理（一）給藥安全1.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度，確保給藥途徑、劑量、時間、藥物種類準確無誤。2.規(guī)范藥品管理，包括儲存、領取、調(diào)配、發(fā)放等環(huán)節(jié)，防止藥品過期、變質(zhì)、混淆。3.對于高警示藥品、毒麻精神藥品，應嚴格按照相關規(guī)定管理和使用，雙人核對，專柜存放，賬物相符。4.用藥前詳細詢問患者過敏史，對易發(fā)生過敏的藥物按規(guī)定進行皮試，并密切觀察用藥后反應。5.向患者及家屬做好用藥指導，告知藥物名稱、作用、用法、注意事項及可能的不良反應。（二）侵襲性操作安全1.各類穿刺、插管、手術等侵襲性操作必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，做好操作前準備、操作中規(guī)范及操作后觀察。2.操作前應向患者充分告知，征得患者或家屬同意，并簽署知情同意書（如適用）。3.嚴格掌握操作指征，選擇合適的操作方法和器械，操作過程中密切觀察患者反應，出現(xiàn)異常立即處理。（三）輸血安全1.嚴格執(zhí)行輸血前核對制度，雙人核對血型、交叉配血結果、血袋信息及患者信息。2.規(guī)范輸血操作流程，控制輸血速度，密切觀察輸血反應，做好輸血記錄。3.對輸血不良反應進行及時識別、處理和上報。（四）醫(yī)療設備使用安全1.醫(yī)療設備使用前必須進行檢查，確保性能完好、參數(shù)正常。2.操作人員需經(jīng)過培訓合格后方可上崗，嚴格按照操作規(guī)程使用。3.定期對醫(yī)療設備進行維護保養(yǎng)和計量檢測，確保設備處于良好運行狀態(tài)。五、患者在院期間安全管理（一）跌倒與墜床預防1.對所有住院患者進行跌倒/墜床風險評估，對中、高風險患者采取針對性預防措施，如床檔保護、使用約束帶（需嚴格掌握指征并征得同意）、地面防滑、協(xié)助行走、呼叫器置于易取處等。2.加強對患者及家屬的安全教育，告知跌倒/墜床風險及預防方法。3.保持病房環(huán)境整潔、光線充足，通道暢通，無障礙物。（二）壓瘡預防與護理1.對臥床、活動受限、營養(yǎng)不良等高?；颊哌M行壓瘡風險評估，根據(jù)評估結果采取相應預防措施，如定時翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥、加強營養(yǎng)支持等。2.對已發(fā)生壓瘡的患者，及時進行評估和處理，落實壓瘡護理常規(guī)，促進創(chuàng)面愈合。（三）意外傷害防范1.加強對患者的安全巡視，特別是對意識障礙、精神異常、老年、兒童等特殊患者，防止發(fā)生自傷、自殺、走失、燙傷、誤吸、誤服等意外。2.病房內(nèi)不放置危險物品，熱水瓶、利器等應妥善保管。3.對有自殺傾向的患者，應立即采取防范措施，通知家屬24小時陪護，并及時請心理科或精神科會診。（四）院內(nèi)感染控制1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。2.落實標準預防措施，根據(jù)操作風險選用合適的個人防護用品。3.加強對重點部門（如手術室、ICU、新生兒科等）和重點環(huán)節(jié)（如呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、導尿管相關尿路感染等）的感染控制。4.規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、處理和轉運。（五）飲食與營養(yǎng)安全1.根據(jù)患者病情需要，提供適宜的飲食種類，并確保飲食衛(wèi)生。2.對特殊飲食患者（如糖尿病飲食、低鹽低脂飲食、流質(zhì)飲食等），應做好飲食指導和核對。3.協(xié)助吞咽困難患者進食，必要時給予鼻飼，防止誤吸。（六）心理安全1.關注患者的心理狀態(tài)，加強與患者的溝通交流，了解其心理需求，提供必要的心理支持和疏導。2.營造溫馨、和諧的病房氛圍，減少患者的陌生感和恐懼感。3.對出現(xiàn)明顯心理問題的患者，及時請心理科醫(yī)師會診。六、環(huán)境與設施安全管理（一）病房環(huán)境安全1.保持病房安靜、整潔、通風良好，溫濕度適宜。2.定期檢查病房設施，如床欄、呼叫系統(tǒng)、照明、插座等，確保其功能完好、安全可靠。3.消防設施、疏散通道標識清晰，保持暢通，定期進行消防演練。（二）消防安全管理1.嚴格執(zhí)行消防安全管理規(guī)定，加強用火、用電、用氣安全管理。2.醫(yī)護人員應掌握基本的消防知識和滅火器材使用方法。3.定期組織消防安全檢查，及時消除火災隱患。（三）醫(yī)療廢棄物管理1.嚴格按照國家規(guī)定對醫(yī)療廢棄物進行分類、收集、包裝、標識、登記和轉運。2.醫(yī)療廢棄物暫存點應符合規(guī)定，并有專人管理，防止流失、泄漏和污染。七、安全事件報告與不良事件處理（一）不良事件報告制度1.建立非懲罰性的不良事件自愿報告制度，鼓勵醫(yī)務人員主動上報在醫(yī)療活動中發(fā)生的或可能發(fā)生的各類不良事件。2.明確不良事件報告的范圍、途徑、時限和流程，確保報告渠道暢通、便捷。（二）事件調(diào)查與分析1.對發(fā)生的不良事件，應及時組織調(diào)查，查明事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果。2.采用根本原因分析（RCA）等科學方法，深入分析事件背后的系統(tǒng)原因，而非僅僅追究個人責任。（三）整改與反饋1.根據(jù)事件分析結果，制定并落實有效的整改措施，完善相關制度和流程，堵塞管理漏洞。2.建立事件處理結果反饋機制，將調(diào)查結果、整改措施及經(jīng)驗教訓向相關科室和人員進行通報，必要時在全院范圍內(nèi)共享，以警示他人，共同提高安全意識。八、培訓與監(jiān)督改進（一）安全教育與培訓1.定期組織全院醫(yī)務人員進行病人安全知識和技能培訓，內(nèi)容包括相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作流程、風險防范、應急處置等。2.新入職人員、進修實習人員必須接受崗前安全培訓，考核合格后方可上崗。3.鼓勵開展情景模擬演練，提高醫(yī)務人員應對突發(fā)安全事件的處置能力。（二）監(jiān)督檢查與考核1.醫(yī)院病人安全管理委員會及相關職能部門應定期或不定期對各科室病人安全管理工作落實情況進行監(jiān)督檢查。2.將病人安全管理納入科室和個人績效考核體系，對在病人安全工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰獎勵，對違反規(guī)定、導致安全事件發(fā)生的予以相應處理。（三）持續(xù)質(zhì)量改進1.定期收集、分析病人安全相關數(shù)據(jù)和信息，運用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)），對病人安全管理過程進行持續(xù)監(jiān)測和改進。2.積極借鑒國內(nèi)外先進