晉中市中醫(yī)院病案內(nèi)涵質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：以下題目聚焦晉中市中醫(yī)院病案書寫常見問題，結(jié)合山西省及晉中市衛(wèi)健委病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行命題。1.根據(jù)《醫(yī)院病案管理辦法》，以下哪項不屬于病案基本要素？A.病例摘要B.住院病歷首頁C.醫(yī)療費用清單D.專科檢查報告2.晉中市衛(wèi)健委要求體溫記錄的間隔時間，以下哪項符合規(guī)范？A.每日記錄2次B.生命體征變化時記錄C.每小時記錄1次D.僅術(shù)前術(shù)后記錄3.患者因“腹痛伴發(fā)熱3天”入院，首次病程記錄中應(yīng)重點描述的內(nèi)容是？A.患者既往用藥史B.體格檢查異常發(fā)現(xiàn)C.醫(yī)生個人推測病情D.家屬對治療的期望4.晉中市中醫(yī)院要求首次病程記錄完成時限，以下正確的是？A.24小時內(nèi)B.48小時內(nèi)C.醫(yī)生到科后立即書寫D.患者病情穩(wěn)定后書寫5.以下哪項不屬于醫(yī)囑單的審核要點？A.診斷與醫(yī)囑一致性B.藥物劑量是否合理C.醫(yī)囑執(zhí)行者簽名D.患者過敏史標(biāo)注6.患者入院后需行胸部CT檢查，醫(yī)囑開具時間為2023-10-2608:00，以下哪項符合時限要求？A.08:00開具醫(yī)囑，當(dāng)日09:00執(zhí)行B.08:00開具醫(yī)囑，次日08:00執(zhí)行C.08:00開具醫(yī)囑，當(dāng)日15:00執(zhí)行D.08:00開具醫(yī)囑，3日后執(zhí)行7.晉中市中醫(yī)院要求手術(shù)記錄中，以下哪項必須由主刀醫(yī)生簽名？A.手術(shù)時間B.術(shù)中出血量C.病理標(biāo)本描述D.麻醉方式8.患者出院小結(jié)中，以下哪項不屬于“治療經(jīng)過”應(yīng)記載的內(nèi)容？A.住院期間主要診療措施B.藥物調(diào)整記錄C.患者家屬滿意度D.出院醫(yī)囑內(nèi)容9.根據(jù)山西省病歷書寫規(guī)范，以下哪項屬于“病情動態(tài)記錄”？A.長期用藥方案B.術(shù)后疼痛評分變化C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.醫(yī)保報銷比例10.晉中市衛(wèi)健委對病案歸檔的要求，以下錯誤的是？A.住院病案需在患者出院后30日內(nèi)歸檔B.急診病案需在處置結(jié)束后10日內(nèi)歸檔C.超聲、CT報告需隨病歷一同歸檔D.病案保管期限為永久二、多選題（每題3分，共10題）說明：以下題目涉及病案書寫中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需結(jié)合晉中市中醫(yī)院實際操作規(guī)范作答。1.以下哪些屬于“病歷書寫基本規(guī)范”要求的內(nèi)容？A.病例摘要B.護(hù)理記錄單C.醫(yī)師查房記錄D.患者費用清單2.晉中市中醫(yī)院對體溫單書寫的規(guī)范要求包括？A.每日至少記錄4次體溫B.發(fā)熱時需標(biāo)注具體數(shù)值C.降溫后需記錄最低體溫D.體溫曲線需連續(xù)繪制3.首次病程記錄中，以下哪些內(nèi)容必須包含？A.診斷依據(jù)B.體格檢查重點C.初步診療計劃D.患者職業(yè)信息4.醫(yī)囑單書寫中，以下哪些屬于“不合規(guī)”情況？A.醫(yī)囑無醫(yī)師簽名B.藥物劑量與處方不一致C.醫(yī)囑執(zhí)行時間與開具時間間隔超過24小時D.長期醫(yī)囑未標(biāo)注起始日期5.手術(shù)記錄中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)記載？A.手術(shù)入路方式B.術(shù)中重要發(fā)現(xiàn)C.術(shù)中用血量D.患者術(shù)后反應(yīng)6.出院小結(jié)中，以下哪些屬于“療效評價”范疇？A.治療目標(biāo)達(dá)成情況B.實驗室檢查結(jié)果變化C.患者主訴癥狀改善D.醫(yī)保報銷金額7.根據(jù)山西省病歷管理要求，以下哪些屬于“病案質(zhì)量評價重點”？A.診斷與治療符合性B.病程記錄完整性C.醫(yī)囑規(guī)范性D.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄一致性8.晉中市中醫(yī)院對護(hù)理記錄單的要求包括？A.每日至少記錄2次生命體征B.護(hù)理操作需標(biāo)注時間C.患者過敏史需每日更新D.護(hù)士簽名需清晰可辨9.以下哪些情況可能導(dǎo)致“病歷缺項”？A.體格檢查記錄不完整B.醫(yī)囑執(zhí)行無記錄C.手術(shù)記錄缺少主刀醫(yī)生簽名D.體溫單未標(biāo)注降溫后體溫10.根據(jù)《醫(yī)院病案管理辦法》，以下哪些屬于“病案管理職責(zé)”？A.病案首頁填寫B(tài).病案歸檔與保管C.病案質(zhì)量監(jiān)控D.患者隱私保護(hù)三、判斷題（每題1分，共10題）說明：以下題目考查對晉中市中醫(yī)院病案書寫規(guī)范的細(xì)節(jié)掌握程度。1.患者入院24小時內(nèi)必須完成首次病程記錄。（對/錯）2.醫(yī)囑單上的藥物劑量必須與處方一致，不得手寫修改。（對/錯）3.手術(shù)記錄中，麻醉方式可由麻醉科醫(yī)生單獨記錄，無需主刀醫(yī)生確認(rèn)。（對/錯）4.出院小結(jié)中，患者出院診斷與入院診斷不一致時需詳細(xì)說明原因。（對/錯）5.體溫單上，患者發(fā)熱時需標(biāo)注“↑”符號，退熱后標(biāo)注“↓”。（對/錯）6.護(hù)理記錄單中，患者主訴需每日更新，與醫(yī)療記錄保持同步。（對/錯）7.根據(jù)山西省規(guī)定，病案歸檔后可由任何人隨意查閱。（對/錯）8.醫(yī)囑執(zhí)行時間與開具時間間隔超過2小時，需注明原因并經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（對/錯）9.手術(shù)記錄中，術(shù)中輸血量必須精確記錄，不得模糊填寫。（對/錯）10.患者病情發(fā)生變化時，病程記錄中可只記錄主訴癥狀，無需詳細(xì)描述。（對/錯）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：以下題目結(jié)合晉中市中醫(yī)院病案管理實際，考查考生對病案質(zhì)量控制的認(rèn)知。1.簡述晉中市中醫(yī)院對“體溫單書寫”的具體要求。2.出院小結(jié)中，如何體現(xiàn)“診療符合性”？請結(jié)合實際舉例說明。3.若發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)囑單存在錯誤，應(yīng)如何處理？流程是什么？4.根據(jù)山西省病歷管理要求，病案歸檔后若需補(bǔ)充材料，應(yīng)遵循哪些程序？五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：以下題目基于晉中市中醫(yī)院真實病案場景命題，考查考生對病案質(zhì)量問題的分析能力。1.患者張某某，因“咳嗽伴發(fā)熱3天”入院，以下病案片段存在哪些問題？病程記錄（節(jié)選）：“患者咳嗽，發(fā)熱，醫(yī)生建議用藥。患者感覺好些了?！眴栴}：請指出該病程記錄的缺陷，并提出整改建議。2.患者李某某，行“闌尾切除術(shù)”，手術(shù)記錄片段如下：手術(shù)記錄（節(jié)選）：“手術(shù)順利，闌尾切除。麻醉方式：全身麻醉?！眴栴}：該手術(shù)記錄存在哪些缺失？如何完善？答案與解析一、單選題答案1.C2.B3.B4.A5.D6.A7.D8.C9.B10.B解析：6.晉中市中醫(yī)院要求醫(yī)囑開具后需在當(dāng)日完成檢查，選項A符合規(guī)范。10.急診病案歸檔時限為10日內(nèi)，非30日。二、多選題答案1.A,B,C2.A,B,C3.A,B,C4.A,B,C5.A,B,C6.A,B,C7.A,B,C,D8.A,B,D9.A,B,C10.A,B,C,D解析：3.首次病程記錄需包含診斷依據(jù)、體格檢查重點及初步診療計劃，職業(yè)信息非必需。9.病歷缺項包括體格檢查不完整、醫(yī)囑執(zhí)行無記錄、手術(shù)記錄缺失簽名等。三、判斷題答案1.對2.對3.錯（主刀醫(yī)生需確認(rèn)麻醉方式）4.對5.對6.對7.錯（需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)）8.對9.對10.錯（需詳細(xì)描述病情變化）解析：3.麻醉方式需主刀醫(yī)生確認(rèn)，否則不合規(guī)。10.病情變化需詳細(xì)記錄，主訴不能替代。四、簡答題答案1.體溫單書寫要求：-每日至少記錄4次體溫（早、中、晚及睡眠時）；-發(fā)熱時標(biāo)注具體數(shù)值及“↑”；-降溫后記錄最低體溫及“↓”；-體溫曲線需連續(xù)繪制，不得中斷。2.診療符合性體現(xiàn)：-例如：患者“肺炎”，病程記錄需描述“遵醫(yī)囑使用抗生素，肺部炎癥吸收明顯”；-實驗室檢查顯示白細(xì)胞下降，說明治療有效。3.醫(yī)囑單錯誤處理流程：-立即停止執(zhí)行錯誤醫(yī)囑；-由開具醫(yī)生在醫(yī)囑單上注明“取消”并簽名；-重新開具正確醫(yī)囑并執(zhí)行。4.病案補(bǔ)充程序：-填寫《病案補(bǔ)充申請單》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字；-補(bǔ)充材料需加蓋科室章；-歸檔時附補(bǔ)充說明。五、案例分析題答案1.病程記錄問題及整改：-缺陷：記錄過于簡單，缺乏客觀描述（如檢查結(jié)果）；未體現(xiàn)診療過程；無