2025年護(hù)理文書寫規(guī)范試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，下列關(guān)于護(hù)理文書法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)療質(zhì)量評價依據(jù)，無法律效應(yīng)B.是醫(yī)療糾紛中患者權(quán)利主張的重要證據(jù)C.電子護(hù)理文書需紙質(zhì)打印后才具備法律效力D.護(hù)理記錄中護(hù)士簽名可由實習(xí)護(hù)士代簽2.體溫單中，患者入院時間應(yīng)記錄為（）A.年/月/日時（24小時制），用藍(lán)黑墨水筆填寫B(tài).月/日時（12小時制），用紅色墨水筆填寫C.年/月/日時（24小時制），用紅色墨水筆填寫D.月/日時（12小時制），用藍(lán)黑墨水筆填寫3.某患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后首次排便時間為術(shù)后24小時，體溫單中“大便次數(shù)”欄應(yīng)填寫（）A.1/E（E代表灌腸）B.1（無灌腸）C.0/ED./1（灌腸后排便）4.關(guān)于醫(yī)囑處理流程，正確的是（）A.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士可直接執(zhí)行B.臨時醫(yī)囑需在2小時內(nèi)執(zhí)行并記錄C.長期醫(yī)囑有效時間超過24小時，需每日核對D.重整醫(yī)囑時，原醫(yī)囑單需保留，僅在新醫(yī)囑單標(biāo)注“重整醫(yī)囑”5.護(hù)理記錄單（PIO模式）中“O”指（）A.護(hù)理目標(biāo)（Objective）B.護(hù)理結(jié)果（Outcome）C.護(hù)理措施（Intervention）D.健康問題（Problem）6.電子護(hù)理文書中，護(hù)士電子簽名的要求是（）A.可使用科室公共賬號登錄簽名B.需與紙質(zhì)簽名具有同等法律效力，采用個人唯一認(rèn)證C.實習(xí)護(hù)士可使用帶教老師賬號簽名D.夜間緊急情況下可由值班醫(yī)生代簽7.危重患者護(hù)理記錄中，“意識狀態(tài)”的記錄應(yīng)（）A.描述為“意識清楚”“嗜睡”“昏迷”等規(guī)范術(shù)語B.記錄患者主訴“感覺頭暈”C.僅記錄格拉斯哥評分（GCS）數(shù)值D.省略記錄，由醫(yī)生在病程記錄中描述8.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械、敷料清點”需（）A.由巡回護(hù)士單獨核對并簽名B.術(shù)畢由器械護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對并簽名C.僅在手術(shù)開始前核對1次D.若未發(fā)現(xiàn)異常，可省略記錄9.出入量記錄單中，“入量”不包括（）A.靜脈輸注的生理鹽水B.患者自行飲用的溫水C.鼻飼的營養(yǎng)液D.傷口滲出液10.護(hù)理記錄中，“患者訴胸痛30分鐘，伴冷汗”的描述屬于（）A.客觀資料（O）B.主觀資料（S）C.評估（A）D.計劃（P）11.體溫單中，患者體溫39.5℃，脈搏110次/分，繪制符號正確的是（）A.體溫用藍(lán)“●”，脈搏用紅“○”，兩者重疊時體溫符號覆蓋脈搏B.體溫用紅“×”，脈搏用藍(lán)“●”，兩者重疊時脈搏符號覆蓋體溫C.體溫用藍(lán)“×”，脈搏用紅“●”，兩者重疊時體溫符號旁標(biāo)注“P”D.體溫用紅“●”，脈搏用紅“○”，兩者重疊時用紅“●”居中12.關(guān)于護(hù)理文書修改規(guī)范，正確的是（）A.電子文書可直接刪除錯誤內(nèi)容，保留修改痕跡B.紙質(zhì)文書錯誤處用修正液覆蓋后重寫C.電子文書修改需注明修改人、修改時間及原因D.紙質(zhì)文書錯誤處劃單橫線，原內(nèi)容可辨識，修改人簽名13.某患者醫(yī)囑“低分子肝素鈉5000IU皮下注射q12h”，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)在（）記錄執(zhí)行時間。A.長期醫(yī)囑執(zhí)行單中注明執(zhí)行時間及簽名B.臨時醫(yī)囑執(zhí)行單中注明執(zhí)行時間及簽名C.護(hù)理記錄單中僅記錄“已注射”D.無需記錄，由醫(yī)生核對14.新生兒體溫單中，“體重”欄應(yīng)（）A.每日測量1次，用藍(lán)黑墨水筆填寫B(tài).入院時測量1次，后續(xù)無需記錄C.每2小時測量1次，用紅色墨水筆填寫D.僅記錄出生體重，住院期間不重復(fù)測量15.護(hù)理記錄中，“患者今日精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)”的描述存在的主要問題是（）A.未使用客觀指標(biāo)（如“自主活動增加至3次/小時”）B.未記錄具體時間C.未注明評估護(hù)士姓名D.未關(guān)聯(lián)護(hù)理措施二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書的核心作用包括（）A.反映患者病情動態(tài)變化B.為醫(yī)療決策提供依據(jù)C.作為醫(yī)療糾紛法律證據(jù)D.評價護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士專業(yè)能力2.體溫單中需用紅色墨水筆填寫的內(nèi)容有（）A.入院時間B.手術(shù)時間C.體溫（口溫）D.脈搏3.護(hù)理記錄（SOAP模式）的組成部分包括（）A.主觀資料（Subjective）B.客觀資料（Objective）C.評估（Assessment）D.計劃（Plan）4.關(guān)于醫(yī)囑核對，正確的做法是（）A.每日由辦公護(hù)士與責(zé)任護(hù)士雙人核對醫(yī)囑B.搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，需復(fù)述確認(rèn)后執(zhí)行，搶救結(jié)束6小時內(nèi)補(bǔ)記C.轉(zhuǎn)科患者需核對所有在執(zhí)行醫(yī)囑并交接D.患者出院時，需核對并停止所有長期醫(yī)囑5.手術(shù)護(hù)理記錄中需重點記錄的內(nèi)容有（）A.患者體位及皮膚受壓情況B.術(shù)中輸血、輸液種類及量C.器械、敷料清點結(jié)果D.手術(shù)醫(yī)生姓名6.危重患者護(hù)理記錄的“動態(tài)性”要求包括（）A.每15-30分鐘記錄生命體征B.病情變化時立即記錄C.護(hù)理措施執(zhí)行后記錄效果D.僅記錄異常指標(biāo)，正常指標(biāo)可省略7.電子護(hù)理文書的基本要求包括（）A.系統(tǒng)需具備防篡改功能，保留修改痕跡B.需設(shè)置用戶權(quán)限，禁止越權(quán)操作C.數(shù)據(jù)存儲符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全規(guī)范，備份周期≤7天D.允許實習(xí)護(hù)士獨立錄入數(shù)據(jù)8.出入量記錄的注意事項有（）A.入量需精確到10ml，出量精確到50mlB.引流液需記錄顏色、性質(zhì)及量C.患者飲水杯需標(biāo)注容量，避免估算D.24小時總出入量需在次日7:00總結(jié)并記錄9.護(hù)理記錄中“客觀資料”的描述應(yīng)（）A.使用可測量的術(shù)語（如“血壓130/80mmHg”）B.記錄患者原話（如“我覺得胸口像壓了塊石頭”）C.避免主觀判斷（如“患者情緒低落”）D.結(jié)合輔助檢查結(jié)果（如“血氧飽和度92%”）10.護(hù)理文書保存期限正確的是（）A.門（急）診護(hù)理記錄保存≥15年B.住院護(hù)理記錄保存≥30年C.電子護(hù)理文書需永久保存D.死亡患者護(hù)理記錄隨病歷一并保存三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書中，“血壓”可簡寫為“BP”，“心率”可簡寫為“HR”。（）2.患者拒絕護(hù)理操作時，只需在護(hù)理記錄中注明“拒絕”，無需記錄溝通內(nèi)容。（）3.體溫單中，物理降溫后30分鐘需重測體溫，用紅圈“○”表示，連線至降溫前體溫。（）4.長期醫(yī)囑“吸氧2L/min”執(zhí)行后，護(hù)士需在醫(yī)囑執(zhí)行單中注明執(zhí)行時間，無需重復(fù)記錄于護(hù)理記錄。（）5.電子護(hù)理文書中，同一患者的多頁記錄可由不同護(hù)士分時段錄入，無需標(biāo)注錄入人。（）6.手術(shù)護(hù)理記錄中，若器械清點數(shù)目不符，需立即記錄“數(shù)目不符，已報告醫(yī)生”，無需繼續(xù)手術(shù)。（）7.出入量記錄單中，“尿量”應(yīng)每小時總結(jié)1次，24小時總尿量需單獨標(biāo)注。（）8.護(hù)理記錄中，“患者訴疼痛”需記錄疼痛評分（如NRS6分）及疼痛部位、性質(zhì)。（）9.體溫單中，患者外出檢查未測體溫，應(yīng)在相應(yīng)時間欄標(biāo)注“外出”，不繪制符號。（）10.醫(yī)囑“地塞米松5mg靜脈注射st”為臨時醫(yī)囑，需在30分鐘內(nèi)執(zhí)行并記錄。（）四、填空題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則，其中“及時”指記錄時間與實際護(hù)理行為時間差不超過____分鐘。2.體溫單中，呼吸次數(shù)用____（顏色）墨水筆繪制，符號為____（形狀）。3.醫(yī)囑處理流程中，“三查”指操作前查、操作中查、____；“七對”指對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、____。4.護(hù)理記錄（APIE模式）中，“A”代表____，“E”代表____。5.手術(shù)護(hù)理記錄需在手術(shù)結(jié)束后____小時內(nèi)完成，特殊情況需在____小時內(nèi)補(bǔ)記并注明原因。6.危重患者護(hù)理記錄中，“瞳孔”應(yīng)記錄大?。ㄒ詍m為單位）、____及對光反射情況。7.電子護(hù)理文書的簽名應(yīng)使用____認(rèn)證，確保不可抵賴性，簽名數(shù)據(jù)保存期限與紙質(zhì)文書____。8.出入量記錄單中，“入量”包括飲水量、____、靜脈輸注液體量及____（如胸腔積液回輸）。9.體溫單中，患者行物理降溫后復(fù)測體溫，需在降溫前體溫符號上方用____（顏色）筆標(biāo)注“降”字，復(fù)測體溫用____（符號）表示。10.護(hù)理記錄中，“患者拒絕用藥”需記錄拒絕原因（如“擔(dān)心副作用”）、____及____（如“已告知風(fēng)險，患者仍拒絕”）。五、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述電子護(hù)理文書與紙質(zhì)護(hù)理文書的主要區(qū)別及共同要求。2.列舉體溫單中“大便次數(shù)”欄的5種常見填寫方式及對應(yīng)場景。3.說明護(hù)理記錄中“客觀資料”與“主觀資料”的區(qū)分要點，并各舉2例。4.簡述手術(shù)護(hù)理記錄中“器械、敷料清點”的操作規(guī)范及記錄要求。5.危重患者護(hù)理記錄需重點反映哪些內(nèi)容？請結(jié)合“病情-措施-效果”邏輯說明。六、案例分析題（共25分）案例1（15分）：患者張某，男，68歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時間為2025年3月10日14:30。15:00醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“阿司匹林300mg口服st；低分子肝素鈉5000IU皮下注射q12h；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度。”責(zé)任護(hù)士小王執(zhí)行后記錄如下：-體溫單：入院時間“3.1014:30”（藍(lán)筆），血壓150/90mmHg（15:00）。-長期醫(yī)囑執(zhí)行單：“低分子肝素鈉5000IU皮下注射”執(zhí)行時間“3.1015:00”，簽名“王×”。-護(hù)理記錄：“15:00患者訴心前區(qū)疼痛，給予阿司匹林300mg口服，已執(zhí)行?！眴栴}：請指出上述記錄中的不規(guī)范之處，并說明正確做法。案例2（10分）：某外科術(shù)后患者，護(hù)理記錄如下：“8:00患者術(shù)后第1天，精神可，傷口無滲血，引流管通暢，引流量約100ml。9:30患者主訴傷口疼痛，給予布洛芬50mg口服。11:00患者疼痛緩解。”問題：該記錄存在哪些缺陷？應(yīng)如何完善？參考答案一、單項選擇題1.B2.A3.B4.C5.B6.B7.A8.B9.D10.B11.D12.C13.A14.A15.A二、多項選擇題1.ABCD2.AB3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.BCD9.ACD10.AB三、判斷題1.√2.×（需記錄溝通內(nèi)容及患者簽名）3.√4.×（需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)效果）5.×（需標(biāo)注錄入人）6.×（需暫停手術(shù)查找）7.×（每2-4小時總結(jié)）8.√9.√10.√四、填空題1.302.藍(lán)黑；“●”（相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連）3.操作后查；時間4.評估（Assessment）；評價（Evaluation）5.2；246.形狀（圓形/橢圓形）7.電子身份；一致8.鼻飼量；其他入量9.紅；紅圈“○”（圈內(nèi)填體溫值）10.護(hù)士宣教內(nèi)容；患者簽名五、簡答題1.區(qū)別：電子文書依賴信息系統(tǒng)，需具備防篡改、留痕功能；紙質(zhì)文書為手寫或打印，修改需劃改簽名。共同要求：客觀真實、及時完整、術(shù)語規(guī)范、簽名有效。2.①“1”：1次自然排便；②“0”：未排便；③“1/E”：灌腸后1次排便；④“3/2E”：2次灌腸后3次排便；⑤“”：人工肛門排便（需標(biāo)注）。3.主觀資料（S）：患者主訴（如“我頭痛”“胸口發(fā)悶”）；客觀資料（O）：可測量指標(biāo)（如“血壓160/100mmHg”“傷口滲液約50ml”）。區(qū)分要點：是否為患者主觀感受vs可觀察/測量的事實。4.操作規(guī)范：術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢雙人核對；記錄要求：記錄器械（如手術(shù)刀、鑷子）、敷料（紗布、紗墊）名稱及數(shù)量，若數(shù)目不符需注明“數(shù)目不符，已處理”并簽名。5.需反映：①病情變化（如“10:00意識由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，GCS評分由12分降至8分”）；②護(hù)理措施（如“10:05抬高床頭30°，開放氣道，通知醫(yī)生”）；③效果評價（如“10:15血氧飽和度由88%升至95%，醫(yī)生決定氣管插管”）。六、案例分析題案例1不規(guī)范之處及正確做法：（1）體溫單入院時間填寫：應(yīng)使用“年/月/日時（24小時制）”，即“2025.3.1014:30”（藍(lán)筆）。（2）長期醫(yī)囑執(zhí)行單：“低分子肝素鈉”為長期醫(yī)囑，需注明執(zhí)行時間、簽名，并在護(hù)理記錄中記錄注射部位（如“腹壁皮下”）及有無不良反應(yīng)。（3）護(hù)理記錄不完整：①未記錄阿司匹林口服后患者反應(yīng)（如“15:30患者訴心前區(qū)疼痛較前緩解”）；②未記錄心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)（如“15:00心率98次/分，血氧飽和度95%”）；③未記錄低分子肝素鈉注射的具體時間及部位。案例2缺陷及完善：（1）“精神可”“疼痛緩解”描述主觀，應(yīng)改為客觀指標(biāo)（如“自主睜眼，回答切題”“NRS疼痛評分由6分降至3分”）。（2）未記錄引