腸交界性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，已婚，育有1子1女，退休教師，于2025年3月10日因“反復腹痛伴排便習慣改變3個月，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性腫瘤病史，父親患有慢性胃炎，母親身體健康?；颊咂綍r生活規(guī)律，不吸煙、不飲酒，飲食以清淡為主，近3個月因腹痛食欲下降，體重較前減輕約5kg。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，可忍受，無放射痛。同時出現(xiàn)排便習慣改變，由原來的每日1次成形便變?yōu)槊咳?-3次稀便，偶伴黏液，無便血、黑便。當時未予重視，自行服用“腸炎寧”等藥物后癥狀無明顯緩解。1周前上述腹痛癥狀加重，疼痛頻率增加，程度加劇，VAS評分可達6-7分，影響夜間睡眠，排便次數(shù)增至每日4-5次，伴里急后重感。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛查因”收入消化內(nèi)科。入院后完善相關(guān)檢查，腸鏡檢查提示：距肛門15cm乙狀結(jié)腸可見一約3.0cm×2.5cm隆起性病變，表面黏膜充血、水腫，質(zhì)脆，觸之易出血，取活檢4塊。病理檢查示：（乙狀結(jié)腸）交界性腫瘤，局部上皮呈輕-中度不典型增生。遂于2025年3月15日轉(zhuǎn)入胃腸外科擬行手術(shù)治療。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色略顯蒼白。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5-6次/分。肛門指檢：未觸及明顯腫塊，指套退出無染血。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）4.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）28U/ml（參考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT平掃+增強：乙狀結(jié)腸壁增厚，可見一軟組織密度腫塊，大小約2.8cm×2.3cm，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化明顯，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝肺未見轉(zhuǎn)移灶。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查（2025年3月12日）：腸道準備良好，進鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。距肛門15cm乙狀結(jié)腸可見一隆起性病變，表面黏膜充血、水腫，質(zhì)脆，觸之易出血，邊界尚清，取活檢4塊。余結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，未見明顯異常。4.病理檢查：（乙狀結(jié)腸）活檢組織：鏡下見黏膜組織慢性炎癥，局部腺上皮呈輕-中度不典型增生，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合交界性腫瘤改變。免疫組化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（約15%+），p53（野生型）。（五）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對疾病有一定的認知，但得知診斷為“交界性腫瘤”后，因?qū)膊⌒再|(zhì)、治療方案及預后不了解，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間失眠、食欲下降、頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及子女對其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療，但擔心手術(shù)風險及術(shù)后恢復情況。患者平時社交活動較少，主要社交對象為家人及老同事，生病后同事及朋友曾來探望，給予一定的心理支持。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，幫助患者順利完成手術(shù)治療，減輕術(shù)后疼痛，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者身體康復；緩解患者的焦慮情緒，提高患者及家屬對疾病的認知水平和自我護理能力，使患者以良好的心態(tài)回歸家庭和社會。（二）具體護理目標1.患者入院至術(shù)前，焦慮情緒得到緩解，VAS焦慮評分由入院時的7分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到6-8小時。2.術(shù)前患者及家屬能夠掌握腸交界性腫瘤的相關(guān)知識、手術(shù)治療的必要性及術(shù)前準備的具體內(nèi)容，能夠積極配合完成術(shù)前各項準備工作。3.術(shù)后患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分維持在3分以下，能夠主動配合疼痛管理。4.術(shù)后患者未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、腸粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥。5.術(shù)后患者營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平在出院前恢復至35g/L以上，體重較術(shù)后最低值增加2kg以上。6.患者出院時能夠掌握術(shù)后飲食、活動、傷口護理及復查的相關(guān)知識，能夠獨立完成自我護理。（三）護理問題與護理計劃1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預后不了解有關(guān)。護理計劃：①加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰；②向患者及家屬詳細講解腸交界性腫瘤的相關(guān)知識、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式及預后情況，發(fā)放健康宣教資料；③介紹成功的治療案例，增強患者的治療信心；④指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。2.疼痛：與腫瘤刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理計劃：①術(shù)前密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察用藥效果；②術(shù)后評估患者疼痛情況，采用VAS評分法，每4小時評估一次，必要時隨時評估；③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、口服止痛藥等，并觀察用藥后的不良反應；④指導患者采用非藥物止痛方法，如分散注意力、舒適體位等，減輕疼痛。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。護理計劃：①評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標；②術(shù)前給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；③術(shù)后根據(jù)患者的胃腸功能恢復情況，逐步過渡飲食，從流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食到軟食，最后到普通飲食；④鼓勵患者少食多餐，保證營養(yǎng)攝入，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。4.知識缺乏：與對疾病及治療相關(guān)知識不了解有關(guān)。護理計劃：①制定詳細的健康宣教計劃，分階段向患者及家屬進行宣教；②術(shù)前宣教內(nèi)容包括疾病知識、手術(shù)知識、術(shù)前準備（如腸道準備、皮膚準備、禁食禁水時間等）；③術(shù)后宣教內(nèi)容包括飲食指導、活動指導、傷口護理、引流管護理、并發(fā)癥的預防等；④采用口頭講解、示范操作、發(fā)放資料等多種方式進行宣教，確?；颊呒凹覍倮斫庹莆铡?.潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、腸粘連、深靜脈血栓等。護理計劃：①切口感染：密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免切口污染。②吻合口瘺：術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征等癥狀；監(jiān)測血常規(guī)、體溫等指標；保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。③腸粘連：術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復；指導患者進行腹部按摩，促進腸道蠕動；觀察患者有無腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。④深靜脈血栓：評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險因素，如年齡、肥胖、手術(shù)時間等；術(shù)后指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮運動等；鼓勵患者早期下床活動；必要時遵醫(yī)囑給予抗凝藥物預防。三、護理過程與干預措施（一）入院至術(shù)前護理1.心理護理：患者入院后因?qū)膊〔涣私舛械浇箲]，責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心的擔憂。向患者及家屬詳細講解腸交界性腫瘤是一種介于良性和惡性之間的腫瘤，手術(shù)治療效果較好，預后良好，通過成功案例的分享，讓患者看到治愈的希望。指導患者在睡前聽輕音樂、進行深呼吸練習，幫助其放松身心。經(jīng)過護理干預，患者入院第3天焦慮情緒明顯緩解，VAS焦慮評分降至3分，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到7小時左右。2.病情觀察與癥狀護理：密切觀察患者腹痛情況，每日評估腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間?；颊呷朐簳r腹痛VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射后，30分鐘腹痛癥狀緩解，VAS評分降至2分。告知患者避免進食辛辣、刺激性食物，防止腹痛加重。監(jiān)測患者的生命體征、血常規(guī)、血生化等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。3.術(shù)前準備：①腸道準備：術(shù)前3天給予患者流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清潔，指導患者分次服用，觀察排便情況，確保腸道準備充分，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。②皮膚準備：術(shù)前1天為患者備皮，范圍包括腹部及會陰部皮膚，確保皮膚清潔無破損。③術(shù)前宣教：向患者及家屬講解手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前注意事項（如禁食禁水時間為術(shù)前8小時禁食、4小時禁水），指導患者術(shù)前練習床上排便、翻身等動作，為術(shù)后康復做準備。④其他準備：遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項檢查，如心電圖、胸片等；術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足睡眠；術(shù)晨測量生命體征，留置胃管、尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，患者白蛋白38g/L，血紅蛋白115g/L，營養(yǎng)狀況尚可。指導患者術(shù)前進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等，每日進食5-6次，保證營養(yǎng)攝入?；颊呤秤兴纳疲g(shù)前體重維持在52kg左右。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下乙狀結(jié)腸交界性腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返胃腸外科ICU。術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘監(jiān)測一次，平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測一次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6小時轉(zhuǎn)回普通病房。2.疼痛管理：術(shù)后采用VAS評分法評估患者疼痛情況，每4小時評估一次。患者返回病房時疼痛VAS評分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬PCIA的使用方法，鼓勵患者疼痛時主動按壓。術(shù)后2小時評估疼痛VAS評分為2分，術(shù)后4小時評分為1分，疼痛得到有效控制。期間觀察患者有無呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。3.引流管護理：術(shù)后患者留置腹腔引流管1根、胃管1根、導尿管1根。①腹腔引流管：妥善固定引流管，標明引流管的名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液，量約150ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約80ml；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液，量約30ml。遵醫(yī)囑于術(shù)后第四天拔除腹腔引流管。②胃管：保持胃管通暢，妥善固定，觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后第一天胃液為墨綠色，量約200ml；術(shù)后第二天胃液顏色變淺，量約150ml?；颊咝g(shù)后第三天肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。③導尿管：保持導尿管通暢，妥善固定，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，每日進行尿道口護理2次。術(shù)后第二天患者能在床上自主活動，遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者拔除后能自行排尿，無尿潴留發(fā)生。4.切口護理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥。術(shù)后第一天切口敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后第三天更換切口敷料時，見切口愈合良好，無紅腫、滲液。指導患者避免劇烈活動，防止切口裂開。5.飲食護理：術(shù)后禁食禁水，待胃腸功能恢復后逐步過渡飲食。術(shù)后第三天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開水；術(shù)后第四天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次；術(shù)后第五天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，指導患者少食多餐；術(shù)后第七天過渡到軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜等；術(shù)后第十天恢復普通飲食，避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物?；颊哌M食后無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀，營養(yǎng)狀況逐漸改善，術(shù)后第十天復查白蛋白36g/L，血紅蛋白120g/L。6.活動護理：術(shù)后早期活動有助于促進腸蠕動恢復，預防腸粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次；術(shù)后第一天協(xié)助患者在床上坐起，進行踝泵運動、股四頭肌收縮運動；術(shù)后第二天協(xié)助患者床邊站立，扶床行走；術(shù)后第三天患者能獨立在病房內(nèi)行走，每次行走10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后一周患者能在病區(qū)內(nèi)自由活動，每次行走20-30分鐘，每日3-4次。活動過程中密切觀察患者的面色、呼吸等情況，如有不適及時停止。7.并發(fā)癥預防與護理：①切口感染：遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用5天。保持切口清潔干燥，指導患者注意個人衛(wèi)生，患者未發(fā)生切口感染。②吻合口瘺：密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標?；颊咝g(shù)后體溫正常，無腹痛、腹脹等不適，未發(fā)生吻合口瘺。③腸粘連：鼓勵患者早期下床活動，指導患者進行腹部按摩，患者未出現(xiàn)腸粘連癥狀。④深靜脈血栓：指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮運動，早期下床活動，患者未發(fā)生深靜脈血栓。8.心理干預：術(shù)后患者因擔心手術(shù)效果及恢復情況，仍有輕微焦慮情緒。責任護士及時與患者溝通，告知手術(shù)成功，講解術(shù)后恢復的過程和注意事項，鼓勵患者積極配合護理和康復訓練?；颊呖吹阶约荷眢w逐漸恢復，焦慮情緒進一步緩解，能夠主動參與到康復過程中。（三）出院護理1.出院評估：患者術(shù)后恢復良好，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，已拆線。飲食正常，二便通暢，無腹痛、腹脹等不適癥狀。精神狀態(tài)良好，焦慮情緒消失。復查血常規(guī)、血生化等指標均正常，白蛋白37g/L，體重54kg，較術(shù)后最低值增加3kg。2.出院指導：①飲食指導：進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽。②活動指導：適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運動和重體力勞動，逐漸增加活動量。③傷口護理：保持傷口部位清潔干燥，避免摩擦和抓撓，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就醫(yī)。④復查指導：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查，復查項目包括血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、腹部超聲、腸鏡等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。⑤自我護理：指導患者觀察自己的排便情況，如有排便習慣改變、腹痛、便血等癥狀，及時就醫(yī)。3.出院隨訪：告知患者及家屬科室的隨訪電話，以便患者有疑問時及時咨詢。責任護士將患者信息錄入隨訪系統(tǒng)，計劃于患者出院后1周、2周、1個月進行電話隨訪，了解患者的恢復情況，解答患者的疑問，給予進一步的健康指導。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，取得了較好的護理效果。患者術(shù)前焦慮情緒得到有效緩解，能夠積極配合完成術(shù)前各項準備工作；術(shù)后疼痛得到良好控制，未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、腸粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥；營養(yǎng)狀況逐步改善，體重增加，各項實驗室指標恢復正常；患者及家屬掌握了疾病及治療相關(guān)的知識，能夠獨立完成自我護理，順利出院?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，護理服務質(zhì)量得到了認可。（二）存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然在護理過程中對患者及家屬進行了健康宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在疾病知識、治療方案及術(shù)后護理等方面，對于患者術(shù)后長期的營養(yǎng)管理、心理調(diào)適、康復鍛煉等方面的指導不夠深入和具體，患者及家屬對這些方面的認知還存在一定的不足。2.疼痛管理的精準度有待提高：術(shù)后雖然采用了VAS評分法對患者疼痛進行評估，并給予了鎮(zhèn)痛藥物，但在疼痛評估的頻率和鎮(zhèn)痛藥物的調(diào)整方面還不夠靈活。對于患者在夜間或活動后的疼痛變化，未能及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，導致患者在某些時段仍有輕微疼痛不適。3.護患溝通的有效性有待提升：在護理過程中，雖然與患者及家屬進行了溝通交流，但溝通的主動性和針