腸肉芽腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，42歲，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師，于2025年3月15日因“反復(fù)腹痛、腹瀉6個(gè)月，加重伴便血1周”入院。患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，呈間歇性，疼痛程度約3-4分（NRS評(píng)分法），伴腹瀉，每日3-4次，為黃色稀糊狀便，無黏液膿血，自行服用“蒙脫石散”后癥狀可暫時(shí)緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分升至6-7分，腹瀉次數(shù)增至每日5-6次，便中出現(xiàn)暗紅色血絲，量約5-10ml/次，伴乏力、食欲減退，體重較6個(gè)月前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛待查：炎癥性腸病？”收入消化內(nèi)科。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。對(duì)青霉素類藥物過敏（2018年因扁桃體炎使用青霉素后出現(xiàn)皮疹）。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，飲食規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物，每日飲水量約1000ml。家族史：父親患有“潰瘍性結(jié)腸炎”，目前病情穩(wěn)定；母親及兒子體健，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。（三）入院身體評(píng)估T：37.2℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：115/75mmHg，體重：52kg，身高：160cm，BMI：20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，慢性病容。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。眼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染?？诖金つ駶?，無干裂。頸軟，無抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，臍周及右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門指檢：未觸及腫物，指套退出時(shí)可見少量暗紅色血跡。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-15）：WBC8.5×10?/L，N65%，L25%，Hb95g/L，RBC3.8×1012/L，PLT280×10?/L；血沉（ESR）：35mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）：28mg/L；糞便常規(guī)+潛血：黃色稀便，白細(xì)胞3-5/HP，紅細(xì)胞10-15/HP，潛血試驗(yàn)（++++）；糞便培養(yǎng)：無致病菌生長；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）：正常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-03-16）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腸管未見明顯擴(kuò)張及積液。腹部CT（2025-03-17）：回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，余腹部未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡（2025-03-18）：進(jìn)鏡至回腸末端約10cm，回腸末端黏膜充血、水腫，可見散在大小不等的肉芽腫樣隆起，直徑約0.3-0.8cm，表面充血、糜爛，部分覆少量白苔；回盲瓣變形，黏膜充血水腫；升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，未見明顯異常；直腸黏膜充血，散在點(diǎn)狀糜爛。于回腸末端取3塊組織送病理檢查。4.病理檢查（2025-03-20）：（回腸末端）黏膜組織慢性炎癥，可見非干酪性肉芽腫形成，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，符合腸肉芽腫性病變（考慮克羅恩病可能性大）。（五）醫(yī)療診斷與治療原則醫(yī)療診斷：克羅恩?。ɑ啬c末端型，活動(dòng)期，中度）。治療原則：給予對(duì)癥支持治療，控制腸道炎癥，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥。具體治療方案：①藥物治療：美沙拉秦緩釋片1.0gpotid，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivdripqd（連用7天后逐漸減量），雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gpotid；②營養(yǎng)支持：給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）500mlpoqd；③對(duì)癥治療：腹痛明顯時(shí)給予山莨菪堿10mgimprn，腹瀉嚴(yán)重時(shí)給予蒙脫石散3gpotid。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腸黏膜炎癥、肉芽腫形成導(dǎo)致腸管痙攣有關(guān)。2.腹瀉：與腸黏膜受損、腸道吸收功能下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉、食欲減退、腸道吸收障礙有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏克羅恩病的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及飲食護(hù)理知識(shí)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與長期使用糖皮質(zhì)激素、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者腹痛癥狀緩解，NRS評(píng)分降至3分以下。腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便，便血消失。患者食欲有所改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%，體重?zé)o進(jìn)一步下降。肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。患者能說出克羅恩病的常見癥狀及主要治療藥物。無感染征象，體溫、血常規(guī)、CRP等指標(biāo)保持正常。2.長期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者腹痛、腹瀉癥狀基本消失，排便規(guī)律。營養(yǎng)狀況改善，Hb升至110g/L以上，體重較入院時(shí)增加2kg。掌握克羅恩病的自我護(hù)理知識(shí)，包括飲食管理、用藥方法及病情監(jiān)測(cè)。焦慮情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)面對(duì)疾病。無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：每日定時(shí)（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)）采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者腹痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛加重時(shí)，及時(shí)重新評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取舒適體位，如屈膝仰臥位或側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動(dòng)及腹部按壓，防止疼痛加重。3.飲食護(hù)理：避免食用辛辣、生冷、油膩及刺激性食物，如辣椒、冰淇淋、油炸食品等，以防刺激腸黏膜，加重腹痛。給予溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、爛面條等。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿肌內(nèi)注射時(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等，告知患者這些反應(yīng)為暫時(shí)性，緩解其緊張情緒。使用美沙拉秦緩釋片時(shí)，指導(dǎo)患者整片吞服，不可咀嚼或掰開，以免影響藥效。甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察有無血壓升高、血糖升高、消化道出血等不良反應(yīng)。5.非藥物止痛：采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感知。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2次深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者入院第5天腹痛NRS評(píng)分降至2分，未再出現(xiàn)持續(xù)性脹痛。（二）腹瀉的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者糞便的顏色、性狀、量及次數(shù)，記錄排便時(shí)間及伴隨癥狀，如腹痛、腹脹、里急后重等。每日留取糞便標(biāo)本送檢，監(jiān)測(cè)糞便常規(guī)及潛血變化。2.肛周皮膚護(hù)理：每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，避免使用肥皂或刺激性清潔劑。清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止皮膚破損。指導(dǎo)患者使用柔軟、透氣的衛(wèi)生紙，避免用力擦拭。如肛周皮膚出現(xiàn)紅腫、破損，及時(shí)給予紅外線照射治療，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)皮膚愈合。3.補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)患者腹瀉次數(shù)及量，評(píng)估液體丟失情況，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補(bǔ)充丟失的水分和電解質(zhì)。如患者出現(xiàn)口干、尿少、乏力等脫水癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，輸注生理鹽水、葡萄糖溶液及氯化鉀等，維持水、電解質(zhì)平衡。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散時(shí)，指導(dǎo)患者將藥物溶于約50ml溫水中服用，于兩餐之間服用效果最佳。服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片時(shí)，告知患者需用溫水送服，不可與熱水或抗生素同服，以免影響活菌活性。5.飲食調(diào)整：根據(jù)患者腹瀉情況調(diào)整飲食，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。避免食用高纖維、易產(chǎn)氣食物，如芹菜、韭菜、豆類、牛奶等，以防加重腹瀉。待腹瀉癥狀緩解后，逐漸增加食物種類及量。入院第6天，患者腹瀉次數(shù)減少至每日2次，糞便為黃色軟便，便血消失，肛周皮膚保持完整。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)患者體重，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的變化。患者入院時(shí)Hb95g/L，血清白蛋白35g/L，存在輕度貧血及低蛋白血癥。2.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求及病情，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。每日給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，總熱量約1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）每日500ml，分2次服用，分別于上午10點(diǎn)及下午4點(diǎn)，以補(bǔ)充營養(yǎng)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。食物制作以蒸、煮、燉為主，如瘦肉粥、魚丸湯、雞蛋羹等。增加富含鐵質(zhì)的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、菠菜等，以糾正貧血。同時(shí)，補(bǔ)充維生素C豐富的食物，如新鮮水果、蔬菜，促進(jìn)鐵的吸收。4.進(jìn)食護(hù)理：觀察患者進(jìn)食過程中有無腹痛、腹脹等不適，及時(shí)調(diào)整飲食。對(duì)于食欲減退的患者，給予心理疏導(dǎo)，營造輕松愉快的進(jìn)食環(huán)境，提高患者的進(jìn)食興趣。入院第14天，患者體重增至54kg，Hb升至105g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作、治療效果及影響工作和生活。2.心理支持：主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽其主訴，給予情感支持和安慰。向患者介紹克羅恩病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病并非不可控制，增強(qiáng)其治療信心。邀請(qǐng)病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，分享治療心得，減輕其孤獨(dú)感和焦慮感。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。告知家屬患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。出院前，患者SAS評(píng)分降至42分，焦慮情緒明顯緩解，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者介紹克羅恩病的疾病知識(shí)。包括疾病的特點(diǎn)、常見誘發(fā)因素（如飲食不當(dāng)、勞累、精神緊張等）、并發(fā)癥（如腸梗阻、腸穿孔、出血等）及預(yù)防措施。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。美沙拉秦緩釋片需長期服用，告知患者不可自行停藥或減量，以免病情復(fù)發(fā)。甲潑尼龍琥珀酸鈉需逐漸減量，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，觀察有無激素相關(guān)不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片需冷藏保存，用溫水送服。3.飲食護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)飲食管理的重要性，制定詳細(xì)的飲食禁忌清單，如避免辛辣、生冷、油膩、刺激性食物，避免高纖維、易產(chǎn)氣食物等。指導(dǎo)患者根據(jù)自身病情調(diào)整飲食，學(xué)會(huì)觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉加重，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。4.病情監(jiān)測(cè)知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察糞便的顏色、性狀、量及次數(shù)，監(jiān)測(cè)腹痛情況，定期測(cè)量體重。告知患者出現(xiàn)以下情況需及時(shí)就醫(yī)：腹痛劇烈且持續(xù)不緩解、腹瀉次數(shù)明顯增多伴便血、發(fā)熱、體重明顯下降等。通過多次宣教和提問反饋，患者及家屬能熟練掌握克羅恩病的相關(guān)知識(shí)、用藥方法及飲食護(hù)理要點(diǎn)。（六）感染預(yù)防的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，如出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因。2.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔。如出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，給予口腔潰瘍貼膜外用，促進(jìn)潰瘍愈合。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防皮膚感染。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。5.用藥觀察：密切觀察長期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致的感染跡象，如咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急等，及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、胸片等檢查，排除感染。患者住院期間體溫始終保持在正常范圍，無感染征象發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對(duì)患者的貧血及低蛋白血癥，與營養(yǎng)師共同制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，配合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)，取得了良好的效果。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通協(xié)作，及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。如根據(jù)患者的腸鏡及病理檢查結(jié)果，及時(shí)更新護(hù)理診斷和護(hù)理措施；與營養(yǎng)師共同評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定飲食計(jì)劃，確?；颊攉@得充足的營養(yǎng)支持。3.全程病情監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的腹痛、腹瀉、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等進(jìn)行全程密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取干預(yù)措施。如患者入院初期腹痛、腹瀉明顯，通過及時(shí)的疼痛評(píng)估和排便觀察，調(diào)整用藥及飲食，癥狀很快得到緩解。4.注重心理護(hù)理與健康教育：充分認(rèn)識(shí)到心理因素對(duì)疾病恢復(fù)的影響，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，緩解其焦慮情緒。同時(shí)，重視健康教育，采用多種方式向患者及家屬傳授疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能，提高患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者心理需求的評(píng)估深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了焦慮評(píng)估并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，但在與患者溝通交流時(shí)，未能更深入地了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，如患者擔(dān)心疾病對(duì)其職業(yè)發(fā)展和家庭生活的長期影響，未能給予更具針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。2.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：在患者出院前，雖然進(jìn)行了詳細(xì)的健康教育，但出院后的隨訪計(jì)劃不夠具體，如隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等未能形成系統(tǒng)化的方案，可能影響患者出院后的持續(xù)護(hù)理效果。3.對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的