腸系膜動脈夾層的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，漢族，農(nóng)民，因“突發(fā)上腹部疼痛12小時，加重2小時”于2025年3月15日09:00急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，被動屈膝臥位。主訴入院前12小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，呈“脹痛樣”，無放射痛，伴惡心、未嘔吐，無腹瀉、黑便，自行口服“奧美拉唑腸溶膠囊”后癥狀無緩解。2小時前疼痛突然加劇，轉(zhuǎn)為刀割樣劇痛，難以忍受，伴大汗淋漓、心慌，家屬急送我院急診。既往有高血壓病史8年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片（20mgbid）”，血壓控制不佳（近期未監(jiān)測）；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史；吸煙30年，20支/日，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約250ml白酒。（二）入院時身體評估T37.2℃，P108次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175cm，體重78kg，BMI25.4kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛明顯，伴反跳痛，無肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。急診生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素19.8μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，血淀粉酶55U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖6.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體1.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml。2.影像學(xué)檢查：急診腹部CT平掃+增強(qiáng)：提示腸系膜上動脈起始段至近段管腔內(nèi)可見內(nèi)膜片影，將血管腔分為真腔和假腔，假腔內(nèi)可見少量血栓形成，真腔受壓變窄；腹腔內(nèi)未見明顯游離氣體及積液，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎形態(tài)大小正常。腹部立位平片：未見膈下游離氣體，腸管未見明顯擴(kuò)張及氣液平面。心電圖：竇性心動過速，心率108次/分，ST-T段未見明顯異常。（四）診斷與治療原則1.初步診斷：腸系膜上動脈夾層（StanfordB型）；高血壓病3級（很高危組）；急性腹痛原因待查（腸系膜缺血待排）。2.治療原則：予禁食水、胃腸減壓、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧；靜脈泵入硝普鈉控制血壓，目標(biāo)血壓120-130/70-80mmHg；靜脈滴注哌替啶止痛；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；營養(yǎng)支持治療；密切監(jiān)測患者生命體征、腹痛變化及腹部體征，動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、生化、乳酸及影像學(xué)檢查，若出現(xiàn)腸壞死跡象，立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜動脈夾層導(dǎo)致血管壁牽拉及心肌缺血有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險：與禁食水、胃腸減壓、疼痛導(dǎo)致出汗及可能的消化道出血有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、高代謝狀態(tài)有關(guān)。4.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、對疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸壞死、消化道出血、血壓過高或過低、電解質(zhì)紊亂、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕或消失，視覺模擬評分法（VAS）評分≤3分。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好，無脫水征。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護(hù)理。患者未發(fā)生腸壞死、消化道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：持續(xù)評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每2小時采用VAS評分法評分；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止痛藥物，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)患者采取舒適體位，分散注意力。2.血壓監(jiān)測與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測量血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉泵入速度，避免血壓波動過大；觀察患者有無頭暈、頭痛、乏力等血壓異常表現(xiàn)；記錄24小時出入量，為補液提供依據(jù)。3.體液與營養(yǎng)護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行禁食水醫(yī)囑，妥善固定胃腸減壓管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑靜脈補液，合理安排輸液順序，保證液體及藥物按時輸入；根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測血清白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)。4.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時給予心理支持；介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、腹痛性質(zhì)及腹部體征變化，每1-2小時巡視一次；觀察患者有無黑便、嘔血等消化道出血癥狀；監(jiān)測血常規(guī)、乳酸、生化等指標(biāo)變化，若乳酸升高、白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高或出現(xiàn)腹膜刺激征，提示可能發(fā)生腸壞死，立即報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染及壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院0-24小時）患者入院后，立即安置于搶救室，予心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?）、鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。迅速建立兩條靜脈通路，一條用于泵入硝普鈉，另一條用于補液、止痛及抗生素治療。遵醫(yī)囑行胃腸減壓，插入14號胃管，固定牢固，引流出淡黃色胃液約50ml，告知患者及家屬胃腸減壓的目的及注意事項，避免自行拔管。疼痛護(hù)理：入院時患者VAS評分8分，呈屈膝臥位，大汗淋漓。遵醫(yī)囑靜脈推注哌替啶50mg，注射后30分鐘復(fù)查VAS評分降至4分，患者疼痛有所緩解，能平臥休息。12小時后患者再次出現(xiàn)疼痛加劇，VAS評分7分，遵醫(yī)囑再次靜脈推注哌替啶50mg，同時調(diào)整硝普鈉泵入速度（由10μg/min增至15μg/min），30分鐘后VAS評分降至2分。期間每2小時評估疼痛情況，詳細(xì)記錄疼痛變化及用藥效果。血壓管理：入院時血壓165/95mmHg，立即啟動硝普鈉靜脈泵入，初始速度10μg/min，每15分鐘測量血壓一次。調(diào)整過程如下：09:15血壓155/90mmHg，增速至12μg/min；09:30血壓140/85mmHg，增速至14μg/min；09:45血壓130/80mmHg，維持該速度。此后每30分鐘測量血壓一次，血壓維持在125-135/75-85mmHg之間，患者未出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適。病情觀察：入院時患者腹痛劇烈，上腹部及臍周壓痛明顯，伴反跳痛，腸鳴音減弱。監(jiān)測血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%；乳酸2.1mmol/L。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g（加入0.9%氯化鈉注射液100ml中），每12小時一次；補液治療予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，輸液速度控制在50滴/分。期間患者無嘔血、黑便，尿量約40ml/h，皮膚彈性良好。心理護(hù)理：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對疾病不了解，表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“我這是什么病，會不會有生命危險”。護(hù)士耐心向患者解釋病情，告知目前診斷為腸系膜上動脈夾層，正在采取積極的治療措施，只要配合治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。同時向家屬說明病情及治療方案，爭取家屬支持，共同安撫患者情緒?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院24-72小時）患者疼痛逐漸緩解，VAS評分維持在2-3分，未再使用止痛藥物。血壓控制穩(wěn)定，硝普鈉泵入速度逐漸降至8μg/min，血壓維持在120-130/70-80mmHg。胃腸減壓引流量逐漸減少，每日約100-150ml，引流液顏色為淡黃色。營養(yǎng)支持：入院24小時后，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，予卡文脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml靜脈滴注，持續(xù)24小時泵入。每日監(jiān)測血清白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，入院48小時復(fù)查血清白蛋白35g/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，指標(biāo)基本正常。病情觀察：患者腹痛性質(zhì)由刀割樣劇痛轉(zhuǎn)為隱痛，腹部壓痛、反跳痛消失，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；乳酸1.5mmol/L，較前下降。繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。做好口腔護(hù)理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤；協(xié)助患者翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。活動指導(dǎo)：告知患者臥床休息的重要性，避免劇烈活動，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動，如屈伸四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。患者能配合臥床休息，未出現(xiàn)體位性低血壓等不適。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院72小時-出院前）入院72小時后，患者腹痛完全消失，VAS評分0分。遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，拔除胃管，開始試飲水，無腹痛、腹脹等不適。逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），再到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），飲食量由少到多，患者耐受良好。血壓管理：硝普鈉逐漸減量至停用，改為口服硝苯地平緩釋片（30mgbid）聯(lián)合纈沙坦膠囊（80mgqd）控制血壓，血壓維持在120-130/70-80mmHg。指導(dǎo)患者按時服藥，監(jiān)測血壓變化，告知患者血壓控制不佳的危害。復(fù)查情況：入院第5天復(fù)查腹部CT平掃+增強(qiáng)：腸系膜上動脈夾層內(nèi)膜片位置較前穩(wěn)定，假腔內(nèi)血栓無明顯增大，真腔血流通暢，腹腔內(nèi)未見異常。復(fù)查血常規(guī)、生化、乳酸等指標(biāo)均恢復(fù)正常。健康指導(dǎo)：向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：①疾病知識：講解腸系膜上動脈夾層的病因、誘因（如高血壓、吸煙、飲酒）及預(yù)防措施；②用藥指導(dǎo)：告知患者按時服用降壓藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血壓；③飲食指導(dǎo)：清淡易消化飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，少量多餐，避免暴飲暴食；④生活習(xí)慣：戒煙限酒，避免劇烈運動及情緒激動，保持規(guī)律作息；⑤復(fù)診指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查腹部CTA，若出現(xiàn)腹痛、黑便等不適，立即就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：入院初期患者疼痛劇烈，護(hù)士嚴(yán)格按照疼痛評估流程，每2小時使用VAS評分法評估疼痛，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止痛藥物，并根據(jù)疼痛變化及時調(diào)整用藥方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.血壓控制精準(zhǔn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下，每15-30分鐘測量血壓一次，根據(jù)血壓變化精準(zhǔn)調(diào)整硝普鈉泵入速度，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免了血壓波動過大對血管夾層的進(jìn)一步刺激，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。3.病情觀察細(xì)致：密切觀察患者腹痛性質(zhì)、腹部體征及實驗室指標(biāo)變化，及時發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)跡象，同時警惕腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。4.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，護(hù)士主動溝通，耐心解釋病情，給予心理支持，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者的積極配合。（二）護(hù)理不足1.腸外營養(yǎng)護(hù)理經(jīng)驗不足：在給予腸外營養(yǎng)支持過程中，對營養(yǎng)液的配置、輸注速度及不良反應(yīng)觀察不夠細(xì)致，初期未及時發(fā)現(xiàn)患者輸液部位輕微紅腫，經(jīng)及時更換輸液部位并局部熱敷后緩解。2.健康宣教不夠系統(tǒng)：在患者恢復(fù)期，健康宣教內(nèi)容較為零散，未形成系統(tǒng)化的宣教方案，患者及家屬對疾病的長期管理知識掌握不夠全面，如對降壓藥的作用機(jī)制及長期服用的重要性理解不深。3.多學(xué)科協(xié)作溝通不足：在護(hù)理過程中，與外科醫(yī)生的溝通較少，對患者是否需要手術(shù)治療的評估及準(zhǔn)備不夠充分，若患者出現(xiàn)腸壞死等緊急情況，可能會影響搶救效率。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)腸外營養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識，包括營養(yǎng)液的配置規(guī)范、輸注注意事項、常見不良反應(yīng)及處理措施，定期進(jìn)行考核，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理水平。在給予腸外營養(yǎng)時，加強(qiáng)輸液部位的觀察，每4小時檢查一次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.制定系統(tǒng)化健康宣教方案：根據(jù)腸系膜動脈夾層患者的特點，制定系統(tǒng)化的健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣、復(fù)診計劃等，采用口頭講解、圖文結(jié)合、視頻演示等多種方式進(jìn)行宣教，宣教后進(jìn)行效果評價，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識。定期電話隨訪，了解患者出院后的情況，強(qiáng)化健康宣教內(nèi)容。3.建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：加強(qiáng)與外科、放射科、檢驗科等