腸系膜動(dòng)脈夾層的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，漢族，農(nóng)民，因“突發(fā)上腹部疼痛12小時(shí)，加重2小時(shí)”于2025年3月15日09:00急診入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，被動(dòng)屈膝臥位。主訴入院前12小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，呈“脹痛樣”，無(wú)放射痛，伴惡心、未嘔吐，無(wú)腹瀉、黑便，自行口服“奧美拉唑腸溶膠囊”后癥狀無(wú)緩解。2小時(shí)前疼痛突然加劇，轉(zhuǎn)為刀割樣劇痛，難以忍受，伴大汗淋漓、心慌，家屬急送我院急診。既往有高血壓病史8年，最高血壓180/110mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片（20mgbid）”，血壓控制不佳（近期未監(jiān)測(cè)）；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；吸煙30年，20支/日，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約250ml白酒。（二）入院時(shí)身體評(píng)估T37.2℃，P108次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175cm，體重78kg，BMI25.4kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛明顯，伴反跳痛，無(wú)肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。急診生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素19.8μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，血淀粉酶55U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖6.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體1.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml。2.影像學(xué)檢查：急診腹部CT平掃+增強(qiáng)：提示腸系膜上動(dòng)脈起始段至近段管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜片影，將血管腔分為真腔和假腔，假腔內(nèi)可見(jiàn)少量血栓形成，真腔受壓變窄；腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離氣體及積液，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，雙腎形態(tài)大小正常。腹部立位平片：未見(jiàn)膈下游離氣體，腸管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張及氣液平面。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率108次/分，ST-T段未見(jiàn)明顯異常。（四）診斷與治療原則1.初步診斷：腸系膜上動(dòng)脈夾層（StanfordB型）；高血壓病3級(jí)（很高危組）；急性腹痛原因待查（腸系膜缺血待排）。2.治療原則：予禁食水、胃腸減壓、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧；靜脈泵入硝普鈉控制血壓，目標(biāo)血壓120-130/70-80mmHg；靜脈滴注哌替啶止痛；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；營(yíng)養(yǎng)支持治療；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹痛變化及腹部體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、生化、乳酸及影像學(xué)檢查，若出現(xiàn)腸壞死跡象，立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管壁牽拉及心肌缺血有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與禁食水、胃腸減壓、疼痛導(dǎo)致出汗及可能的消化道出血有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、高代謝狀態(tài)有關(guān)。4.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、對(duì)疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸壞死、消化道出血、血壓過(guò)高或過(guò)低、電解質(zhì)紊亂、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕或消失，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好，無(wú)脫水征。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。患者未發(fā)生腸壞死、消化道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：持續(xù)評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)分；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止痛藥物，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)患者采取舒適體位，分散注意力。2.血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)量血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉泵入速度，避免血壓波動(dòng)過(guò)大；觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、乏力等血壓異常表現(xiàn)；記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供依據(jù)。3.體液與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行禁食水醫(yī)囑，妥善固定胃腸減壓管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，合理安排輸液順序，保證液體及藥物按時(shí)輸入；根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時(shí)給予心理支持；介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹痛性質(zhì)及腹部體征變化，每1-2小時(shí)巡視一次；觀察患者有無(wú)黑便、嘔血等消化道出血癥狀；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、乳酸、生化等指標(biāo)變化，若乳酸升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高或出現(xiàn)腹膜刺激征，提示可能發(fā)生腸壞死，立即報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染及壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院0-24小時(shí)）患者入院后，立即安置于搶救室，予心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、SpO?）、鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。迅速建立兩條靜脈通路，一條用于泵入硝普鈉，另一條用于補(bǔ)液、止痛及抗生素治療。遵醫(yī)囑行胃腸減壓，插入14號(hào)胃管，固定牢固，引流出淡黃色胃液約50ml，告知患者及家屬胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)，避免自行拔管。疼痛護(hù)理：入院時(shí)患者VAS評(píng)分8分，呈屈膝臥位，大汗淋漓。遵醫(yī)囑靜脈推注哌替啶50mg，注射后30分鐘復(fù)查VAS評(píng)分降至4分，患者疼痛有所緩解，能平臥休息。12小時(shí)后患者再次出現(xiàn)疼痛加劇，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑再次靜脈推注哌替啶50mg，同時(shí)調(diào)整硝普鈉泵入速度（由10μg/min增至15μg/min），30分鐘后VAS評(píng)分降至2分。期間每2小時(shí)評(píng)估疼痛情況，詳細(xì)記錄疼痛變化及用藥效果。血壓管理：入院時(shí)血壓165/95mmHg，立即啟動(dòng)硝普鈉靜脈泵入，初始速度10μg/min，每15分鐘測(cè)量血壓一次。調(diào)整過(guò)程如下：09:15血壓155/90mmHg，增速至12μg/min；09:30血壓140/85mmHg，增速至14μg/min；09:45血壓130/80mmHg，維持該速度。此后每30分鐘測(cè)量血壓一次，血壓維持在125-135/75-85mmHg之間，患者未出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適。病情觀察：入院時(shí)患者腹痛劇烈，上腹部及臍周壓痛明顯，伴反跳痛，腸鳴音減弱。監(jiān)測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%；乳酸2.1mmol/L。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g（加入0.9%氯化鈉注射液100ml中），每12小時(shí)一次；補(bǔ)液治療予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，輸液速度控制在50滴/分。期間患者無(wú)嘔血、黑便，尿量約40ml/h，皮膚彈性良好。心理護(hù)理：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對(duì)疾病不了解，表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“我這是什么病，會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”。護(hù)士耐心向患者解釋病情，告知目前診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層，正在采取積極的治療措施，只要配合治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。同時(shí)向家屬說(shuō)明病情及治療方案，爭(zhēng)取家屬支持，共同安撫患者情緒?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院24-72小時(shí)）患者疼痛逐漸緩解，VAS評(píng)分維持在2-3分，未再使用止痛藥物。血壓控制穩(wěn)定，硝普鈉泵入速度逐漸降至8μg/min，血壓維持在120-130/70-80mmHg。胃腸減壓引流量逐漸減少，每日約100-150ml，引流液顏色為淡黃色。營(yíng)養(yǎng)支持：入院24小時(shí)后，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，予卡文脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml靜脈滴注，持續(xù)24小時(shí)泵入。每日監(jiān)測(cè)血清白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，入院48小時(shí)復(fù)查血清白蛋白35g/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，指標(biāo)基本正常。病情觀察：患者腹痛性質(zhì)由刀割樣劇痛轉(zhuǎn)為隱痛，腹部壓痛、反跳痛消失，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；乳酸1.5mmol/L，較前下降。繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。做好口腔護(hù)理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤(rùn)；協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知患者臥床休息的重要性，避免劇烈活動(dòng)，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如屈伸四肢，促進(jìn)血液循環(huán)?；颊吣芘浜吓P床休息，未出現(xiàn)體位性低血壓等不適。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院72小時(shí)-出院前）入院72小時(shí)后，患者腹痛完全消失，VAS評(píng)分0分。遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，拔除胃管，開始試飲水，無(wú)腹痛、腹脹等不適。逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），再到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），飲食量由少到多，患者耐受良好。血壓管理：硝普鈉逐漸減量至停用，改為口服硝苯地平緩釋片（30mgbid）聯(lián)合纈沙坦膠囊（80mgqd）控制血壓，血壓維持在120-130/70-80mmHg。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)血壓變化，告知患者血壓控制不佳的危害。復(fù)查情況：入院第5天復(fù)查腹部CT平掃+增強(qiáng)：腸系膜上動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片位置較前穩(wěn)定，假腔內(nèi)血栓無(wú)明顯增大，真腔血流通暢，腹腔內(nèi)未見(jiàn)異常。復(fù)查血常規(guī)、生化、乳酸等指標(biāo)均恢復(fù)正常。健康指導(dǎo)：向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：①疾病知識(shí)：講解腸系膜上動(dòng)脈夾層的病因、誘因（如高血壓、吸煙、飲酒）及預(yù)防措施；②用藥指導(dǎo)：告知患者按時(shí)服用降壓藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)血壓；③飲食指導(dǎo)：清淡易消化飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，少量多餐，避免暴飲暴食；④生活習(xí)慣：戒煙限酒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，保持規(guī)律作息；⑤復(fù)診指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部CTA，若出現(xiàn)腹痛、黑便等不適，立即就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院初期患者疼痛劇烈，護(hù)士嚴(yán)格按照疼痛評(píng)估流程，每2小時(shí)使用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止痛藥物，并根據(jù)疼痛變化及時(shí)調(diào)整用藥方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.血壓控制精準(zhǔn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下，每15-30分鐘測(cè)量血壓一次，根據(jù)血壓變化精準(zhǔn)調(diào)整硝普鈉泵入速度，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免了血壓波動(dòng)過(guò)大對(duì)血管夾層的進(jìn)一步刺激，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。3.病情觀察細(xì)致：密切觀察患者腹痛性質(zhì)、腹部體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)跡象，同時(shí)警惕腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)溝通，耐心解釋病情，給予心理支持，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者的積極配合。（二）護(hù)理不足1.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足：在給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的配置、輸注速度及不良反應(yīng)觀察不夠細(xì)致，初期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者輸液部位輕微紅腫，經(jīng)及時(shí)更換輸液部位并局部熱敷后緩解。2.健康宣教不夠系統(tǒng)：在患者恢復(fù)期，健康宣教內(nèi)容較為零散，未形成系統(tǒng)化的宣教方案，患者及家屬對(duì)疾病的長(zhǎng)期管理知識(shí)掌握不夠全面，如對(duì)降壓藥的作用機(jī)制及長(zhǎng)期服用的重要性理解不深。3.多學(xué)科協(xié)作溝通不足：在護(hù)理過(guò)程中，與外科醫(yī)生的溝通較少，對(duì)患者是否需要手術(shù)治療的評(píng)估及準(zhǔn)備不夠充分，若患者出現(xiàn)腸壞死等緊急情況，可能會(huì)影響搶救效率。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，包括營(yíng)養(yǎng)液的配置規(guī)范、輸注注意事項(xiàng)、常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理措施，定期進(jìn)行考核，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理水平。在給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，加強(qiáng)輸液部位的觀察，每4小時(shí)檢查一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.制定系統(tǒng)化健康宣教方案：根據(jù)腸系膜動(dòng)脈夾層患者的特點(diǎn)，制定系統(tǒng)化的健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣、復(fù)診計(jì)劃等，采用口頭講解、圖文結(jié)合、視頻演示等多種方式進(jìn)行宣教，宣教后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)。定期電話隨訪，了解患者出院后的情況，強(qiáng)化健康宣教內(nèi)容。3.建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：加強(qiáng)與外科、放射科、檢驗(yàn)科等