腸系膜動(dòng)脈血栓形成的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“持續(xù)性上腹部疼痛6小時(shí)，加重伴惡心嘔吐2小時(shí)”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧泄谛牟〔∈?0年，房顫病史8年，長(zhǎng)期口服華法林鈉片（2.5mgqd）抗凝治療，近3個(gè)月自行停藥；高血壓病史12年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史6年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，吸煙史40年，20支/天，未戒煙；飲酒史30年，白酒約2兩/天，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）入院病情描述患者于入院前6小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴噯氣，無(wú)惡心嘔吐，自行口服“奧美拉唑腸溶片”后癥狀無(wú)緩解。2小時(shí)前腹痛突然加重，轉(zhuǎn)為劇烈絞痛，難以忍受，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，不含咖啡樣物及膽汁。發(fā)病以來(lái)，患者精神萎靡，煩躁不安，未進(jìn)食，未解大便，小便量少（約100ml/6h）。（三）體格檢查體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮膚黏膜干燥，彈性差，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性，肌緊張（+），肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素7.2μmol/L，血淀粉酶120U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血糖11.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，氯95mmol/L，碳酸氫根18mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間22.5秒（正常參考值11-14秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.9，活化部分凝血活酶時(shí)間45秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體3.2mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，乳酸4.5mmol/L。5.腹部立位平片：未見(jiàn)膈下游離氣體，腸管輕度擴(kuò)張，可見(jiàn)少量氣液平面。6.腹部增強(qiáng)CT+CTA：腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈起始段可見(jiàn)混合性血栓形成，腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯影差，腸壁增厚，腸黏膜強(qiáng)化減弱，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量滲出液。（五）診斷與病情分級(jí)初步診斷：1.急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成；2.冠心病心房顫動(dòng)心功能Ⅱ級(jí)；3.高血壓病3級(jí)（很高危組）；4.2型糖尿?。?.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；6.代謝性酸中毒。病情分級(jí)：根據(jù)腸系膜缺血嚴(yán)重程度分級(jí)，患者目前存在劇烈腹痛、腸缺血表現(xiàn)（腸壁增厚、黏膜強(qiáng)化減弱）、乳酸升高（4.5mmol/L）、休克前期表現(xiàn)（血壓95/60mmHg、心率增快），屬于中度缺血，需緊急手術(shù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜動(dòng)脈血栓導(dǎo)致腸缺血、腸痙攣有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食、腸麻痹導(dǎo)致液體攝入不足及丟失過(guò)多有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與腸缺血壞死、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腸吸收功能障礙有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與突發(fā)劇烈腹痛、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、感染性休克、多器官功能障礙綜合征、出血（與抗凝治療有關(guān)）。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、抗凝治療相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到緩解或控制，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）。2.患者體液平衡得到糾正，生命體征穩(wěn)定，尿量恢復(fù)至30ml/h以上，皮膚黏膜彈性改善，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正。3.患者未發(fā)生感染，或感染得到及時(shí)控制，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比維持在正常范圍，切口愈合良好。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及抗凝治療的注意事項(xiàng)，能正確進(jìn)行自我管理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)與生命支持（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，記錄24小時(shí)出入量。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期征象?；颊呷朐簳r(shí)血壓95/60mmHg，心率112次/分，血氧飽和度93%，立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液糾正休克，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，30分鐘后患者血壓升至110/70mmHg，心率100次/分，血氧飽和度96%。（2）腹痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，采用NRS疼痛評(píng)分法每小時(shí)評(píng)分1次。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射止痛，用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評(píng)分，由8分降至4分。同時(shí)禁食禁飲，胃腸減壓，減輕胃腸道張力，緩解腹痛。胃腸減壓引出胃液約200ml，呈淡黃色，妥善固定胃管，標(biāo)記刻度，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。（3）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)血生化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注。輸注氯化鉀時(shí)嚴(yán)格控制滴速，避免過(guò)快引起心律失常，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平1次，直至血鉀恢復(fù)正常。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片等檢查，及時(shí)將檢查結(jié)果匯報(bào)給醫(yī)生，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。因患者凝血功能異常（PT22.5秒，INR1.9），遵醫(yī)囑給予維生素K?注射液10mg肌肉注射，以改善凝血功能，預(yù)防手術(shù)出血。（2）皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部皮膚，確保手術(shù)區(qū)域皮膚清潔無(wú)破損。（3）胃腸道準(zhǔn)備：除胃腸減壓外，遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露40ml灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中污染及術(shù)后腹脹的發(fā)生。灌腸后患者未排便，考慮腸麻痹可能，向醫(yī)生匯報(bào)后決定暫緩再次灌腸，待手術(shù)中處理。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射鎮(zhèn)靜。3.心理護(hù)理患者因突發(fā)劇烈腹痛及對(duì)手術(shù)的恐懼，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的病因、治療方法及手術(shù)的必要性，告知患者目前的治療措施及病情變化，減輕其對(duì)未知的恐懼。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過(guò)溝通，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年3月15日18:00在全麻下行“腸系膜上動(dòng)脈血栓取出術(shù)+腸粘連松解術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中取出血栓約2cm×1cm大小，探查見(jiàn)距屈氏韌帶約50cm處小腸腸壁輕度缺血，色澤尚可，無(wú)壞死，未行腸切除。術(shù)后帶氣管插管返回ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，保留胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管。1.生命體征監(jiān)測(cè)與呼吸支持（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘測(cè)量生命體征1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每30-60分鐘測(cè)量1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，評(píng)估麻醉蘇醒程度。術(shù)后1小時(shí)患者意識(shí)逐漸清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，血氧飽和度維持在95%-98%。（2）觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg）每6小時(shí)1次，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后24小時(shí)患者咳嗽咳痰有力，未發(fā)生肺部感染。2.引流管護(hù)理（1）胃管護(hù)理：保持胃管通暢，固定牢固，防止脫落、扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第一天引出胃液約300ml，呈墨綠色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少。術(shù)后第3天，患者胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，腸鳴音3-4次/分，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等不適，24小時(shí)后無(wú)不適，遵醫(yī)囑拔除胃管。（2）腹腔引流管護(hù)理：標(biāo)記引流管刻度，妥善固定，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液，量約150ml，第二天轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約50ml，術(shù)后第4天引流液量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。（3）導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，預(yù)防尿路感染。觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第一天尿量約1500ml，尿色清亮，術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無(wú)尿潴留。（4）中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換敷料1次，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液。準(zhǔn)確記錄中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度，維持CVP在5-12cmH?O。術(shù)后CVP波動(dòng)在6-10cmH?O，穿刺部位無(wú)感染跡象。3.切口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，每日更換切口敷料1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后第一天切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，術(shù)后第7天切口愈合良好，拆線。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者仍有切口疼痛，采用NRS疼痛評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)分1次，疼痛評(píng)分維持在3-4分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注每12小時(shí)1次止痛，用藥后疼痛評(píng)分降至2分以下。鼓勵(lì)患者采用深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力的方法緩解疼痛，減少止痛藥的用量。5.飲食護(hù)理術(shù)后禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣）后開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后第3天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每2-3小時(shí)1次；術(shù)后第4天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹）；術(shù)后第6天過(guò)渡到軟食（面條、饅頭）；術(shù)后第10天恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷食物，觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適。6.活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次；術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者床上坐起；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量；術(shù)后第3天患者能在病房?jī)?nèi)緩慢行走，術(shù)后第7天活動(dòng)量基本恢復(fù)正常?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)頭暈、乏力、腹痛等不適，如有異常立即停止活動(dòng)。7.抗凝治療護(hù)理患者術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療，預(yù)防血栓再次形成。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射每12小時(shí)1次，同時(shí)口服華法林鈉片2.5mgqd，兩者重疊使用3天。注射低分子肝素鈣時(shí)選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射，注射后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，防止出血。密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等，每日監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、INR），根據(jù)INR調(diào)整華法林鈉片的劑量，使INR維持在2.0-3.0。術(shù)后第3天INR為1.5，遵醫(yī)囑將華法林鈉片劑量調(diào)整為3.75mgqd，術(shù)后第5天INR為2.2，維持該劑量。8.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）腸壞死、腸穿孔：密切觀察患者腹痛、腹脹情況，有無(wú)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），觀察嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)。術(shù)后患者腹痛逐漸緩解，無(wú)腹膜刺激征，未發(fā)生腸壞死、腸穿孔。（2）感染性休克：監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、意識(shí)改變等感染跡象。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在37.2-37.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降至正常范圍，未發(fā)生感染性休克。（3）多器官功能障礙綜合征：監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，觀察患者有無(wú)黃疸、少尿、呼吸困難等癥狀。術(shù)后患者肝腎功能逐漸恢復(fù)正常，電解質(zhì)及酸堿平衡維持穩(wěn)定，未發(fā)生多器官功能障礙綜合征。（4）出血：除觀察出血傾向外，還需觀察手術(shù)切口、引流管引流液的顏色和量。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀，引流液逐漸減少并轉(zhuǎn)為清亮。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.健康教育（1）疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腸系膜動(dòng)脈血栓形成的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，告知患者定期復(fù)查的重要性。（2）抗凝治療宣教：詳細(xì)講解華法林鈉片的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，告知患者不可自行增減劑量或停藥，定期監(jiān)測(cè)INR（出院后每周1次，穩(wěn)定后每2-4周1次）。指導(dǎo)患者識(shí)別出血傾向，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（3）飲食宣教：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，清淡、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免暴飲暴食，戒煙限酒。（4）活動(dòng)宣教：指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，預(yù)防深靜脈血栓形成。（5）基礎(chǔ)疾病管理：指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓、降糖藥物，監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，將血壓、血糖控制在理想范圍。2.出院指導(dǎo)（1）出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服華法林鈉片3.75mgqd，低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射每12小時(shí)1次（已使用3天，出院后無(wú)需繼續(xù)使用）。（2）定期復(fù)查：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腹部超聲等檢查。（3）不適隨診：如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便血、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹痛變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克前期征象，快速建立靜脈通路補(bǔ)液糾正休克，為手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液、切口情況及并發(fā)癥征象，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。2.引流管護(hù)理規(guī)范：對(duì)胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管采取了有效的固定、觀察和護(hù)理措施，確保引流通暢，未發(fā)生引流管脫落、堵塞或感染等并發(fā)癥。3.抗凝治療護(hù)理到位：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗凝藥物，密切觀察出血傾向，及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整藥物劑量，確?？鼓委煹陌踩院陀行浴?.心理護(hù)理及時(shí)有效：針對(duì)患者術(shù)前的焦慮恐懼情緒，采取了有效的溝通和心理疏導(dǎo)措施，緩解了患者的不良情緒，使其積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不夠充分：患者術(shù)前灌腸后未排便，雖向醫(yī)生匯報(bào)，但未采取進(jìn)一步的措施，可能增加術(shù)中污染的風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)后健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在抗