臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能大賽試題及答案一、病史采集（20分）患者，男，56歲，因“間斷性胸骨后壓榨樣疼痛3天，加重2小時”急診就診。要求：作為接診醫(yī)師，需完成系統(tǒng)病史采集。問題1：現(xiàn)病史采集的核心內(nèi)容應(yīng)包括哪些？請逐一列舉并說明每個問題的臨床意義。（10分）答案：（1）疼痛誘因與緩解方式：詢問疼痛發(fā)作前是否有體力活動、情緒激動、飽食等誘因，是否休息或含服硝酸甘油可緩解，用于判斷是否為勞力性心絞痛或心肌梗死（2分）。（2）疼痛部位與放射：確認(rèn)疼痛是否固定于胸骨后，是否向左側(cè)肩背部、下頜或左臂放射，排除胃食管反流（定位不固定）或胸膜炎（與呼吸相關(guān)）（2分）。（3）疼痛性質(zhì)與程度：壓榨樣疼痛為典型心肌缺血表現(xiàn)，需區(qū)分針刺樣（多為神經(jīng)痛）或刀割樣（可能為主動脈夾層）（2分）。（4）疼痛持續(xù)時間：本次加重后持續(xù)2小時未緩解，超過典型心絞痛（一般315分鐘），提示心肌梗死可能（2分）。（5）伴隨癥狀：是否有冷汗、惡心嘔吐（迷走神經(jīng)興奮）、呼吸困難（心功能不全）、頭暈（低血壓），評估病情嚴(yán)重程度（2分）。問題2：需重點追問的既往史與個人史內(nèi)容有哪些？（5分）答案：（1）心血管病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及控制情況（影響冠脈病變進(jìn)展）（1分）；（2）用藥史：是否長期服用阿司匹林、他汀類藥物（影響血栓形成風(fēng)險及治療方案）（1分）；（3）吸煙飲酒史：吸煙是冠脈粥樣硬化獨(dú)立危險因素（1分）；（4）家族史：早發(fā)冠心病家族史（男性<55歲，女性<65歲）（1分）；（5）近期是否有手術(shù)、外傷史（排除應(yīng)激性心肌損傷）（1分）。問題3：若患者2小時前疼痛伴意識喪失1分鐘，需補(bǔ)充詢問哪些關(guān)鍵信息？（5分）答案：（1）意識喪失前是否有胸痛加重、心悸（室速/室顫前兆）（1分）；（2）意識喪失持續(xù)時間、是否自行恢復(fù)（區(qū)分暈厥與心臟驟停）（1分）；（3）恢復(fù)后是否有抽搐、二便失禁（排除癲癇）（1分）；（4）發(fā)作時是否有脈搏（判斷是否為心源性）（1分）；（5）是否有類似暈厥病史（評估惡性心律失常風(fēng)險）（1分）。二、體格檢查（20分）患者，女，32歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰5天”，懷疑大葉性肺炎。要求：完成肺部聽診的規(guī)范操作并描述陽性體征。操作步驟（10分）：1.環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，避免對流風(fēng)干擾聽診（1分）；2.患者體位：取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部（1分）；3.聽診器選擇：使用膜型胸件（適合聽取高調(diào)呼吸音）（1分）；4.順序與區(qū)域：前胸部：沿鎖骨中線、腋前線，從上至下（第26肋間）（1分）；側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線（第57肋間）（1分）；背部：沿肩胛線（第37肋間），左右對稱對比（1分）；5.操作要點：胸件輕貼皮膚，避免摩擦音（1分）；囑患者深慢呼吸，必要時咳嗽后聽診（1分）；重點對比病變側(cè)與對側(cè)（1分）；陽性體征描述（10分）：（1）肺泡呼吸音減弱或消失：大葉性肺炎實變期，肺泡被滲出物填充，氣流通過減少（2分）；（2）支氣管呼吸音：實變區(qū)域傳導(dǎo)支氣管高調(diào)呼吸音，類似“管樣”呼吸音（2分）；（3）濕啰音：實變周圍肺泡仍有滲出，吸氣末可聞及細(xì)濕啰音（2分）；（4）語音共振增強(qiáng)：實變組織傳導(dǎo)語音振動能力增強(qiáng)，語顫及語音共振均增強(qiáng)（2分）；（5）可能伴隨胸膜摩擦音：若炎癥累及胸膜，呼吸時可聞及粗糙摩擦音（2分）。三、基本操作（20分）患者，男，48歲，診斷“右側(cè)大量胸腔積液（中量以上）”，需行診斷性胸腔穿刺術(shù)。要求：完成規(guī)范操作并回答相關(guān)問題。操作步驟（15分）：1.術(shù)前準(zhǔn)備（3分）：核對患者信息，簽署知情同意書（1分）；超聲定位穿刺點（通常選肩胛線或腋后線第78肋間，或腋中線第67肋間）（1分）；消毒鋪巾（0.5%碘伏以穿刺點為中心螺旋消毒3遍，范圍15cm，鋪無菌洞巾）（1分）。2.麻醉（3分）：2%利多卡因自皮膚至壁層胸膜逐層浸潤麻醉（先打皮丘，回抽無血后緩慢推注）（2分）；注藥前需回抽確認(rèn)未誤入血管（1分）。3.穿刺操作（6分）：左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（沿下一肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間血管神經(jīng)）（2分）；突破感（進(jìn)入胸腔）后連接50ml注射器，緩慢抽液（首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml）（2分）；抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)（頭暈、心悸、冷汗提示胸膜反應(yīng)）（2分）。4.術(shù)后處理（3分）：拔針后覆蓋無菌紗布，膠布固定（1分）；標(biāo)本送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）（1分）；記錄抽液量、顏色、性狀，監(jiān)測生命體征（1分）。問題：若抽液過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速，應(yīng)如何處理？（5分）答案：（1）立即停止抽液，拔出穿刺針（1分）；（2）讓患者取平臥位，吸氧（1分）；（3）監(jiān)測血壓、心率（1分）；（4）皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml（1分）；（5）必要時靜脈注射地塞米松510mg（1分）。四、病例分析（20分）病歷患者，男，68歲，“突發(fā)持續(xù)性胸痛4小時”入院。有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；痛苦面容，雙肺底少許濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）4.2ng/ml（正常<0.04ng/ml），CKMB85U/L（正常<25U/L）；心臟超聲：前壁心肌運(yùn)動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%。問題1：初步診斷及診斷依據(jù)（8分）答案：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（2分），心功能KillipII級（2分）。診斷依據(jù)：（1）癥狀：突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘（4小時未緩解）（1分）；（2）心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（定位前壁）（1分）；（3）心肌損傷標(biāo)志物：cTnI及CKMB顯著升高（1分）；（4）心功能：雙肺底濕啰音（提示肺淤血，KillipII級標(biāo)準(zhǔn)為肺部啰音<1/2肺野）（1分）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（6分）答案：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間<30分鐘，心肌標(biāo)志物正常（1分）；（2）主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差>20mmHg，增強(qiáng)CT可見主動脈雙腔（1分）；（3）肺栓塞：胸痛伴咯血、呼吸困難，D二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損（1分）；（4）急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖ST段廣泛抬高但無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低（1分）；（5）急腹癥（如胃穿孔）：上腹痛伴腹膜刺激征，腹部平片可見膈下游離氣體（1分）；（6）肋間神經(jīng)痛：刺痛，沿神經(jīng)走行分布，無心肌酶學(xué)改變（1分）。問題3：急性期主要治療原則（6分）答案：（1）一般治療：絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)（1分）；（2）抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（1分）；（3）抗凝：低分子肝素5000IU皮下注射（1分）；（4）再灌注治療：發(fā)病12小時內(nèi)首選急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），若無條件則靜脈溶栓（尿激酶150萬U30分鐘內(nèi)靜滴）（2分）；（5）改善心肌重構(gòu)：β受體阻滯劑（美托洛爾）、ACEI（卡托普利）（1分）；五、急救技能（20分）患者，男，52歲，在商場突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)，無自主呼吸，頸動脈搏動消失。要求：完成單人徒手心肺復(fù)蘇（CPR）操作并說明關(guān)鍵評分點。操作步驟（15分）：1.評估環(huán)境安全：快速觀察周圍（1分）；2.判斷意識：拍肩呼叫“先生，您怎么了？”（1分）；3.呼救：“來人幫忙，撥打120，取AED！”（1分）；4.檢查呼吸與脈搏（510秒）：看胸廓起伏，觸頸動脈（喉結(jié)旁2cm）（1分）；5.胸外按壓（C）：體位：仰臥于硬質(zhì)平面，解開衣領(lǐng)（1分）；定位：胸骨下半部（兩乳頭連線中點）（1分）；手法：雙手交疊，掌根著力，手臂伸直與胸壁垂直（1分）；頻率：1００120次/分，深度56cm（1分）；按壓與放松時間相等，保證胸廓充分回彈（1分）；6.開放氣道（A）：仰頭提頦法（無頸椎損傷時）（1分）；7.人工呼吸（B）：每30次按壓后給予2次呼吸（送