陳舊性踝脛骨軟骨損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，某建筑公司技術(shù)工人，于2025年3月10日因“左踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1年余，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1年余前在工地工作時不慎從1.5米高處墜落，左足先著地，當(dāng)時即感左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動受限，無皮膚破損及出血。遂被同事送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行左踝關(guān)節(jié)X線檢查示：左踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折征象。給予冷敷、制動、抬高患肢及口服“布洛芬緩釋膠囊”等對癥治療后，疼痛、腫脹有所緩解。此后患者未遵醫(yī)囑充分休息，仍堅持日常工作及輕度體力勞動，左踝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)出現(xiàn)，活動后加重，休息后可部分緩解，夜間偶有疼痛影響睡眠。1周前患者因搬運重物后左踝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，行走困難，伴腫脹明顯，為求進一步診治來我院就診，門診以“左踝關(guān)節(jié)陳舊性損傷”收入院。（三）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重68kg，身高172cm。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。左踝關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度腫脹，內(nèi)踝下方壓痛明顯，無皮膚發(fā)紅、皮溫升高，無靜脈曲張及皮膚破潰。左踝關(guān)節(jié)主動活動度：背伸10°（正常約20°-30°），跖屈30°（正常約40°-50°），內(nèi)翻15°（正常約30°），外翻10°（正常約20°）。被動活動度較主動活動度略改善，但仍受限。左足背動脈搏動良好，末梢血運正常，感覺無異常，肌力V級。右踝關(guān)節(jié)活動度及功能正常。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左踝關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，關(guān)節(jié)面尚平整，未見明顯骨折及骨質(zhì)增生征象。2.CT檢查：2025年3月11日左踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：左脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨局部變薄，軟骨下骨密度稍增高，未見明顯骨折線及骨質(zhì)破壞，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯異常。3.MRI檢查：2025年3月12日左踝關(guān)節(jié)MRI示：左脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨信號不均勻，局部可見小片狀低信號影，軟骨下骨可見斑片狀T2WI高信號影，提示骨髓水腫；左踝關(guān)節(jié)腔少量積液，內(nèi)踝周圍軟組織可見輕度水腫信號。診斷為：左脛骨遠(yuǎn)端軟骨損傷（ICRSII級），左踝關(guān)節(jié)腔少量積液。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血沉15mm/h；C反應(yīng)蛋白5mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（五）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心疾病恢復(fù)時間長影響工作及家庭經(jīng)濟收入，表現(xiàn)出焦慮情緒，對疾病的治療及康復(fù)過程存在擔(dān)憂。家屬對患者關(guān)心體貼，但對疾病的護理及康復(fù)知識了解較少，希望得到專業(yè)的指導(dǎo)。患者平時社交活動較少，住院期間主要由妻子陪伴。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與脛骨軟骨損傷、關(guān)節(jié)腔積液及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.踝關(guān)節(jié)活動障礙：與疼痛、軟骨損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及家庭經(jīng)濟有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏陳舊性踝脛骨軟骨損傷的治療、護理及康復(fù)鍛煉知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期制動、局部壓迫有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者左踝關(guān)節(jié)疼痛評分由入院時的6分（NRS評分法）降至3分以下。左踝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，皮膚溫度恢復(fù)正常?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。患者及家屬掌握疾病的基本知識及簡單的自我護理方法。患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.長期目標(biāo)（入院8-30天及出院后）：患者左踝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，NRS評分維持在1分以下。左踝關(guān)節(jié)主動活動度明顯改善，背伸達到15°-20°，跖屈達到35°-40°，內(nèi)翻達到20°-25°，外翻達到15°-20°?；颊呓箲]情緒完全緩解，能積極配合康復(fù)治療及護理。患者及家屬熟練掌握康復(fù)鍛煉方法及日常生活注意事項，能獨立完成康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)能恢復(fù)正常工作及日常生活能力。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日早晚各評估一次患者左踝關(guān)節(jié)疼痛程度，并記錄于護理單上。入院時患者疼痛評分為6分，表現(xiàn)為行走時疼痛明顯，休息時仍有隱痛。2.體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高左下肢，高于心臟水平15°-30°，促進靜脈回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹及疼痛。臥床時可在小腿下方墊一軟枕，避免踝關(guān)節(jié)過度屈曲或伸展。3.物理治療護理：遵醫(yī)囑給予左踝關(guān)節(jié)冷敷及熱敷交替治療。入院前3天，每日上午、下午各給予冷敷一次，每次20-30分鐘，使用冰袋外包毛巾，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。3天后改為熱敷，每日2次，每次20-30分鐘，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣及疼痛。同時，配合超聲波治療，每周3次，每次15分鐘，促進軟骨修復(fù)及炎癥吸收。治療過程中密切觀察患者反應(yīng)，詢問有無不適，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、疼痛加劇等情況及時停止治療并報告醫(yī)生。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，飯后服用，以減輕炎癥反應(yīng)及疼痛。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，告知患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。用藥期間觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄用藥效果。5.疼痛緩解效果觀察：經(jīng)過上述護理措施，入院第3天患者疼痛評分降至4分，行走時疼痛減輕；入院第7天疼痛評分降至2分，休息時無明顯疼痛，僅在長時間行走或踝關(guān)節(jié)活動度較大時出現(xiàn)輕微疼痛。（二）踝關(guān)節(jié)功能鍛煉護理根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，分階段制定康復(fù)鍛煉計劃，并指導(dǎo)患者循序漸進進行鍛煉。1.第一階段（入院1-7天）：以減輕腫脹、緩解疼痛、促進血液循環(huán)及維持關(guān)節(jié)活動度為主。踝泵運動：指導(dǎo)患者仰臥位，下肢伸直，緩慢勾起腳尖（背伸），使腳尖朝向身體，保持5秒后緩慢放下（跖屈），使腳尖朝向外側(cè)，保持5秒，重復(fù)10-15次為一組，每日3組。鍛煉時注意動作緩慢、平穩(wěn)，避免過度用力。股四頭肌收縮鍛煉：患者仰臥位，下肢伸直，緩慢收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復(fù)15-20次為一組，每日3組。直腿抬高鍛煉：患者仰臥位，下肢伸直，緩慢抬高下肢至30°-40°，保持5秒后緩慢放下，重復(fù)10-15次為一組，每日2組。2.第二階段（入院8-14天）：在第一階段鍛煉基礎(chǔ)上，逐漸增加踝關(guān)節(jié)活動度及肌力訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉：指導(dǎo)患者坐于床邊，左下肢下垂，緩慢主動背伸踝關(guān)節(jié)至最大角度，保持3-5秒后緩慢跖屈至最大角度，保持3-5秒，重復(fù)15-20次為一組，每日3組。踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻鍛煉：患者坐于床邊，左足平放于地面，緩慢向內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)至最大角度，保持3-5秒后緩慢向外翻至最大角度，保持3-5秒，重復(fù)10-15次為一組，每日2組。彈力帶抗阻鍛煉：使用彈力帶套在左足前部，患者坐于椅子上，緩慢進行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻抗阻鍛煉，每個方向重復(fù)10-12次為一組，每日2組，逐漸增加彈力帶的阻力。3.第三階段（入院15-30天）：加強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練及負(fù)重訓(xùn)練，為出院后恢復(fù)日常生活做準(zhǔn)備。單腿站立訓(xùn)練：患者站立于平地，雙手自然下垂，緩慢抬起右下肢，僅用左下肢站立，保持平衡，初始保持10-15秒，逐漸增加至30秒，重復(fù)5-8次為一組，每日2組。鍛煉時可在患者前方放置椅子，以防摔倒。踮腳尖訓(xùn)練：患者站立于平地，緩慢踮起腳尖，使身體重心上移，保持3-5秒后緩慢放下，重復(fù)15-20次為一組，每日2組。平衡板訓(xùn)練：患者站立于平衡板上，雙手自然下垂，保持身體平衡，初始每次站立30秒，逐漸增加至1分鐘，每日2次。漸進性負(fù)重行走：從部分負(fù)重開始，患者借助助行器行走，逐漸減少助行器的支撐，過渡到完全負(fù)重行走。初始每次行走5-10分鐘，每日2次，逐漸增加行走時間及距離。4.鍛煉指導(dǎo)與監(jiān)督：在患者鍛煉過程中，護士全程在旁指導(dǎo)，糾正不規(guī)范動作，確保鍛煉效果及安全性。每日記錄患者鍛煉的完成情況、關(guān)節(jié)活動度改善情況及有無不適反應(yīng)。入院第14天評估左踝關(guān)節(jié)活動度：背伸12°，跖屈32°，內(nèi)翻18°，外翻13°；入院第30天評估：背伸18°，跖屈38°，內(nèi)翻23°，外翻17°，達到預(yù)期目標(biāo)。（三）病情觀察與護理1.生命體征觀察：每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無發(fā)熱等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.踝關(guān)節(jié)局部觀察：密切觀察左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚溫度、皮膚顏色及末梢血運情況，每日測量踝關(guān)節(jié)周徑（內(nèi)踝上5cm處）并記錄，對比腫脹變化情況。入院時左踝關(guān)節(jié)周徑為28cm，入院第7天降至26cm，入院第14天降至25cm，入院第30天恢復(fù)至正常23cm。3.關(guān)節(jié)腔積液觀察：觀察患者踝關(guān)節(jié)有無積液增多的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫脹明顯加劇、按壓有波動感等，定期協(xié)助醫(yī)生進行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液（如需要），并觀察穿刺液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。本例患者關(guān)節(jié)腔積液較少，未行穿刺抽液，經(jīng)過治療及護理后積液逐漸吸收。4.并發(fā)癥觀察：觀察患者有無皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者定時翻身，每2小時一次，保持皮膚清潔干燥，避免局部長期受壓。觀察下肢有無腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高及感覺異常等深靜脈血栓形成的征象，每日行下肢血管超聲檢查（必要時）。本例患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。（四）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予情感上的支持與安慰。每日抽出一定時間與患者談心，關(guān)心其生活需求，讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛。2.疾病知識宣教：向患者詳細(xì)講解陳舊性踝脛骨軟骨損傷的病因、病理生理過程、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋檢查結(jié)果，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，消除其對疾病的誤解及擔(dān)憂。同時，介紹成功治愈的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持系統(tǒng)動員：與患者家屬溝通，告知其家庭支持對患者康復(fù)的重要性，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的鼓勵及經(jīng)濟上的支持，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其心理負(fù)擔(dān)。4.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。方法：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進行。通過放松訓(xùn)練緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過心理護理，患者入院第7天焦慮情緒明顯緩解，能主動向護士咨詢康復(fù)鍛煉相關(guān)知識；入院第14天焦慮情緒基本消失，能積極配合各項治療及護理措施。（五）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬發(fā)放陳舊性踝脛骨軟骨損傷的健康教育手冊，講解疾病的預(yù)防、治療、護理及康復(fù)知識，告知患者避免踝關(guān)節(jié)過度負(fù)重、劇烈運動及再次外傷，減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬演示康復(fù)鍛煉的方法、動作要領(lǐng)、次數(shù)及注意事項，確保患者及家屬能獨立完成。告知患者康復(fù)鍛煉需循序漸進，持之以恒，不可急于求成，避免過度鍛煉導(dǎo)致?lián)p傷加重。出院時為患者制定出院后的康復(fù)鍛煉計劃，包括鍛煉內(nèi)容、時間、頻率等，并囑咐患者定期復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計劃。3.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者日常生活中注意保護踝關(guān)節(jié)，避免長時間站立、行走及上下樓梯，避免穿高跟鞋或不合適的鞋子，選擇寬松、舒適、有良好支撐性的鞋子。行走時注意路面情況，避免滑倒。休息時適當(dāng)抬高下肢，促進靜脈回流。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣及膠原蛋白的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進軟骨修復(fù)及身體恢復(fù)。避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒。5.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后如仍需服用藥物，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時按量服用，不可自行增減劑量或停藥。講解藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。6.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括踝關(guān)節(jié)X線、MRI等，以便醫(yī)生評估病情恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療及康復(fù)方案。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本例患者經(jīng)過30天的住院治療及護理，達到了預(yù)期的護理目標(biāo)?；颊咦篚钻P(guān)節(jié)疼痛基本消失，NRS評分維持在1分以下；踝關(guān)節(jié)主動活動度明顯改善，背伸18°，跖屈38°，內(nèi)翻23°，外翻17°；焦慮情緒完全緩解，能積極配合康復(fù)治療及護理；患者及家屬熟練掌握了康復(fù)鍛煉方法及日常生活注意事項，能獨立完成康復(fù)訓(xùn)練；患者皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。出院時患者已能獨立行走，日常生活基本自理，預(yù)計出院后3個月內(nèi)能恢復(fù)正常工作及日常生活能力。（二）護理過程中的亮點1.疼痛護理個體化：根據(jù)患者疼痛程度及病情變化，采用冷敷、熱敷、超聲波治療及藥物治療相結(jié)合的綜合疼痛護理措施，并動態(tài)評估疼痛緩解效果，及時調(diào)整護理方案，有效緩解了患者的疼痛。2.康復(fù)鍛煉分階段進行：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段制定科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉計劃，由易到難，循序漸進，既保證了康復(fù)鍛煉的效果，又避免了過度鍛煉導(dǎo)致?lián)p傷加重。在鍛煉過程中，護士全程指導(dǎo)與監(jiān)督，確保了鍛煉的安全性及規(guī)范性。3.心理護理與健康教育相結(jié)合：在護理過程中，不僅關(guān)注患者的生理需求，還重視其心理需求，通過心理護理緩解患者的焦慮情緒。同時，將健康教育貫穿于整個護理過程，使患者及家屬充分了解疾病知識及康復(fù)要點，提高了患者的自我護理能力及康復(fù)依從性。（三）護理過程中存在的問題1.康復(fù)鍛煉監(jiān)督力度有待加強：雖然在住院期間護士能對患者的康復(fù)鍛煉進行指導(dǎo)與監(jiān)督，但患者在病房內(nèi)自主鍛煉時，護士無法做到全程陪伴監(jiān)督，部分患者可能存在鍛煉不認(rèn)真、動作不規(guī)范或鍛煉次數(shù)不足的情況，影響康復(fù)效果。2.患者對疾病認(rèn)知深度不足：盡管進行了多次健康教育，但部分患者對陳舊性踝脛骨軟骨損傷的病理生理過程、長期預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險的認(rèn)識仍不夠深入，在日常生活中可能存在忽視保護踝關(guān)節(jié)的行為。3.出院后康復(fù)