陳舊性顴弓顴骨骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，男，45歲，已婚，漢族，建筑工人。因“左側(cè)顴面部外傷后畸形伴張口受限3月余”于2025年7月10日入院。患者3個(gè)月前在工地作業(yè)時(shí)不慎從3米高處墜落，左側(cè)顴面部著地，當(dāng)即感左側(cè)顴面部疼痛、腫脹明顯，伴輕度張口困難，無昏迷、嘔吐、視物模糊等癥狀。受傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診，行面部CT檢查提示“左側(cè)顴弓骨折”，給予局部冷敷、消腫止痛藥物（具體藥物及劑量不詳）保守治療后，腫脹逐漸消退，但左側(cè)顴面部畸形逐漸顯現(xiàn)，張口受限無明顯改善，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“陳舊性左側(cè)顴弓顴骨骨折”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每日飲白酒約2兩，入院后已戒煙酒。（二）受傷經(jīng)過與既往處理2025年4月5日10時(shí)許，患者在工地搭建腳手架時(shí)，因腳下踏板松動(dòng)不慎墜落，左側(cè)顴面部先著地，撞擊于地面的鋼管上，當(dāng)即出現(xiàn)左側(cè)顴面部劇烈疼痛，迅速腫脹，局部皮膚無破損。患者神志清楚，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視力下降、復(fù)視、耳鳴等癥狀。同行工友立即將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行面部CT檢查示：左側(cè)顴弓中段骨折，骨折斷端輕度移位，未見明顯粉碎性骨折。給予局部冷敷30分鐘，靜脈滴注“甘露醇250mlq8h”消腫，口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”止痛治療。治療1周后，面部腫脹明顯減輕，患者自行出院回家休養(yǎng)。出院后未遵醫(yī)囑進(jìn)行張口功能鍛煉，未定期復(fù)查，逐漸發(fā)現(xiàn)左側(cè)顴面部較右側(cè)塌陷，張口時(shí)左側(cè)顴面部有牽拉感，張口度逐漸減小，影響進(jìn)食，遂來我院就診。（三）入院時(shí)?？圃u(píng)估1.面部情況：左側(cè)顴面部較右側(cè)明顯塌陷，顴弓處可觸及骨擦感，局部皮膚無紅腫、破損，皮溫正常。左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯壓痛，張口時(shí)左側(cè)顴面部肌肉緊張，有牽拉痛。面部感覺檢查：左側(cè)顴面部及顳部皮膚感覺較右側(cè)遲鈍，痛覺、觸覺減弱，角膜反射正常。2.眼部情況：雙眼視力均為1.0，眼壓正常（左眼15mmHg，右眼16mmHg）。眼球運(yùn)動(dòng)：左眼各方向運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視、斜視。眼瞼無腫脹、下垂，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。3.口腔情況：口腔黏膜完整，無潰瘍、出血。牙齒排列整齊，咬合關(guān)系基本正常，左側(cè)后牙咬合時(shí)稍感不適。張口度測(cè)量：上下中切牙切緣距離為2.0cm（正常成人張口度約3.7-4.5cm），張口型呈“↓”型，無偏斜。顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：下頜骨前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)受限，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可聞及輕微彈響。（四）輔助檢查結(jié)果1.面部CT（2025年7月8日，我院）：左側(cè)顴弓中段可見骨折線，骨折斷端移位明顯，斷端間可見骨痂形成，左側(cè)顴骨體部輕度內(nèi)陷，顳下窩間隙變窄，左側(cè)上頜竇前壁受壓變形，竇腔未見明顯積液。三維重建示：左側(cè)顴弓呈“M”型畸形，顴骨復(fù)合體整體向內(nèi)側(cè)移位。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。4.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。5.心電圖：竇性心律，心率75次/分，心電圖正常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與骨折斷端刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、面部畸形恢復(fù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.張口受限：與骨折斷端移位、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉痙攣有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)陳舊性顴弓顴骨骨折的治療方法、術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、血腫形成、面神經(jīng)損傷、咬合紊亂。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)后3天）：患者疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）。患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。手術(shù)切口無紅腫、滲液，口腔衛(wèi)生良好，無感染跡象。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后4天至出院及隨訪）：患者張口度逐漸改善，出院時(shí)張口度達(dá)到3.0cm以上?；颊哒莆招g(shù)后功能鍛煉方法，能獨(dú)立完成鍛煉。手術(shù)切口Ⅰ期愈合，面部畸形明顯改善，患者對(duì)外觀滿意。出院后3個(gè)月隨訪，患者張口功能恢復(fù)正常，面部外觀及感覺良好，無并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理入院后評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS疼痛評(píng)分法，患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為4分，表現(xiàn)為左側(cè)顴面部持續(xù)性隱痛，張口時(shí)疼痛加劇。遵醫(yī)囑給予口服“塞來昔布膠囊200mgbid”止痛治療，告知患者藥物服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時(shí)給予非藥物疼痛干預(yù)：指導(dǎo)患者取半坐臥位，減輕面部腫脹對(duì)骨折斷端的壓迫；局部冷敷（入院后前3天），每次15-20分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血管收縮，減輕疼痛和腫脹；避免觸碰左側(cè)顴面部，減少疼痛刺激。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，術(shù)前1天患者疼痛評(píng)分降至2分。2.心理護(hù)理患者因面部畸形及張口受限，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，入睡困難，食欲下降。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)介紹陳舊性顴弓顴骨骨折的治療方法、手術(shù)方式（經(jīng)顳部及口內(nèi)聯(lián)合切口顴弓顴骨骨折復(fù)位術(shù)）、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功案例，展示同類患者術(shù)前術(shù)后的對(duì)比照片，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。告知患者術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)期效果，讓患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)有合理的認(rèn)知。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，術(shù)前1天能主動(dòng)與護(hù)士交流，食欲及睡眠改善。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等檢查，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除左側(cè)顳部頭發(fā)（距發(fā)際5cm），清潔面部皮膚，尤其是手術(shù)區(qū)域，避免皮膚破損?？谇粶?zhǔn)備：術(shù)前3天給予“復(fù)方氯己定含漱液”含漱，每日4次，清潔口腔，預(yù)防術(shù)后口腔感染。術(shù)前晚及術(shù)晨用生理鹽水漱口。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)晨給予肥皂水清潔灌腸，防止術(shù)中嘔吐及術(shù)后腹脹。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予靜脈滴注“頭孢曲松鈉2.0g”預(yù)防感染，肌肉注射“苯巴比妥鈉0.1g”鎮(zhèn)靜。（5）健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)張口、閉口動(dòng)作，以便術(shù)后對(duì)比；告知患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)后需保持頭部抬高、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察患者于2025年7月12日在全麻下行“經(jīng)顳部及口內(nèi)聯(lián)合切口顴弓顴骨骨折復(fù)位術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次。觀察患者意識(shí)、面色、精神狀態(tài)，有無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。觀察手術(shù)切口情況：顳部切口用無菌敷料覆蓋，觀察敷料有無滲血、滲液；口內(nèi)切口觀察黏膜有無出血、腫脹，告知患者避免用力咳嗽、咳痰，防止切口出血。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，顳部切口敷料干燥，口內(nèi)切口無明顯出血。2.疼痛護(hù)理術(shù)后患者出現(xiàn)左側(cè)顴面部及顳部疼痛，NRS疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注“氟比洛芬酯注射液100mgq12h”止痛治療。術(shù)后6小時(shí)給予半坐臥位，減輕面部腫脹，緩解疼痛。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日4次，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的腫脹和疼痛。觀察疼痛變化情況，術(shù)后12小時(shí)患者疼痛評(píng)分降至3分，術(shù)后24小時(shí)降至2分，術(shù)后48小時(shí)改為口服“塞來昔布膠囊200mgbid”，術(shù)后72小時(shí)疼痛評(píng)分降至1分。3.感染預(yù)防護(hù)理（1）切口護(hù)理：保持顳部切口敷料清潔干燥，每日更換敷料1次，觀察切口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象?？趦?nèi)切口每日用“復(fù)方氯己定含漱液”含漱4-6次，每次含漱1-2分鐘，指導(dǎo)患者正確的含漱方法，確?？谇磺鍧崱＃?）抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注“頭孢曲松鈉2.0gqd”，共使用5天，觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（3）環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。（4）營(yíng)養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥等，避免辛辣、刺激性食物，促進(jìn)切口愈合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，第3天改為半流質(zhì)飲食，第5天改為軟食。（5）體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，術(shù)后3天患者體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱現(xiàn)象。4.張口功能鍛煉護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)行張口功能鍛煉是恢復(fù)張口度的關(guān)鍵。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微的張口、閉口動(dòng)作，每次5-10分鐘，每日3次，動(dòng)作要緩慢、輕柔，避免過度用力。術(shù)后第3天開始使用張口訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉，初始張口度設(shè)定為患者舒適的最大程度，每次鍛煉10-15分鐘，每日4次，逐漸增加張口訓(xùn)練器的張口度。鍛煉過程中密切觀察患者面部有無疼痛、腫脹加劇等情況，如有不適及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。指導(dǎo)患者在鍛煉前后用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。術(shù)后1周患者張口度達(dá)到2.5cm，術(shù)后2周達(dá)到3.0cm，出院時(shí)張口度達(dá)到3.2cm。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）術(shù)后出血、血腫形成：密切觀察手術(shù)切口及面部腫脹情況，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是出血的高發(fā)期，如發(fā)現(xiàn)顳部切口敷料滲血較多或面部腫脹迅速加劇，及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后給予頭部抬高30°，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏等，減少出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)明顯出血及血腫形成。（2）面神經(jīng)損傷：觀察患者面部表情肌運(yùn)動(dòng)情況，如額紋、眼裂、鼻唇溝是否對(duì)稱，有無口角歪斜、閉眼困難等面神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)后每日觀察患者左側(cè)面部感覺及運(yùn)動(dòng)功能，患者術(shù)后左側(cè)顴面部皮膚感覺稍遲鈍，無面癱癥狀，告知患者術(shù)后感覺會(huì)逐漸恢復(fù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行面部肌肉的主動(dòng)收縮和放松訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（3）咬合紊亂：術(shù)后觀察患者咬合關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)避免用左側(cè)后牙咀嚼，逐漸過渡到雙側(cè)咀嚼。患者術(shù)后咬合關(guān)系基本正常，無咬合紊亂。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予軟食1個(gè)月，避免進(jìn)食過硬、過韌食物，如堅(jiān)果、骨頭等，防止骨折斷端移位。逐漸過渡到正常飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。（2）功能鍛煉指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)行張口功能鍛煉，每日4-5次，每次15-20分鐘，使用張口訓(xùn)練器逐漸增加張口度，出院后1個(gè)月內(nèi)張口度爭(zhēng)取達(dá)到3.5cm以上。同時(shí)進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉，如鼓腮、微笑等，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。（3）切口護(hù)理：顳部切口拆線后（術(shù)后7天），保持切口周圍皮膚清潔，避免搔抓、摩擦，防止切口感染?？趦?nèi)切口黏膜完全愈合前，繼續(xù)用“復(fù)方氯己定含漱液”含漱，每日3次。（4）生活指導(dǎo)：避免面部受到外力撞擊，睡覺時(shí)避免壓迫左側(cè)面部。戒煙酒，避免熬夜，保證充足睡眠，促進(jìn)恢復(fù)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括面部CT、張口度測(cè)量、面部感覺及功能評(píng)估等，如有面部腫脹加劇、疼痛明顯、張口困難加重或出現(xiàn)面癱等癥狀，及時(shí)來院就診。2.出院隨訪計(jì)劃建立患者隨訪檔案，記錄患者基本信息、手術(shù)情況、出院時(shí)恢復(fù)情況及聯(lián)系方式。出院后1周通過電話隨訪，了解患者飲食、睡眠、切口愈合情況及功能鍛煉進(jìn)展；出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，詳細(xì)評(píng)估患者面部外觀、張口度、面部感覺及功能恢復(fù)情況，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院期間，經(jīng)過全面的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分從術(shù)后的5分降至出院時(shí)的1分；焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理；手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無感染跡象；張口度從入院時(shí)的2.0cm改善至出院時(shí)的3.2cm；未發(fā)生術(shù)后出血、血腫形成、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。出院后3個(gè)月隨訪，患者張口度達(dá)到3.8cm，恢復(fù)正常；左側(cè)顴面部塌陷畸形完全糾正，面部外觀對(duì)稱，患者對(duì)外觀滿意；左側(cè)顴面部皮膚感覺基本恢復(fù)正常，無明顯不適癥狀。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛管理方案：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后疼痛情況，采用藥物與非藥物相結(jié)合的疼痛管理方法，及時(shí)調(diào)整止痛藥物的種類和劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.多維度心理干預(yù)：針對(duì)患者的焦慮情緒，不僅通過溝通交流、信息支持等方式緩解患者的心理壓力，還鼓勵(lì)家屬參與心理支持，形成了良好的心理護(hù)理氛圍，促進(jìn)了患者心理狀態(tài)的改善。3.早期功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第1天即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行張口功能鍛煉，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，使用張口訓(xùn)練器輔助鍛煉，提高了張口功能恢復(fù)的效果。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)方式較為單一，主要以口頭指導(dǎo)和示范為主，部分患者對(duì)鍛煉動(dòng)作的掌握不夠準(zhǔn)確，影響了鍛煉效果。出院隨訪體系不夠完善，電話隨訪時(shí)無法直觀觀察患者的面部外觀及功能恢復(fù)情況，門診隨訪間隔時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者出院后的恢復(fù)