陳舊性膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，系某建筑公司木工，于2025年3月10日因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1年余，加重1周”入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每日飲白酒約250ml。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1年余前在工地工作時(shí)不慎從1.5米高腳手架墜落，左膝關(guān)節(jié)著地，當(dāng)即感左膝內(nèi)側(cè)疼痛劇烈，伴腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。當(dāng)時(shí)未及時(shí)就醫(yī)，自行休息并外敷“活血化瘀”中藥膏，疼痛及腫脹稍有緩解后便繼續(xù)工作。此后左膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)疼痛，勞累后加重，休息后可緩解，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。1周前患者在搬運(yùn)材料時(shí)左膝突然扭轉(zhuǎn)，疼痛再次加劇，呈持續(xù)性鈍痛，夜間尤甚，影響睡眠，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減小，行走困難，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以“左膝陳舊性?xún)?nèi)側(cè)副韌帶損傷”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)慢性疾病史。否認(rèn)外傷史（除本次損傷外），無(wú)手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)粉塵、毒物接觸史。吸煙20年，10支/日，飲酒15年，250ml白酒/日。已婚，配偶及子女均健康。（四）體格檢查T(mén)：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175cm，體重78kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。專(zhuān)科檢查：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以?xún)?nèi)側(cè)為主，膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），研磨試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)：左膝內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)（+），外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)（-）。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲90°，伸直-5°（正常伸直0°），內(nèi)旋15°，外旋10°（正常內(nèi)旋30°，外旋40°）。左下肢肌力：股四頭肌肌力4級(jí)，腘繩肌肌力4級(jí)。左下肢感覺(jué)、血運(yùn)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)X線片（2025年3月10日）：左膝關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯狹窄，關(guān)節(jié)邊緣未見(jiàn)明顯骨質(zhì)增生，未見(jiàn)骨折征象。左膝關(guān)節(jié)MRI（2025年3月11日）：左膝內(nèi)側(cè)副韌帶體部連續(xù)性中斷，斷端信號(hào)增高，可見(jiàn)瘢痕組織形成，內(nèi)側(cè)半月板后角見(jiàn)線狀高信號(hào)，未達(dá)關(guān)節(jié)面，左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)見(jiàn)少量長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。診斷意見(jiàn)：左膝陳舊性?xún)?nèi)側(cè)副韌帶損傷（Ⅱ度），左膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅰ度），左膝關(guān)節(jié)少量積液。3.其他檢查：左膝關(guān)節(jié)超聲檢查（2025年3月12日）：左膝內(nèi)側(cè)副韌帶增厚，回聲不均勻，連續(xù)性欠佳，CDFI未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。左膝關(guān)節(jié)腔探及深約5mm液性暗區(qū)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、關(guān)節(jié)積液及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與疼痛、韌帶損傷及肌肉痙攣有關(guān)。3.肢體功能障礙與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力下降有關(guān)。4.焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后及影響工作生活有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病因、治療及康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、局部壓迫有關(guān)。7.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與下肢活動(dòng)減少、血流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛評(píng)分降至4分以下；掌握正確的疼痛緩解方法；膝關(guān)節(jié)腫脹有所減輕；焦慮情緒得到緩解。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，屈曲達(dá)120°，伸直達(dá)0°；股四頭肌肌力提升至4+級(jí)；掌握正確的康復(fù)鍛煉方法；無(wú)皮膚完整性受損及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）：患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；恢復(fù)輕體力工作；掌握長(zhǎng)期自我護(hù)理及康復(fù)鍛煉方法；無(wú)疾病復(fù)發(fā)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃根據(jù)護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥；采用冷敷、抬高患肢等物理方法緩解疼痛；指導(dǎo)患者放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。2.膝關(guān)節(jié)功能護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；給予物理治療，如紅外線照射、超聲波治療等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；指導(dǎo)患者正確使用助行器或拐杖。3.肌力訓(xùn)練：制定個(gè)性化的肌力訓(xùn)練計(jì)劃，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、腘繩肌收縮等訓(xùn)練；逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴求；向患者講解疾病的治療過(guò)程及預(yù)后，增強(qiáng)患者的信心；鼓勵(lì)患者家屬給予心理支持。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉；告知患者戒煙限酒的重要性；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的必要性。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉按摩等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；密切觀察患者皮膚狀況及下肢血液循環(huán)情況。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（1-3天）1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)主訴左膝疼痛劇烈，VAS評(píng)分7分。遵醫(yī)囑給予口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次。同時(shí)給予左膝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，冷敷時(shí)注意觀察皮膚狀況，避免凍傷。抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。入院第2天，患者疼痛有所緩解，VAS評(píng)分降至5分；入院第3天，VAS評(píng)分降至3分。2.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每日4次。觀察左膝關(guān)節(jié)腫脹情況，每日測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑（髕骨上緣10cm處），入院時(shí)左膝周徑為42cm，右膝為38cm。觀察左下肢感覺(jué)、血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每4小時(shí)1次，均未見(jiàn)異常。觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理：患者因疾病遷延不愈，擔(dān)心影響工作和生活，表現(xiàn)出焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，向患者詳細(xì)講解疾病的病因、目前的治療方案及預(yù)期效果，介紹成功康復(fù)的案例。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過(guò)溝通交流，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育手冊(cè)，講解陳舊性膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生機(jī)制、治療方法及康復(fù)過(guò)程。告知患者臥床休息的重要性，避免左膝關(guān)節(jié)負(fù)重及劇烈活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)。（二）住院中期護(hù)理（4-14天）1.膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：入院第4天，患者左膝疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分2分，膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，左膝周徑降至40cm。開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，初始角度為屈曲60°，伸直-5°，每次30分鐘，每日2次，逐漸增加角度，每日增加5-10°。入院第7天，膝關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)90°，伸直達(dá)0°；入院第10天，屈曲達(dá)110°；入院第14天，屈曲達(dá)120°，伸直達(dá)0°。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。2.肌力訓(xùn)練：入院第4天開(kāi)始進(jìn)行肌力訓(xùn)練。首先進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮股四頭肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組。入院第6天增加直腿抬高訓(xùn)練，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°，保持5秒，緩慢放下，每組15次，每日3組。入院第8天開(kāi)始進(jìn)行腘繩肌收縮訓(xùn)練，患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮腘繩肌，保持5秒，放松2秒，每組20次，每日3組。入院第12天評(píng)估肌力，股四頭肌肌力提升至4+級(jí)，腘繩肌肌力提升至4+級(jí)。3.物理治療：遵醫(yī)囑給予左膝關(guān)節(jié)紅外線照射治療，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。入院第7天開(kāi)始給予超聲波治療，頻率1MHz，強(qiáng)度0.8W/cm2，每次15分鐘，每日1次，促進(jìn)韌帶修復(fù)。治療過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，患者無(wú)明顯不適。4.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，保持皮膚清潔干燥，患者皮膚完整無(wú)破損。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。每日給予左下肢肌肉按摩，從腳踝至大腿根部，每次15分鐘，每日2次。入院第10天復(fù)查下肢血管超聲，未見(jiàn)深靜脈血栓形成。5.健康教育：指導(dǎo)患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。告知患者飲食宜清淡、富含蛋白質(zhì)和維生素，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)組織修復(fù)。鼓勵(lì)患者戒煙限酒，告知吸煙和飲酒對(duì)疾病康復(fù)的不良影響，患者表示愿意積極配合，吸煙量減少至每日5支，飲酒量減少至每日100ml。（三）出院前護(hù)理（15-16天）1.功能評(píng)估：入院第15天對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行全面評(píng)估，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲125°，伸直0°，內(nèi)旋25°，外旋30°。左下肢肌力：股四頭肌肌力5級(jí)，腘繩肌肌力5級(jí)。左膝周徑39cm，與右膝基本接近?；颊吣塥?dú)立完成站立、行走、上下樓梯等日常生活活動(dòng)。2.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的康復(fù)計(jì)劃，包括繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立及負(fù)重，避免膝關(guān)節(jié)再次受傷。指導(dǎo)患者正確佩戴護(hù)膝，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服藥物1周，如塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日1次。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如有膝關(guān)節(jié)疼痛加重、腫脹明顯或活動(dòng)受限等情況，及時(shí)就診。3.心理支持：出院前再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者對(duì)疾病康復(fù)充滿(mǎn)信心。鼓勵(lì)患者回歸家庭和社會(huì)，逐漸恢復(fù)正常工作和生活，告知患者如有心理問(wèn)題可隨時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患者的疼痛程度，采取了藥物治療與物理治療相結(jié)合的方法，并指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的疼痛。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛得到了良好控制。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從肌力訓(xùn)練到功能訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，避免了過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致的損傷，促進(jìn)了患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理貫穿全程：在患者入院初期、住院中期及出院前，均給予了針對(duì)性的心理護(hù)理，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療和康復(fù)的信心，提高了患者的配合度。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過(guò)定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理、踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉按摩等措施，有效預(yù)防了壓瘡和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的安全。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康教育，但在康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)指導(dǎo)上還不夠深入，如患者在進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時(shí)，姿勢(shì)不夠標(biāo)準(zhǔn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。對(duì)患者家屬的健康教育也不夠全面，家屬對(duì)患者出院后的康復(fù)護(hù)理配合程度有待提高。2.康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估方法不夠完善：目前主要通過(guò)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力分級(jí)來(lái)評(píng)估康復(fù)效果，缺乏更客觀、量化的評(píng)估指標(biāo)，如膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Lysholm評(píng)分）等，不利于更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的康復(fù)情況。3.與醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠密切：在患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定和調(diào)整過(guò)程中，與醫(yī)生的溝通交流不夠及時(shí)，未能充分結(jié)合醫(yī)生的治療方案，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性和有效性有待進(jìn)一步提高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)陳舊性膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平。在健康教育過(guò)程中，采用示范、講解、模擬訓(xùn)練等多種方式，加強(qiáng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練細(xì)節(jié)的指導(dǎo)，確?；颊哒莆照_的訓(xùn)練方法。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育，提高家屬對(duì)患者康復(fù)護(hù)理的重視程度和配合能力。2.完善康復(fù)評(píng)估體系：引入膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Lysholm評(píng)分）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）