泉州市中醫(yī)院「消化科護(hù)理文書」書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一、單選題（每題2分，共20題）說明：本部分主要考察對消化科護(hù)理文書書寫規(guī)范、常見錯誤及改進(jìn)措施的理解。1.關(guān)于患者入院護(hù)理記錄單的書寫，以下哪項表述最符合規(guī)范？A.記錄時間可記錄為“2023年12月15日上午”B.護(hù)理措施需與醫(yī)囑完全一致，不得自行調(diào)整C.病情觀察記錄應(yīng)簡明扼要，可省略輕微癥狀D.患者主訴需用專業(yè)術(shù)語記錄，如“上腹部不適”2.患者因“急性胰腺炎”入院，護(hù)理記錄中應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？A.患者飲食偏好B.腹痛性質(zhì)、部位及緩解方式C.既往用藥史D.以上均非重點3.關(guān)于護(hù)理評估單的填寫，以下哪項屬于客觀指標(biāo)？A.患者自述“感覺腹脹”B.腹部膨隆，輕度壓痛C.患者情緒低落D.患者表示希望盡快出院4.靜脈輸液治療單中，哪項信息必須詳細(xì)記錄？A.輸液時間B.輸液工具品牌C.輸液速度調(diào)整記錄D.輸液后患者表情5.患者行胃鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？A.患者對檢查過程的感受B.嘔吐物性狀及量C.患者是否知曉術(shù)后注意事項D.以上均需記錄6.關(guān)于病情變化記錄，以下哪項表述符合規(guī)范？A.“患者今晨精神稍差，未作特殊處理”B.“患者體溫波動較大，但未超過38℃”C.記錄中可使用模糊詞語如“可能”“好像”D.病情變化記錄需與醫(yī)囑時間一致7.患者因“慢性胃炎”長期服藥，護(hù)理記錄中應(yīng)重點關(guān)注？A.患者服藥依從性B.藥物不良反應(yīng)記錄C.患者對藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)D.以上均非重點8.關(guān)于護(hù)理措施落實記錄，以下哪項表述符合規(guī)范？A.“遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑，患者已服下”B.“今日未執(zhí)行口腔護(hù)理，因患者未要求”C.記錄中可省略未執(zhí)行的醫(yī)囑D.護(hù)理措施記錄需注明執(zhí)行人9.患者因“肝性腦病”出現(xiàn)意識障礙，護(hù)理記錄中應(yīng)重點記錄？A.患者睡眠情況B.意識障礙程度及變化C.患者家屬態(tài)度D.患者對疾病的認(rèn)知程度10.關(guān)于出院護(hù)理記錄，以下哪項表述符合規(guī)范？A.出院小結(jié)可由護(hù)士獨立完成，無需醫(yī)師審核B.出院指導(dǎo)需包含飲食、運動、用藥等內(nèi)容C.出院記錄可省略患者主訴D.出院記錄需與病歷其他部分保持一致二、多選題（每題3分，共10題）說明：本部分主要考察對消化科護(hù)理文書書寫中多方面內(nèi)容的綜合理解和應(yīng)用能力。1.以下哪些屬于護(hù)理記錄中需記錄的客觀指標(biāo)？A.生命體征B.腹部體征C.患者自述疼痛程度D.患者情緒狀態(tài)2.患者因“消化性潰瘍”住院，護(hù)理記錄中應(yīng)重點關(guān)注哪些內(nèi)容？A.胃痛發(fā)作時間及規(guī)律B.飲食對疼痛的影響C.藥物不良反應(yīng)記錄D.患者心理狀態(tài)3.以下哪些屬于護(hù)理評估單中需記錄的內(nèi)容？A.患者既往病史B.患者自理能力C.患者社會支持系統(tǒng)D.患者對疾病的認(rèn)知程度4.靜脈輸液治療單中，以下哪些信息必須詳細(xì)記錄？A.輸液時間B.輸液工具型號C.輸液速度調(diào)整記錄D.輸液后患者反應(yīng)5.患者行腸鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？A.腸道功能恢復(fù)情況B.排氣、排便情況C.患者腹部疼痛程度D.患者術(shù)后飲食指導(dǎo)6.以下哪些屬于病情變化記錄的常見內(nèi)容？A.生命體征變化B.疼痛性質(zhì)變化C.患者意識狀態(tài)變化D.患者心理狀態(tài)變化7.患者因“急性胰腺炎”住院，護(hù)理記錄中應(yīng)重點關(guān)注哪些內(nèi)容？A.腹痛程度及部位B.血淀粉酶變化C.營養(yǎng)支持情況D.患者心理支持需求8.以下哪些屬于出院指導(dǎo)中需包含的內(nèi)容？A.飲食指導(dǎo)B.用藥指導(dǎo)C.運動指導(dǎo)D.復(fù)診時間9.關(guān)于護(hù)理記錄的書寫規(guī)范，以下哪些表述正確？A.記錄時間需與醫(yī)囑時間一致B.記錄內(nèi)容需客觀、真實C.記錄可使用個人主觀判斷D.記錄需經(jīng)醫(yī)師審核10.以下哪些屬于護(hù)理措施落實記錄的常見內(nèi)容？A.口腔護(hù)理執(zhí)行情況B.胃管護(hù)理記錄C.疼痛評估記錄D.健康宣教記錄三、判斷題（每題2分，共10題）說明：本部分主要考察對消化科護(hù)理文書書寫中常見錯誤及改進(jìn)措施的理解。1.護(hù)理記錄中可使用模糊詞語如“可能”“大概”，以體現(xiàn)專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)性。（正確/錯誤）2.患者因“慢性胃炎”長期服藥，護(hù)理記錄中可省略藥物不良反應(yīng)記錄。（正確/錯誤）3.護(hù)理評估單需包含患者既往病史、過敏史等信息。（正確/錯誤）4.靜脈輸液治療單中，輸液工具品牌無需詳細(xì)記錄。（正確/錯誤）5.患者行胃鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中可省略患者術(shù)后飲食指導(dǎo)。（正確/錯誤）6.病情變化記錄需與醫(yī)囑時間一致，不得提前或延后記錄。（正確/錯誤）7.出院護(hù)理記錄可由護(hù)士獨立完成，無需醫(yī)師審核。（正確/錯誤）8.護(hù)理措施落實記錄中，可省略未執(zhí)行的醫(yī)囑。（正確/錯誤）9.患者因“肝性腦病”出現(xiàn)意識障礙，護(hù)理記錄中可省略意識障礙程度變化。（正確/錯誤）10.護(hù)理記錄中可使用個人主觀判斷，如“患者看起來很痛苦”。（正確/錯誤）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：本部分主要考察對消化科護(hù)理文書書寫中重點內(nèi)容的理解和應(yīng)用能力。1.簡述患者入院護(hù)理記錄單中需重點記錄的內(nèi)容。2.簡述靜脈輸液治療單中需詳細(xì)記錄的內(nèi)容。3.簡述患者行胃鏡檢查術(shù)后護(hù)理記錄中需重點記錄的內(nèi)容。4.簡述出院護(hù)理記錄中需包含的內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：本部分主要考察對實際案例中護(hù)理文書書寫問題的分析和改進(jìn)能力。1.案例：患者，男，62歲，因“急性胰腺炎”入院。護(hù)理記錄中記錄如下：“患者今晨腹痛加重，自述‘肚子疼得厲害’，未作特殊處理。”問題：該護(hù)理記錄存在哪些問題？如何改進(jìn)？2.案例：患者，女，45歲，因“慢性胃炎”住院，醫(yī)囑給予奧美拉唑膠囊口服，每日2次。護(hù)理記錄中記錄如下：“遵醫(yī)囑給予奧美拉唑，患者已服下。”問題：該護(hù)理記錄存在哪些問題？如何改進(jìn)？答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：護(hù)理記錄時間需精確到分鐘，記錄內(nèi)容需與醫(yī)囑一致，病情觀察記錄需詳細(xì)，主訴需用患者原話記錄。2.B解析：急性胰腺炎需重點記錄腹痛性質(zhì)、部位、緩解方式等客觀指標(biāo)。3.B解析：客觀指標(biāo)需用專業(yè)術(shù)語記錄，如“腹部膨隆，輕度壓痛”。4.C解析：輸液速度調(diào)整記錄需詳細(xì)，以體現(xiàn)護(hù)理措施的科學(xué)性。5.B解析：嘔吐物性狀及量是胃鏡術(shù)后重點觀察內(nèi)容。6.B解析：病情變化記錄需詳細(xì)，不得使用模糊詞語。7.A解析：慢性病患者需關(guān)注服藥依從性。8.A解析：護(hù)理措施記錄需注明執(zhí)行人及時間。9.B解析：肝性腦病需重點記錄意識障礙程度及變化。10.B解析：出院指導(dǎo)需包含飲食、用藥等內(nèi)容。二、多選題答案及解析1.A、B解析：客觀指標(biāo)需用專業(yè)術(shù)語記錄，如生命體征、腹部體征。2.A、B、C解析：消化性潰瘍需關(guān)注胃痛、飲食影響及藥物不良反應(yīng)。3.A、B、D解析：護(hù)理評估單需包含既往病史、自理能力及對疾病的認(rèn)知程度。4.A、C、D解析：輸液時間、速度調(diào)整及患者反應(yīng)需詳細(xì)記錄。5.A、B、C解析：腸道功能恢復(fù)、排氣排便及疼痛程度需重點記錄。6.A、B、C解析：病情變化需關(guān)注生命體征、疼痛及意識狀態(tài)變化。7.A、B、C解析：急性胰腺炎需關(guān)注腹痛、血淀粉酶及營養(yǎng)支持情況。8.A、B、C、D解析：出院指導(dǎo)需包含飲食、用藥、運動及復(fù)診時間。9.A、B解析：記錄時間需與醫(yī)囑一致，內(nèi)容需客觀真實。10.A、B、D解析：護(hù)理措施落實記錄需包含口腔護(hù)理、胃管護(hù)理及健康宣教。三、判斷題答案及解析1.錯誤解析：護(hù)理記錄需客觀、真實，不得使用模糊詞語。2.錯誤解析：藥物不良反應(yīng)需詳細(xì)記錄。3.正確解析：護(hù)理評估單需包含既往病史、過敏史等信息。4.錯誤解析：輸液工具型號需詳細(xì)記錄。5.錯誤解析：術(shù)后飲食指導(dǎo)需詳細(xì)記錄。6.正確解析：病情變化記錄需與醫(yī)囑時間一致。7.錯誤解析：出院記錄需經(jīng)醫(yī)師審核。8.錯誤解析：未執(zhí)行的醫(yī)囑需記錄并說明原因。9.錯誤解析：意識障礙程度變化需詳細(xì)記錄。10.錯誤解析：護(hù)理記錄需客觀、真實，不得使用個人主觀判斷。四、簡答題答案及解析1.患者入院護(hù)理記錄單中需重點記錄的內(nèi)容：-患者基本信息（姓名、年齡、性別等）-主訴及現(xiàn)病史-生命體征-腹部體征-護(hù)理評估（自理能力、心理狀態(tài)等）-入院醫(yī)囑及執(zhí)行情況2.靜脈輸液治療單中需詳細(xì)記錄的內(nèi)容：-輸液時間及開始時間-輸液藥物名稱、劑量、濃度-輸液工具型號及品牌-輸液速度及調(diào)整記錄-輸液后患者反應(yīng)3.患者行胃鏡檢查術(shù)后護(hù)理記錄中需重點記錄的內(nèi)容：-術(shù)后生命體征變化-嘔吐物性狀及量-腹部疼痛程度-術(shù)后飲食指導(dǎo)-患者意識狀態(tài)及心理支持4.出院護(hù)理記錄中需包含的內(nèi)容：-出院小結(jié)（住院期間病情變化、治療情況等）-出院指導(dǎo)（飲食、用藥、運動、復(fù)診時間等）-患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度-出院醫(yī)囑及執(zhí)行情況五、案例分析題答案及解析1.問題：該護(hù)理記錄存在哪些問題？如何改進(jìn)？-問題：1.記錄時間不精確，未注明具體時間。2.患者主訴未用專業(yè)術(shù)語記錄。3.未記錄采取的護(hù)理措施及效果。-改進(jìn)：“2023年12月15日08:30，患者自述上腹部持續(xù)性疼痛，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予消炎痛腸溶片（100mg）口服，患者服藥后疼痛緩解至VAS評分4分