廈門市中醫(yī)院護理文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.護理記錄單中，患者主訴的書寫格式通常采用______。A.時間+主訴內容B.主訴內容+處理措施C.主訴內容+護理措施D.時間+護理評估正確答案：A解析：護理記錄單中主訴應簡潔明了，通常格式為“時間+主訴內容”，如“2023-10-0108:00患者自述頭痛伴惡心”。2.護理評估中，對患者生命體征的記錄應包含______。A.測量時間、數(shù)值、單位B.測量時間、數(shù)值、波形圖C.數(shù)值、單位、波形圖D.測量時間、數(shù)值、評估者正確答案：A解析：生命體征記錄需注明測量時間、數(shù)值及單位（如“體溫36.5℃”），波形圖屬于輔助記錄，非必需。3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，已執(zhí)行的醫(yī)囑應標記為______。A.“√”B.“×”C.“已執(zhí)行”D.“待執(zhí)行”正確答案：A解析：執(zhí)行單中“√”表示已執(zhí)行，需注明執(zhí)行時間及簽名。4.護理交班記錄中，交接內容應包括______。A.患者病情變化、治療反應、特殊護理B.醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥品余量、設備狀態(tài)C.患者心理狀態(tài)、飲食情況、活動能力D.以上均需記錄正確答案：D解析：交班記錄需全面反映患者情況，包括病情、治療、護理、心理等多維度信息。5.靜脈輸液記錄中，輸液速度的記錄單位是______。A.mL/hB.g/hC.U/hD.mg/h正確答案：A解析：輸液速度以“mL/h”為單位，需注明起止時間及調整記錄。6.護理查房記錄中，醫(yī)生意見的記錄應采用______。A.直接引用B.摘要記錄C.口語化記錄D.真實性記錄正確答案：B解析：查房記錄需提煉醫(yī)生核心意見，避免冗長引用。7.患者跌倒風險評估記錄中，需特別關注______。A.患者意識狀態(tài)B.藥物使用情況C.環(huán)境安全隱患D.以上均需評估正確答案：D解析：跌倒風險需綜合評估患者自身因素（意識、藥物）及環(huán)境因素。8.護理記錄中，病情變化的描述應采用______。A.定性描述B.定量描述C.主觀感受描述D.以上均需結合正確答案：D解析：病情變化記錄需結合定量（如血壓數(shù)值）與定性（如“面色蒼白”）描述。9.醫(yī)囑停止后，執(zhí)行單應標記為______。A.“已停止”B.“×”C.“√”D.“待執(zhí)行”正確答案：A解析：停止醫(yī)囑需注明停止時間并簽名，標記“已停止”。10.護理記錄中，簽名需注明______。A.姓名B.姓名+工號C.姓名+職稱D.姓名+工號+職稱正確答案：B解析：簽名需清晰規(guī)范，注明姓名及工號，避免代簽。二、多選題（每題3分，共10題）1.護理記錄單中，屬于客觀記錄的內容包括______。A.患者主訴B.生命體征數(shù)值C.患者情緒表達D.護理措施實施效果正確答案：B、D解析：客觀記錄需基于測量或觀察，如生命體征、護理效果；主訴和情緒屬于主觀內容。2.醫(yī)囑執(zhí)行單中，需注明的內容包括______。A.醫(yī)囑時間B.執(zhí)行時間C.執(zhí)行者簽名D.藥品批號正確答案：A、B、C解析：執(zhí)行單需記錄醫(yī)囑時間、執(zhí)行時間及簽名，批號屬于藥品信息，非執(zhí)行單必備。3.護理交班記錄中，交接內容應包括______。A.新入院患者情況B.病情危重患者動態(tài)C.醫(yī)囑調整情況D.設備故障報告正確答案：A、B、C解析：交班需涵蓋患者信息、病情變化、醫(yī)囑調整，設備故障屬于后勤，非護理核心內容。4.靜脈輸液記錄中，需記錄的內容包括______。A.輸液起止時間B.輸液總量C.輸液速度調整D.患者反應正確答案：A、B、C、D解析：輸液記錄需全面反映輸液過程，包括時間、總量、速度及患者反應。5.護理查房記錄中，醫(yī)生意見的類型包括______。A.病情評估B.治療建議C.護理指導D.會診安排正確答案：A、B、C、D解析：查房記錄需記錄醫(yī)生對病情、治療、護理及會診的完整意見。6.患者跌倒風險評估記錄中，需記錄的因素包括______。A.患者年齡B.意識狀態(tài)C.藥物影響D.環(huán)境因素正確答案：A、B、C、D解析：跌倒風險評估需全面考慮患者及環(huán)境因素。7.護理記錄中，病情變化的類型包括______。A.生命體征異常B.疼痛程度加重C.藥物不良反應D.患者主訴不適正確答案：A、B、C解析：病情變化需記錄客觀異常（如生命體征）及重要主訴（非主觀感受）。8.醫(yī)囑停止后的處理包括______。A.在執(zhí)行單上標記“已停止”B.通知醫(yī)生C.記錄停止原因D.確認患者無不適正確答案：A、C解析：停止醫(yī)囑需記錄并標記，原因需注明，無需額外通知醫(yī)生或確認患者。9.護理記錄的書寫要求包括______。A.及時性B.客觀性C.簡潔性D.簽名規(guī)范正確答案：A、B、C、D解析：護理記錄需符合及時、客觀、簡潔及簽名規(guī)范要求。10.護理交班記錄中，交接內容需避免______。A.缺失重要信息B.含糊不清的描述C.過度主觀評價D.涂改記錄正確答案：A、B、C、D解析：交班記錄需完整、清晰、客觀，避免缺失、含糊、主觀及涂改。三、判斷題（每題2分，共10題）1.護理記錄單中，患者主訴可以省略時間記錄。錯誤解析：主訴需注明時間，如“2023-10-0108:00主訴頭痛”。2.醫(yī)囑執(zhí)行單中，執(zhí)行者只需簽名，無需注明姓名。錯誤解析：簽名需注明姓名及工號，如“張三（工號12345）”或直接寫全名。3.護理交班記錄中，無需記錄患者飲食情況。錯誤解析：飲食情況屬于患者基本狀況，需記錄在交班記錄中。4.靜脈輸液記錄中，輸液速度調整無需注明原因。錯誤解析：速度調整需注明原因，如“醫(yī)囑要求減慢速度”。5.護理查房記錄中，醫(yī)生意見可以口頭傳達，無需記錄。錯誤解析：查房記錄需書面記錄醫(yī)生意見，避免遺漏。6.患者跌倒風險評估記錄中，評分結果無需記錄。錯誤解析：評分結果需記錄，如“跌倒風險評分4分”。7.護理記錄中，病情變化的描述可以主觀化。錯誤解析：描述需客觀，避免主觀感受（如“患者感覺好多了”）。8.醫(yī)囑停止后，無需在執(zhí)行單上標記。錯誤解析：需標記“已停止”并簽名，防止遺漏。9.護理記錄的簽名可以代簽。錯誤解析：簽名必須本人書寫，嚴禁代簽。10.護理交班記錄中，無需記錄新入院患者情況。錯誤解析：新入院患者需重點交接，記錄在交班記錄中。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述護理記錄單中主訴的書寫要求。答案：主訴需注明時間（年-月-日時：分）、客觀描述患者感受，如“2023-10-0108:00頭痛伴惡心”。避免主觀評價，簡潔明了。2.簡述醫(yī)囑執(zhí)行單中已執(zhí)行醫(yī)囑的標記方法。答案：使用“√”標記，并注明執(zhí)行時間（年-月-日時：分）及執(zhí)行者簽名（姓名+工號）。如“√2023-10-0110:00張三（工號12345）”。3.簡述護理交班記錄中交接內容的核心要素。答案：包括新入院患者情況、病情危重患者動態(tài)、醫(yī)囑調整、治療反應、特殊護理、患者心理及活動能力等，確保信息完整、準確。4.簡述靜脈輸液記錄中輸液速度調整的記錄要點。答案：注明調整前后的速度（如“原速度60mL/h，調整至40mL/h”）、調整原因（如“醫(yī)囑要求減慢”）及調整時間（年-月-日時：分）。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例背景：患者李女士，65歲，因“高血壓”入院。護士發(fā)現(xiàn)其護理記錄單中主訴未注明時間，生命體征記錄僅寫“BP正?！?，未注明數(shù)值及單位。請分析問題并提出改進措施。答案：問題：主訴無時間記錄，生命體征記錄不規(guī)范。改進措施：主訴需注明時間（如“2023-10-0109:00頭暈”）；生命體征需記錄數(shù)值及單位（如“血壓150/90mmHg”）。2.案例背景：患者王先生，78歲，跌倒風險評分6分。護士在交班記錄中僅寫“患者跌倒風險高”，未記錄具體評估內容及預防措施。請分析問題并提出改進措施。答案：問題：未記錄跌倒風險評估因素（如年齡、意識、藥物）及預防措施（如床旁防跌用品）。改進措施：需記錄評分結果、評估因素及預防措施（如“評分6分，因年齡大、使用鎮(zhèn)靜藥，已放置床欄”）。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：主訴需注明時間，如“2023-10-0108:00頭痛伴惡心”。2.A解析：生命體征記錄需包含測量時間、數(shù)值及單位（如“體溫36.5℃”）。3.A解析：執(zhí)行單中“√”表示已執(zhí)行，需簽名并注明時間。4.D解析：交班記錄需全面反映患者情況，包括病情、治療、護理、心理等。5.A解析：輸液速度以“mL/h”為單位，需記錄起止時間及調整記錄。6.B解析：查房記錄需提煉醫(yī)生核心意見，避免冗長引用。7.D解析：跌倒風險需綜合評估患者自身因素（意識、藥物）及環(huán)境因素。8.D解析：病情變化記錄需結合定量（如血壓數(shù)值）與定性（如“面色蒼白”）描述。9.A解析：停止醫(yī)囑需注明停止時間并簽名，標記“已停止”。10.B解析：簽名需清晰規(guī)范，注明姓名及工號，避免代簽。二、多選題答案與解析1.B、D解析：客觀記錄需基于測量或觀察，如生命體征、護理效果；主訴和情緒屬于主觀內容。2.A、B、C解析：執(zhí)行單需記錄醫(yī)囑時間、執(zhí)行時間及簽名，批號屬于藥品信息，非執(zhí)行單必備。3.A、B、C解析：交班需涵蓋患者信息、病情變化、醫(yī)囑調整，設備故障屬于后勤，非護理核心內容。4.A、B、C、D解析：輸液記錄需全面反映輸液過程，包括時間、總量、速度及患者反應。5.A、B、C、D解析：查房記錄需記錄醫(yī)生對病情、治療、護理及會診的完整意見。6.A、B、C、D解析：跌倒風險評估需全面考慮患者及環(huán)境因素。7.A、B、C解析：病情變化需記錄客觀異常（如生命體征）及重要主訴（非主觀感受）。8.A、C解析：停止醫(yī)囑需記錄并標記，原因需注明，無需額外通知醫(yī)生或確認患者。9.A、B、C、D解析：護理記錄需符合及時、客觀、簡潔及簽名規(guī)范要求。10.A、B、C、D解析：交班記錄需完整、清晰、客觀，避免缺失、含糊、主觀及涂改。三、判斷題答案與解析1.錯誤解析：主訴需注明時間，如“2023-10-0108:00主訴頭痛”。2.錯誤解析：簽名需注明姓名及工號，如“張三（工號12345）”或直接寫全名。3.錯誤解析：飲食情況屬于患者基本狀況，需記錄在交班記錄中。4.錯誤解析：速度調整需注明原因，如“醫(yī)囑要求減慢速度”。5.錯誤解析：查房記錄需書面記錄醫(yī)生意見，避免遺漏。6.錯誤解析：評分結果需記錄，如“跌倒風險評分4分”。7.錯誤解析：描述需客觀，避免主觀感受（如“患者感覺好多了”）。8.錯誤解析：需標記“已停止”并簽名，防止遺漏。9.錯誤解析：簽名必須本人書寫，嚴禁代簽。10.錯誤解析：新入院患者需重點交接，記錄在交班記錄中。四、簡答題答案與解析1.主訴需注明時間（年-月-日時：分）、客觀描述患者感受，如“2023-10-0108:00頭痛伴惡心”。避免主觀評價，簡潔明了。解析：主訴是患者最痛苦的癥狀，需客觀記錄并注明時間。2.使用“√”標記，并注明執(zhí)行時間（年-月-日時：分）及執(zhí)行者簽名（姓名+工號）。如“√2023-10-0110:00張三（工號12345）”。解析：執(zhí)行單需清晰標記已執(zhí)行醫(yī)囑，防止遺漏或重復執(zhí)行。3.包括新入院患者情況、病情危重患者動態(tài)、醫(yī)囑調整、治療反應、特殊護理、患者心理及活動能力等，確保信息完整、準確。解析：交班記錄是護理工作的連續(xù)性保障，需全面反映患者變化。4.注明調整前后的速度（如“原速度60mL/h，調整至40mL/h”）、調整原因（如“醫(yī)囑要求減慢”）及調整時間（年-月-日時：分）。解析：輸液速度調整需記錄詳細，避免輸液風