輸血治療同意書尊敬的患者/家屬/授權(quán)委托人：您好！根據(jù)患者目前的病情，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為需要進(jìn)行輸血治療以改善患者的身體狀況，挽救生命或促進(jìn)康復(fù)。輸血治療是臨床治療中的重要手段，但同時(shí)也可能伴隨一定的風(fēng)險(xiǎn)。為了使您充分了解輸血治療的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的注意事項(xiàng)，保障您的知情同意權(quán)，我們特向您進(jìn)行如下說明，請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀并充分理解后做出是否同意的決定。一、患者基本信息*姓名：_______________性別：_____年齡：_____歲*科室：_______________床號(hào)：_____住院號(hào)/門診號(hào)：_______________*與患者關(guān)系（如為家屬或授權(quán)委托人）：_______________聯(lián)系電話：_______________二、輸血治療概況1.診斷及輸血指征：______________________________________________________________________________________________________________________2.建議輸血成分及數(shù)量：__________________________________________________________________________________________________________________（例如：懸浮紅細(xì)胞______單位；新鮮冰凍血漿______毫升；血小板______治療量等）三、輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥盡管現(xiàn)代輸血技術(shù)已日趨成熟，輸血前也會(huì)對(duì)血液進(jìn)行嚴(yán)格的檢測和處理，但由于個(gè)體差異及目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，輸血仍可能發(fā)生以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于：1.過敏反應(yīng)：較為常見，可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難、過敏性休克，甚至危及生命。2.發(fā)熱反應(yīng)：輸血過程中或輸血后短期內(nèi)可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，通常程度較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后可緩解，極少數(shù)情況下可能出現(xiàn)嚴(yán)重高熱。3.溶血性輸血反應(yīng)：由于血型不合或血液保存、處理不當(dāng)?shù)仍?，可能發(fā)生急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，表現(xiàn)為腰痛、醬油色尿、黃疸、貧血加重、腎功能損害等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）甚至死亡。雖然發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。4.感染風(fēng)險(xiǎn)：*病毒感染：盡管所有獻(xiàn)血者均經(jīng)過嚴(yán)格篩查，血液制品也經(jīng)過病毒滅活處理，但由于“窗口期”（即病毒感染后至能被現(xiàn)有檢測方法檢出的這段時(shí)間）的存在，以及目前醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的限制，仍無法完全排除輸血傳播肝炎病毒（乙肝、丙肝）、人類免疫缺陷病毒（HIV，即艾滋病病毒）、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒等的風(fēng)險(xiǎn)。*細(xì)菌感染：極少數(shù)情況下，可能因血液制品被細(xì)菌污染而導(dǎo)致嚴(yán)重感染。5.其他：如循環(huán)超負(fù)荷（尤其對(duì)于老年、兒童及心功能不全患者）、空氣栓塞、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)移植物抗宿主病（罕見但死亡率高）、電解質(zhì)紊亂、枸櫞酸鹽中毒等。此外，還可能發(fā)生一些目前醫(yī)學(xué)上難以完全預(yù)見和防范的意外情況。醫(yī)護(hù)人員將在輸血過程中及輸血后密切觀察患者情況，一旦發(fā)生上述反應(yīng)，會(huì)立即采取相應(yīng)的治療和搶救措施。四、患者/家屬/授權(quán)委托人意見經(jīng)醫(yī)師詳細(xì)告知，我已充分了解患者（姓名：_______________）因患____________________（疾病名稱）需要接受輸血治療，并且對(duì)輸血治療的必要性、預(yù)期效果以及可能存在的上述各種風(fēng)險(xiǎn)（包括但不限于上述所列舉的風(fēng)險(xiǎn)及其他未能預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)）有了全面、清晰的認(rèn)識(shí)。我同意患者接受本次輸血治療，并授權(quán)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情需要和輸血規(guī)范進(jìn)行操作。五、關(guān)于不同意輸血的說明如果您不同意進(jìn)行輸血治療，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明原因：_____________________________________________________________________（若不同意，請(qǐng)務(wù)必詳細(xì)閱讀并理解拒絕輸血可能導(dǎo)致的病情加重、休克、器官功能衰竭甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)，并在下方簽名確認(rèn)。）六、其他事項(xiàng)1.輸血治療方案將根據(jù)患者的具體病情變化進(jìn)行調(diào)整，如有重大調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員會(huì)再次與您溝通。2.本同意書一式____份，醫(yī)患雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力?；颊?家屬/授權(quán)委托人簽名：_______________日期：______年____月____日______時(shí)______分醫(yī)師簽名：_______________日期：______年____月____日______時(shí)______分醫(yī)院（科室）蓋章：---重要提示：*請(qǐng)您在簽署本同意書前，務(wù)必與主管醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，對(duì)