泌尿外科副高資格評審面試題目(附答案)第一部分：專業(yè)基礎理論與知識題目1：簡述前列腺的解剖分區(qū)及其臨床意義。答案：前列腺解剖分區(qū)是理解前列腺相關疾?。ㄈ缜傲邢僭錾?、前列腺癌）的核心基礎。傳統(tǒng)解剖學將前列腺分為內(nèi)腺（圍繞尿道的腺體）和外腺（外周腺體），但現(xiàn)代更精準的McNeal分區(qū)系統(tǒng)將其分為四個區(qū)：1.中央?yún)^(qū)（CentralZone，CZ）：約占25%，呈楔形包繞射精管，近端與膀胱頸相連，遠端至精阜；2.外周區(qū)（PeripheralZone，PZ）：約占70%，位于前列腺后外側，構成前列腺的主體，遠端終止于前列腺尖部；3.移行區(qū)（TransitionalZone，TZ）：約占5%，位于尿道前列腺部的兩側，是前列腺增生（BPH）的起源部位；4.尿道周圍腺區(qū)（PeriurethralGlandZone，PUZ）：占比<1%，分布于尿道黏膜及黏膜下，亦參與BPH的發(fā)生。臨床意義：-前列腺癌約70%起源于外周區(qū)（PZ），因此直腸指檢（DRE）可觸及外周區(qū)的硬結；經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導下的前列腺穿刺活檢重點針對PZ；-BPH主要發(fā)生于移行區(qū)（TZ）和尿道周圍腺區(qū)（PUZ），增生腺體壓迫尿道導致下尿路癥狀（LUTS）；-中央?yún)^(qū)（CZ）較少發(fā)生癌變，但可能因解剖位置靠近精囊，影響前列腺癌的局部侵犯評估（如T3期判斷）；-前列腺尖部（屬PZ）是前列腺癌根治術（RP）切緣陽性的高危區(qū)域，手術需注意保留尿道括約肌的完整性。題目2：試述尿路上皮的組織學特點及其在膀胱癌發(fā)生發(fā)展中的意義。答案：尿路上皮（移行上皮）覆蓋腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道，其組織學特點為：-分層結構：正常尿路上皮厚3-7層，由基底細胞（位于基底層，增殖活躍）、中間細胞（中層，起支持作用）和傘細胞（表層，大而扁平，含緊密連接蛋白，防止尿液滲透）組成；-再生能力：基底細胞是干細胞池，損傷后可快速增殖修復；-特殊分子表達：傘細胞表達尿路上皮特異性蛋白（如Uroplakin），基底細胞表達細胞角蛋白（CK5、CK14）等，可作為病理診斷的標記物。在膀胱癌發(fā)生發(fā)展中的意義：-尿路上皮的多中心性和連續(xù)性是“場效應”理論的基礎，膀胱癌可同時或異時發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱或尿道（如膀胱尿路上皮癌合并上尿路腫瘤的概率約2%-5%）；-基底細胞的異常增殖是尿路上皮不典型增生（Dysplasia）和原位癌（CIS）的病理基礎，CIS被視為高度惡性前病變，易進展為浸潤性癌；-傘細胞層的破壞（如緊密連接蛋白缺失）可導致腫瘤細胞突破基底膜，發(fā)生肌層浸潤（T1期以上）；-尿路上皮特異性分子（如Uroplakin）的缺失或異常表達與腫瘤分化程度相關，低級別腫瘤保留部分傘細胞特征，高級別腫瘤則基底細胞標記物（如p63、CK5/6）陽性率更高；-化療藥物（如順鉑）通過破壞尿路上皮DNA雙鏈發(fā)揮作用，但長期接觸致癌物質(zhì)（如芳香胺）可誘導尿路上皮基因突變（如FGFR3、TP53），導致化療抵抗。第二部分：臨床診療能力與決策題目3：患者男性，72歲，主因“進行性排尿困難5年，加重伴肉眼血尿3天”就診。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）。查體：下腹部膨隆，恥骨上可觸及囊性包塊，叩診濁音；直腸指檢：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，中央溝消失，未觸及明顯硬結。尿常規(guī)：RBC3+，WBC1+；血PSA3.2ng/ml（正常<4ng/ml）；泌尿系超聲：前列腺大小5.8cm×5.2cm×4.5cm（體積約67ml），膀胱殘余尿量280ml，膀胱內(nèi)可見多個強回聲光團（最大約1.2cm），后伴聲影。請分析該患者的診斷、鑒別診斷及治療策略。答案：診斷分析：1.初步診斷：-良性前列腺增生（BPH）伴膀胱結石、尿潴留；-下尿路癥狀（LUTS）-膀胱出口梗阻（BOO）；-高血壓?。?級，中危）；-2型糖尿?。刂屏己茫?。2.診斷依據(jù)：-老年男性，進行性排尿困難5年（符合BPH病程）；-查體下腹部膨隆、膀胱殘余尿量280ml（提示慢性尿潴留）；-超聲顯示前列腺體積增大（>30ml）、膀胱結石（強回聲光團伴聲影）；-PSA正常（排除前列腺癌高風險，但需結合其他檢查）；-肉眼血尿可能因增生腺體表面血管破裂或結石摩擦膀胱黏膜所致。鑒別診斷：1.前列腺癌：雖PSA正常，但直腸指檢未觸及硬結不能完全排除（約20%前列腺癌患者PSA正常），需結合前列腺MRI（多參數(shù)MRI，mp-MRI）及必要時穿刺活檢；2.神經(jīng)源性膀胱：患者無明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如糖尿病周圍神經(jīng)病變未累積膀胱），但需行尿流動力學檢查（UDS）排除逼尿肌收縮無力；3.膀胱腫瘤：血尿需與膀胱尿路上皮癌鑒別，超聲未提示膀胱占位，但需行膀胱鏡檢查明確結石數(shù)量、位置及膀胱黏膜情況（如有無腫瘤、憩室）；4.尿道狹窄：患者無尿道損傷或感染史，尿道探子檢查可排除。治療策略：1.緊急處理：患者殘余尿量280ml（>150ml提示BOO嚴重），需先引流尿液。因存在膀胱結石，不建議長期留置導尿管（可能加重結石形成），可選擇恥骨上膀胱造瘺（減少尿道刺激）或短期留置導尿（≤1周），同時控制感染（尿WBC1+，可經(jīng)驗性使用喹諾酮類或頭孢類抗生素）。2.擇期手術：患者有手術指征（LUTS影響生活質(zhì)量+膀胱結石+慢性尿潴留），首選經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱結石碎石取石術（TURSL）。具體依據(jù)：-前列腺體積67ml（TURP適用于體積≤80ml，>80ml可考慮經(jīng)尿道前列腺剜除術[TUEP]或開放手術，但本例67mlTURP可完成）；-膀胱結石最大1.2cm，可通過氣壓彈道、鈥激光或超聲碎石清除；-手術時機：需控制血糖（空腹<8mmol/L）、血壓（<160/100mmHg），感染控制（尿培養(yǎng)陰性）后進行。3.圍手術期管理：-術前：停用阿司匹林等抗血小板藥物（需與心內(nèi)科會診，評估血栓風險）；完善心功能評估（心電圖、心臟超聲）；-術中：注意電切綜合征（TURS）預防（限制灌洗液量<10L，監(jiān)測血鈉）；結石碎石時避免損傷膀胱黏膜；-術后：持續(xù)膀胱沖洗（防止血塊堵塞）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鈉）；早期活動預防深靜脈血栓；-長期隨訪：術后1個月復查尿流率、殘余尿量；每年復查PSA、超聲；控制BPH進展（如α受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑維持治療）。題目4：試述局限性腎癌（cT1-2N0M0）的手術方式選擇及依據(jù)。答案：局限性腎癌（cT1-2N0M0）的手術目標是根治腫瘤的同時最大化保留腎功能，手術方式選擇需綜合腫瘤特征（大小、位置、與集合系統(tǒng)/腎動脈關系）、患者腎功能（eGFR）及全身狀況（如合并癥）。1.保留腎單位手術（Nephron-SparingSurgery，NSS）-絕對指征：孤立腎、雙側腎癌、腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）；-相對指征：對側腎存在潛在病變（如結石、腎囊腫）、患者有腎功能惡化風險（如糖尿病、高血壓）；-推薦依據(jù)：多項RCT（如EORTC30904研究）證實，對于≤7cm的腎癌，NSS與根治性腎切除（RN）的腫瘤學結局（5年生存率）無差異，但NSS可顯著降低術后慢性腎臟?。–KD）發(fā)生率（RN術后CKD風險增加30%-50%）；-術式選擇：優(yōu)先選擇腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡NSS（微創(chuàng)），對于復雜腫瘤（如腎門部、內(nèi)生型、靠近集合系統(tǒng)）可考慮開放NSS；-關鍵技術：精準切緣（0.5-1cm）、腎動脈選擇性阻斷（減少缺血損傷）、集合系統(tǒng)修補（避免尿瘺）。2.根治性腎切除（RadicalNephrectomy，RN）-適用情況：腫瘤>7cm（cT2）、腫瘤位置極差（如侵犯腎竇脂肪、多灶性）、NSS技術不可行（如無經(jīng)驗的術者）、患者腎功能正常且無高風險因素；-術式選擇：腹腔鏡或機器人輔助RN為金標準（與開放手術腫瘤學結局相當，但創(chuàng)傷小、恢復快）；-注意事項：需完整切除腎周筋膜（Gerota筋膜）、腎門淋巴結（cN0患者不常規(guī)淋巴結清掃，但可疑淋巴結需活檢）；對于巨大腫瘤（>10cm），開放手術仍為首選（便于控制出血）。3.主動監(jiān)測（ActiveSurveillance，AS）-適用人群：高齡（>75歲）、預期壽命<10年、合并癥多（如心腦血管疾病、腫瘤轉(zhuǎn)移風險低）的小腎癌（≤4cm）患者；-依據(jù)：小腎癌生長緩慢（平均年增長0.3-0.5cm），AS的5年腫瘤特異性生存率>95%，可避免手術相關并發(fā)癥（如出血、感染、腎功能損傷）；-監(jiān)測方案：每6個月超聲或CT檢查，每年評估腎功能，若腫瘤增長>0.5cm/年或出現(xiàn)癥狀則轉(zhuǎn)為手術。4.消融治療（Ablation）-適用情況：無法耐受手術的小腎癌（≤3cm）患者（如心功能不全、凝血功能障礙）；-常用方法：射頻消融（RFA）、冷凍消融（Cryoablation）；-局限性：局部復發(fā)率（5年約10%-15%）高于NSS（<5%），需嚴格篩選病例（腫瘤位于腎皮質(zhì)表面，遠離集合系統(tǒng)）。第三部分：科研與教學能力題目5：請設計一項關于“新型PD-1抑制劑聯(lián)合TKI治療轉(zhuǎn)移性腎細胞癌（mRCC）的Ⅲ期臨床試驗”的研究方案，需包含研究背景、目的、設計、主要終點及關鍵質(zhì)量控制措施。答案：研究背景：轉(zhuǎn)移性腎細胞癌（mRCC）約占腎癌的20%-30%，一線治療以免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如阿昔替尼）為主（如KEYNOTE-426研究）。但部分患者存在原發(fā)耐藥，且聯(lián)合治療的3-4級不良反應（如高血壓、甲狀腺功能減退）發(fā)生率較高（約50%）。新型PD-1抑制劑（如國產(chǎn)藥物“XX單抗”）具有更高的PD-1結合親和力，可能增強抗腫瘤活性；同時，新型TKI（“YY替尼”）通過選擇性抑制VEGFR2/3，減少非靶標效應（如抑制c-KIT），理論上可降低不良反應。研究目的：比較“XX單抗+YY替尼”與“帕博利珠單抗+阿昔替尼”在初治mRCC患者中的療效和安全性，為mRCC一線治療提供新選擇。研究設計：-研究類型：多中心、隨機、開放標簽、Ⅲ期臨床試驗；-研究對象：-納入標準：18-75歲，ECOGPS0-1分；經(jīng)病理確診的透明細胞腎細胞癌（ccRCC）；cTanyNanyM1（根據(jù)AJCC第8版）；未接受過系統(tǒng)性抗腫瘤治療；eGFR≥60ml/min/1.73m2；-排除標準：活動性自身免疫?。晃纯刂频母哐獕海ㄊ湛s壓>150mmHg或舒張壓>100mmHg）；既往接受過PD-1/PD-L1抑制劑或TKI治療；腦轉(zhuǎn)移未控制；-樣本量：基于KEYNOTE-426研究（中位PFS15.1個月），假設試驗組PFS延長至18個月，α=0.05，β=0.2，需入組600例（300例/組）；-隨機分組：采用中心分層（按MSKCC風險分層：低危、中危、高危）的區(qū)組隨機化，1:1分配至試驗組（XX單抗200mgq3wiv+YY替尼5mgbidpo）或?qū)φ战M（帕博利珠單抗200mgq3wiv+阿昔替尼5mgbidpo）；-治療周期：直至疾病進展（PD）、不可耐受毒性或患者退出，最多2年（XX單抗/帕博利珠單抗）；TKI持續(xù)使用至PD（允許劑量調(diào)整：YY替尼可減至3mgbid，阿昔替尼可減至3mgbid）。主要終點：無進展生存期（PFS，根據(jù)RECISTv1.1標準，由獨立影像評估委員會[IRC]判定）；次要終點：總生存期（OS）、客觀緩解率（ORR）、緩解持續(xù)時間（DoR）、疾病控制率（DCR）、安全性（3-4級AE發(fā)生率、嚴重AE發(fā)生率）、生活質(zhì)量（EORTCQLQ-C30量表評分）。關鍵質(zhì)量控制措施：1.中心化影像評估：所有CT/MRI檢查由IRC統(tǒng)一閱片，避免中心間判讀差異；2.不良事件（AE）監(jiān)測：采用CTCAEv5.0標準，所有AE需記錄發(fā)生時間、嚴重程度、與治療的相關性，3-4級AE需24小時內(nèi)上報數(shù)據(jù)管理中心；3.藥物管理：試驗藥物由中心藥房統(tǒng)一發(fā)放，記錄領取/剩余量，確保依從性（TKI需每日服藥，通過患者日記和血藥濃度監(jiān)測評估）；4.數(shù)據(jù)監(jiān)查委員會（DMC）：每6個月審查一次數(shù)據(jù)，若試驗組出現(xiàn)顯著毒性或療效劣勢，可建議提前終止；5.倫理與知情同意：經(jīng)各中心倫理委員會審批，患者簽署知情同意書（包括研究風險、獲益、隱私保護）；6.統(tǒng)計分析：采用意向治療（ITT）人群分析，PFS和OS采用Kaplan-Meier法，組間比較用Log-rank檢驗；安全性分析采用安全性人群（所有接受至少1劑治療的患者）。題目6：作為泌尿外科副主任醫(yī)師，如何開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的“尿石癥”教學？請詳述教學目標、內(nèi)容及評估方法。答案：教學目標：1.知識目標：掌握尿石癥的流行病學（我國發(fā)病率6%-9%，復發(fā)率50%/10年）、病因（代謝異常、解剖異常、感染）、病理生理（晶體過飽和、抑制物缺乏、基質(zhì)作用）；熟悉上尿路結石（腎、輸尿管）與下尿路結石（膀胱、尿道）的臨床表現(xiàn)差異；2.技能目標：能獨立完成尿石癥的病史采集（重點：疼痛性質(zhì)、血尿特點、既往結石史、飲食習慣）、體格檢查（腎區(qū)叩擊痛、輸尿管走行區(qū)壓痛）；掌握超聲、KUB、CT平掃在結石診斷中的價值；能根據(jù)結石大小、位置、成分（需結合結石分析）制定個體化治療方案（如<6mm結石的藥物排石、>1cm結石的體外沖擊波碎石[ESWL]或經(jīng)皮腎鏡取石術[PCNL]）；3.思維目標：培養(yǎng)“預防為主”的臨床思維，學會分析結石成分（如草酸鈣、尿酸、感染性結石）與代謝異常的關系（如高鈣尿、高尿酸尿），制定飲食指導（低草酸、低嘌呤）和藥物預防（如枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液、別嘌醇降尿酸）。教學內(nèi)容：1.理論授課（2學時）：-尿石癥的基礎：代謝異常（鈣、草酸、尿酸代謝）、解剖因素（腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管息肉）、感染（變形桿菌分解尿素致氨升高，形成磷酸鎂銨結石）；-診斷要點：典型癥狀（腎絞痛+血尿）、輔助檢查（超聲的敏感性85%，CT平掃的敏感性98%）、結石成分分析（紅外光譜法）的意義；-治療策略：-保守治療：指征（結石<6mm、表面光滑、無感染/梗阻），藥物（α受體阻滯劑如坦索羅辛促進排石，枸櫞酸制劑調(diào)節(jié)尿液pH）；-微創(chuàng)治療：ESWL（適用于腎/輸尿管上段結石≤2cm）、輸尿管鏡碎石術（URL，中下段結石首選）、PCNL（≥2cm腎結石或鹿角形結石）；-開放手術：僅用于復雜情況（如合并解剖異常需同時矯正）；-預防復發(fā)：24小時尿代謝分析（鈣、草酸、尿酸、枸櫞酸）的解讀，個體化干預（如高鈣尿患者限鈣+噻嗪類利尿劑，高尿酸尿患者低嘌呤飲食+別嘌醇）。2.臨床實踐（4學時）：-病史采集與查體：帶教住院醫(yī)師接診尿石癥患者，重點詢問疼痛放射部位（如輸尿管下段結石放射至會陰）、伴隨癥狀（惡心嘔吐提示輸尿管梗阻）、結石排出史；示范腎區(qū)叩擊痛的檢查方法；-影像判讀：通過典型病例（如腎盂結石、輸尿管中段結石、膀胱結石）的超聲、CT圖像，講解結石的位置（如輸尿管“三個生理狹窄”）、密度（尿酸結石在CT上低密度，KUB不顯影）；-病例討論：選取復雜病例（如鹿角形結石合并感染、孤立腎結石），引導住院醫(yī)師分析治療風險（如PCNL的出血、感染性休克）、多學科協(xié)作（感染控制需聯(lián)合抗生素治療）；-操作觀摩：參與ESWL、URL或PCNL手術，講解術中要點（如URL的輸尿管鞘置入避免損傷，PCNL的穿刺通道選擇）。3.教學拓展：-文獻閱讀：推薦最新指南（如2023年EAU尿石癥指南），討論“主動監(jiān)測”在小結石中的應用（如<4mm結石自然排石率>80%）；-醫(yī)患溝通：模擬與患者溝通治療方案（如ESWL可能需要多次治療，PCNL需告知出血風險），強調(diào)知情同意的重要性。評估方法：1.理論考核（30%）：閉卷考試，題目包括“尿酸結石的尿液pH調(diào)節(jié)目標（≥6.5）”“PCNL的絕對禁忌證（未控制的凝血功能障礙）”等；2.技能考核（40%）：-病史采集與查體：標準化患者（SP）模擬尿石癥患者，評估信息收集的完整性（如是否詢問結石成分、家族史）和查體規(guī)范性；-影像判讀：給出超聲、CT圖像，要求判斷結石位置、大小，并選擇合適治療方式；3.臨床思維評估（30%）：通過病例分析報告（如“患者，男，45歲，右腎絞痛伴血尿3小時，CT示右輸尿管下段1.2cm結石，右腎積水，如何制定治療方案？”），評估診斷邏輯的嚴謹性、治療選擇的合理性及預防措施的全面性；4.反饋改進：每月收集住院醫(yī)師對教學的建議（如增加手術視頻學習、加強代謝分析解讀），調(diào)整教學內(nèi)容。第四部分：學科進展與前沿題目7：簡述近年來膀胱癌精準治療的研究進展。答案：膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中尿路上皮癌（UC）占90%以上。近年來，隨著分子分型和基因檢測技術的發(fā)展，膀胱癌的精準治療取得突破性進展，主要體現(xiàn)在以下方面：1.分子分型指導治療-TCGA（癌癥基因組圖譜）將膀胱尿路上皮癌分為4型：-腔面乳頭型（Luminal-Papillary）：高表達角蛋白（CK8/18）、ERBB2，對化療敏感（如順鉑方案），但易復發(fā)；-腔面浸潤型（Luminal-Infiltrated）：高表達FOXA1、GATA3，免疫浸潤少，可能對免疫治療反應差；-基底鱗狀型（Basal-Squamous）：高表達CK5/6、P-cadherin，具有侵襲性，對紫杉類藥物（如多西他賽）敏感；-神經(jīng)內(nèi)分泌型（Neuroendocrine-like）：低表達尿路上皮標記，高表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記（如Syn、CgA），需采用小細胞肺癌方案（如依托泊苷+順鉑）。-臨床應用：通過腫瘤組織的RNA測序或免疫組化（檢測GATA3、CK5/6等）進行分型，選擇個體化方案（如基底鱗狀型避免單藥順鉑，優(yōu)先聯(lián)合紫杉類）。2.基因變異靶向治療-FGFR3突變：約20%-30%的轉(zhuǎn)移性膀胱癌存在FGFR3激活突變（如S249C、Y373C）或融合（如FGFR3-TACC3），針對FGFR的抑制劑（如厄達替尼Erdafitinib）已獲FDA批準用于含鉑化療進展后的FGFR異?；颊撸˙LC2001研究顯示ORR40%）；-HER2擴增：約5%-15%的膀胱癌存在HER2（ERBB2）擴增，尤其是腔面乳頭型，小分子抑制劑（如吡咯替尼）或抗體偶聯(lián)藥物（如DS-8201）的臨床試驗（如NCT04239143）正在進行；-DNA損傷修復（DDR）基因缺陷：BRCA1/2、ATM、PALB2等突變約占膀胱癌的15%，PARP抑制劑（如奧拉帕利）聯(lián)合PD-1抑制劑的Ⅰ/Ⅱ期研究顯示ORR達35%；