一、疾病介紹（一）高滲高血糖狀態(tài)高滲高血糖狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的嚴重并發(fā)癥之一，多見于老年2型糖尿病患者，部分患者可無糖尿病病史。其主要病理生理特征為嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水，無明顯酮癥酸中毒?；颊叱Ｆ鸩‰[匿，在感染、急性心肌梗死、腦卒中、外傷、手術、藥物等誘因作用下發(fā)病。由于體內胰島素相對缺乏，導致血糖利用障礙，肝糖原分解和糖異生增加，引起嚴重高血糖。高血糖導致細胞外液滲透壓升高，水分從細胞內轉移至細胞外，造成細胞內脫水，尤其是腦細胞脫水，可引起意識障礙等神經系統(tǒng)癥狀。若病情持續(xù)進展，可因嚴重脫水、電解質紊亂、休克、多器官功能衰竭而死亡。（二）腦水腫腦水腫是指腦組織內水分增加，導致腦容積增大的一種病理狀態(tài)。多種原因可引起腦水腫，如腦損傷、腦血管疾病、顱內感染、中毒、代謝紊亂等。在高滲高血糖狀態(tài)患者中，腦水腫的發(fā)生可能與以下因素有關：快速大量補液使血漿滲透壓迅速下降，水分進入腦細胞；高血糖對腦血管內皮細胞的損傷，導致血腦屏障通透性增加；腦缺氧、缺血等。腦水腫可使顱內壓升高，壓迫腦組織和腦血管，影響腦血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)，進一步加重腦損傷，嚴重時可導致腦疝，危及患者生命。（三）高滲高血糖狀態(tài)合并腦水腫高滲高血糖狀態(tài)合并腦水腫時，病情更為復雜和嚴重。一方面，高滲高血糖狀態(tài)導致的脫水、高滲透壓等會加重腦損傷；另一方面，腦水腫引起的顱內壓升高又會影響全身血液循環(huán)和代謝，形成惡性循環(huán)。護理過程中需要兼顧糾正高滲高血糖狀態(tài)和防治腦水腫，密切監(jiān)測病情變化，及時調整護理措施。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“意識模糊3天，加重伴抽搐1次”于2025年7月15日入院。患者有2型糖尿病史15年，長期口服格列美脲片（2mg/次，1次/日）和二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日）控制血糖，平時未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖波動較大。3天前患者因“感冒”出現食欲下降，未進食，自行停用降糖藥物，隨后出現意識模糊，家屬未予重視。1小時前患者出現四肢抽搐，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，遂緊急送至我院就診。入院查體：T38.5℃，P110次/分，R26次/分，BP85/55mmHg。神志模糊，呼之能應，但回答不切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩凹陷。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。四肢肌張力增高，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。血糖：42.3mmol/L。血電解質：鈉156mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯110mmol/L，鈣2.0mmol/L。血滲透壓：380mOsm/kg?H?O。尿素氮15.6mmol/L，肌酐130μmol/L。血氣分析：pH7.30，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，HCO??18mmol/L。頭顱CT示：腦組織彌漫性腫脹，腦溝變淺，腦室受壓，考慮腦水腫。胸片示：雙肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀陰影，考慮肺部感染。三、護理評估（一）意識狀態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）對患者意識狀態(tài)進行評估，評分為11分（睜眼反應3分，言語反應4分，運動反應4分），患者處于模糊狀態(tài)，呼之能應，但言語混亂，對時間、地點、人物定向力障礙。時有躁動不安，遵囑動作完成欠佳。（二）生命體征評估體溫：入院時38.5℃，入院后每4小時監(jiān)測一次，入院后12小時升至39.2℃，經物理降溫及抗感染治療后，24小時后降至37.8℃。脈搏：持續(xù)在100-120次/分，律齊，與體溫升高及脫水狀態(tài)有關。呼吸：24-28次/分，呼吸略促，雙肺可聞及少量濕性啰音，提示存在肺部感染。血壓：入院時85/55mmHg，處于休克狀態(tài)，經補液治療后，逐漸回升，入院后6小時升至95/60mmHg，12小時升至105/70mmHg。（三）體液狀態(tài)評估患者口唇干燥，口腔黏膜有裂紋，舌面干燥，彈性差。眼窩明顯凹陷，球結膜水腫。皮膚彈性差，捏起腹壁皮膚后，回縮時間大于3秒。尿量：入院后留置導尿管，入院后前6小時尿量約100ml，尿色深黃，尿比重1.030。提示患者存在嚴重脫水狀態(tài)。（四）血糖及血滲透壓評估入院時血糖42.3mmol/L，血滲透壓380mOsm/kg?H?O。入院后每小時監(jiān)測血糖，初始給予胰島素靜脈泵入，根據血糖調整胰島素用量，入院后2小時血糖降至35.6mmol/L，6小時降至28.5mmol/L，12小時降至20.3mmol/L，24小時降至15.2mmol/L。血滲透壓每6小時監(jiān)測一次，入院后6小時360mOsm/kg?H?O，12小時340mOsm/kg?H?O，24小時320mOsm/kg?H?O。（五）電解質評估入院時血鈉156mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯110mmol/L，鈣2.0mmol/L。每6小時監(jiān)測一次電解質，入院后6小時血鈉150mmol/L，鉀3.0mmol/L，氯108mmol/L；12小時血鈉145mmol/L，鉀3.3mmol/L，氯105mmol/L；24小時血鈉142mmol/L，鉀3.5mmol/L，氯102mmol/L。（六）神經系統(tǒng)癥狀評估患者入院前有抽搐發(fā)作1次，入院后未再發(fā)生抽搐。四肢肌張力增高，腱反射亢進。雙側病理征未引出。密切觀察有無頭痛、嘔吐、瞳孔變化等顱內壓升高的表現，入院后患者未訴頭痛（因意識模糊無法準確表達），無嘔吐，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射較前略靈敏。（七）感染情況評估患者存在肺部感染，雙肺可聞及少量濕性啰音，咳嗽反射減弱，痰液黏稠，不易咳出。血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，觀察體溫變化、痰液性質及量。（八）心理及社會支持評估患者家屬對疾病認知不足，表現出焦慮、恐懼情緒，擔心患者預后。家屬積極配合治療護理，但對相關護理知識缺乏了解，如血糖監(jiān)測、飲食護理等?；颊呒彝ソ洕鸂顩r一般，能承擔治療費用。四、護理問題（一）急性意識障礙與高滲高血糖狀態(tài)導致的腦細胞脫水及腦水腫有關。患者目前處于意識模糊狀態(tài)，GCS評分11分。（二）體液不足與嚴重高血糖導致的滲透性利尿、攝入不足有關。患者存在明顯脫水體征，如口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量減少等。（三）體溫過高與肺部感染有關?；颊呷朐簳r體溫38.5℃，后升至39.2℃。（四）潛在并發(fā)癥：腦疝與腦水腫、顱內壓升高有關?；颊哳^顱CT示腦組織彌漫性腫脹，存在發(fā)生腦疝的風險。（五）潛在并發(fā)癥：電解質紊亂與脫水、補液及胰島素治療有關。患者入院時已有低鉀、低鈣等電解質異常。（六）清理呼吸道無效與意識模糊、咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關。患者雙肺有濕性啰音，痰液不易咳出。（七）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識模糊、攝入不足、高代謝狀態(tài)有關?；颊甙l(fā)病后未正常進食。（八）焦慮（家屬）與患者病情嚴重、預后不確定有關。家屬表現出明顯的焦慮情緒。（九）知識缺乏（家屬）與對疾病相關知識及護理技能不了解有關。家屬對血糖監(jiān)測、飲食護理等知識缺乏。五、護理措施（一）針對急性意識障礙的護理措施密切觀察意識狀態(tài)：每小時評估GCS評分，觀察患者意識變化，如煩躁不安是否加重、嗜睡是否加深等，及時記錄并報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物、分泌物誤吸引起窒息。及時清除口腔及鼻腔分泌物，必要時給予吸痰。安全護理：加床檔，必要時使用約束帶，防止患者躁動時墜床或自行拔除管道。保持環(huán)境安靜，減少不必要的刺激。病情監(jiān)測：監(jiān)測生命體征、血糖、血滲透壓等指標的變化，觀察有無顱內壓升高的跡象，如血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等。（二）針對體液不足的護理措施補液治療護理：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于補充生理鹽水等晶體液，另一條用于胰島素泵入。根據患者脫水程度及心功能情況，遵醫(yī)囑調節(jié)補液速度。初始補液速度較快，第一個小時輸入生理鹽水1000-1500ml，隨后根據血壓、心率、尿量等調整。尿量監(jiān)測：準確記錄每小時尿量，觀察尿色及尿比重變化，以評估補液效果。若尿量持續(xù)減少，提示補液不足或腎功能異常，及時報告醫(yī)生。皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生?？诖礁闪褧r，可涂抹潤唇膏，定時用濕棉簽擦拭口腔，保持口腔濕潤。觀察補液反應：密切觀察患者有無呼吸困難、頸靜脈充盈等心力衰竭表現，若出現上述癥狀，及時減慢補液速度并報告醫(yī)生。（三）針對體溫過高的護理措施體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次。降溫措施：體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝等大血管處。避免使用酒精擦浴，以防加重脫水。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚等。環(huán)境調節(jié)：保持病室溫度適宜，一般在22-24℃，濕度50-60%。定期開窗通風，保持空氣流通。補充水分：在補液治療的基礎上，鼓勵患者少量多次飲水（意識清晰時），以補充水分，促進排汗散熱。（四）針對潛在并發(fā)癥：腦疝的護理措施顱內壓監(jiān)測：密切觀察患者瞳孔變化，每小時觀察一次瞳孔大小、形狀及對光反射。若出現瞳孔不等大、對光反射消失，提示可能發(fā)生腦疝，立即報告醫(yī)生。體位護理：患者取頭高腳低位，床頭抬高15-30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。避免顱內壓升高的因素：保持患者安靜，避免躁動、劇烈咳嗽、用力排便等。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止咳藥及緩瀉劑。用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，快速靜脈滴注，以降低顱內壓。觀察藥物療效及不良反應，如有無腎功能損害、電解質紊亂等。（五）針對潛在并發(fā)癥：電解質紊亂的護理措施監(jiān)測電解質：每6小時監(jiān)測一次血電解質，根據檢查結果及時補充相應的電解質。如低鉀時，遵醫(yī)囑靜脈補鉀，補鉀過程中注意觀察患者心率、心律變化，避免藥液外滲。補液調整：根據電解質情況調整補液成分，如血鈉過高時，適當補充低滲溶液；血鈉過低時，補充高滲鹽水。觀察癥狀：觀察患者有無電解質紊亂的癥狀，如低鉀時出現肌無力、腹脹、心律失常等；低鈣時出現手足抽搐等。一旦出現，及時報告醫(yī)生處理。（六）針對清理呼吸道無效的護理措施保持呼吸道通暢：定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打背部。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如使用生理鹽水加氨溴索等藥物，以稀釋痰液，便于咳出。吸痰護理：對于痰液黏稠、咳嗽反射弱的患者，及時給予吸痰。吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。病情觀察：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，若出現呼吸困難、血氧飽和度下降，及時報告醫(yī)生，必要時行氣管插管或氣管切開。（七）針對營養(yǎng)失調的護理措施營養(yǎng)支持：意識模糊期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，選擇高蛋白、高維生素、低糖的營養(yǎng)液。初始量宜少，逐漸增加，避免引起腹脹、腹瀉等。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。飲食指導：待患者意識清晰后，給予糖尿病飲食指導，告知患者及家屬控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，避免進食高糖、高脂肪食物。（八）針對家屬焦慮的護理措施心理支持：主動與家屬溝通，耐心傾聽其訴說，理解其焦慮情緒。向家屬介紹患者的病情、治療方案及護理措施，讓家屬了解疾病的進展和預后，減輕其心理負擔。提供信息：及時向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護人員對患者的重視和關心。鼓勵參與：鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助翻身、喂食等，增強家屬的信心和責任感。（九）針對家屬知識缺乏的護理措施健康教育：制定詳細的健康教育計劃，向家屬講解高滲高血糖狀態(tài)及腦水腫的病因、臨床表現、治療及護理要點。技能培訓：教會家屬血糖監(jiān)測的方法、胰島素的注射技巧、鼻飼飲食的護理等技能，確保患者出院后能得到良好的護理。提供資料：向家屬發(fā)放相關的健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等，便于家屬隨時查閱。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，老年男性，因高滲高血糖狀態(tài)合并腦水腫、肺部感染入院。入院時病情嚴重，存在意識模糊、嚴重脫水、電解質紊亂、體溫升高等情況。經過積極的補液、降糖、抗感染、降顱壓、糾正電解質紊亂及精心的護理后，患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分由11分升至13分；脫水癥狀緩解，皮膚彈性恢復，尿量增加；體溫降至正常；血糖及血滲透壓逐漸接近正常范圍；電解質紊亂得到糾正；肺部感染得到控制，雙肺濕性啰音減少。但患者仍需繼續(xù)治療和護理，以促進病情進一步恢復，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予胰島素靜脈泵入，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量，逐漸過渡到皮下注射；繼續(xù)抗感染治療，根據痰培養(yǎng)及藥敏試驗