一、疾病介紹（一）肺栓塞肺栓塞是指各種栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷局部血流所引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。肺血栓栓塞癥的病因主要與靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，如凝血因子VLeiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生靜脈血栓栓塞的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。肺栓塞的病理生理過(guò)程主要涉及血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功能改變。當(dāng)栓子阻塞肺動(dòng)脈后，肺動(dòng)脈壓力升高，右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大、右心功能不全。同時(shí)，肺循環(huán)血流減少，通氣血流比例失調(diào)，引起低氧血癥和呼吸困難。（二）右心功能不全右心功能不全是指右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起一系列臨床癥狀和體征的綜合征。肺栓塞是導(dǎo)致右心功能不全的重要原因之一。當(dāng)肺動(dòng)脈被栓子阻塞后，肺動(dòng)脈壓力急劇升高，右心室需要克服更大的阻力才能將血液射入肺動(dòng)脈，長(zhǎng)期或嚴(yán)重的壓力負(fù)荷增加可導(dǎo)致右心室心肌肥厚、心室擴(kuò)大，最終引起右心功能不全。右心功能不全的主要臨床表現(xiàn)包括下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、腹水等體循環(huán)淤血癥狀，以及乏力、呼吸困難等心輸出量減少的表現(xiàn)。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，于2025年7月20日入院。（二）現(xiàn)病史患者緣于入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，休息后可緩解，未予重視。入院前1天上述癥狀加重，伴胸悶、胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)咯血。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢輕度水腫。入院后急查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，SaO?88%。D-二聚體：3500μg/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征。胸部CT肺動(dòng)脈造影示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)充盈缺損，提示肺栓塞。超聲心動(dòng)圖示：右心室擴(kuò)大，右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg，提示右心功能不全。（三）既往史患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。（四）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙30年，每日20支，未戒煙。偶有飲酒，量不多。（五）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估目前健康狀況：患者入院后仍有呼吸困難、胸悶、胸痛癥狀，活動(dòng)后加重。既往健康狀況：高血壓病史8年，血壓控制尚可，無(wú)其他慢性病史。生活習(xí)慣：吸煙30年，每日20支，未戒煙，偶有飲酒。（二）生理評(píng)估生命體征：體溫36.6℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓100/65mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，活動(dòng)后加重，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。呼吸頻率22次/分，呼吸深度較淺。循環(huán)系統(tǒng)：心率105次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。雙下肢輕度水腫，頸靜脈充盈。毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，定向力、記憶力正常，無(wú)頭痛、頭暈等癥狀。消化系統(tǒng)：食欲下降，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，約3次/分。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，顏色淡黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。皮膚黏膜：皮膚完整，無(wú)破損、出血點(diǎn)，口唇輕度發(fā)紺，甲床發(fā)紺。（三）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因突發(fā)疾病，對(duì)病情不了解，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠。社會(huì)支持：患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧，能積極配合治療和護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。文化程度：小學(xué)文化，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，需要護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的健康教育。（四）輔助檢查評(píng)估血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，SaO?88%；入院第2天復(fù)查pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?33mmHg，SaO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），提示缺氧狀況有所改善。D-二聚體：3500μg/L，明顯升高，提示體內(nèi)存在血栓形成或溶解。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征，符合肺栓塞的心電圖表現(xiàn)。胸部CT肺動(dòng)脈造影：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)充盈缺損，明確診斷為肺栓塞。超聲心動(dòng)圖：右心室擴(kuò)大，右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg，提示右心功能不全，肺動(dòng)脈高壓。四、護(hù)理問(wèn)題（一）氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、口唇發(fā)紺，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。（二）急性疼痛：胸痛與肺動(dòng)脈栓塞引起的胸膜刺激有關(guān)。患者出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，影響休息和睡眠。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)、陌生的住院環(huán)境有關(guān)?；颊咔榫w緊張、失眠。（四）活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難、心功能不全有關(guān)?；颊呋顒?dòng)后呼吸困難加重，不愿活動(dòng)。（五）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝藥物有關(guān)。抗凝藥物可能導(dǎo)致皮膚黏膜出血、消化道出血等。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)肺栓塞和右心功能不全的疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施不了解有關(guān)。患者文化程度低，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉率低。五、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理休息與體位：囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30°~45°，以利于呼吸。避免劇烈活動(dòng)，減少氧耗。氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3~5L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持SpO?在90%以上。密切觀察患者呼吸困難的程度、口唇發(fā)紺情況，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯u(píng)估氧療效果。病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。觀察有無(wú)胸悶、氣促加重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的跡象。保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。如痰液較多且排出困難，可給予吸痰。（二）急性疼痛：胸痛的護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，使用疼痛評(píng)分量表（如數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛變化情況。止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等。用藥后觀察止痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。舒適護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解疼痛。（三）焦慮的護(hù)理心理支持：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼。環(huán)境介紹：向患者介紹住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，幫助其盡快熟悉環(huán)境，減少陌生感。家屬配合：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。（四）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的心功能狀況和耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在急性期絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)行走，避免過(guò)度勞累。協(xié)助生活護(hù)理：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動(dòng)，減少患者的體力消耗。監(jiān)測(cè)活動(dòng)耐力：觀察患者活動(dòng)后的心率、呼吸、血壓變化及有無(wú)呼吸困難、胸痛等癥狀，如出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。（五）預(yù)防出血的護(hù)理用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素、華法林等，準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法和用藥時(shí)間。密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如注射部位有無(wú)出血、瘀斑，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、黑便等。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)凝血功能，如凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免碰撞、擦傷，使用軟毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻。避免食用過(guò)硬、刺激性食物，防止消化道出血。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解肺栓塞和右心功能不全的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療護(hù)理措施宣教：向患者介紹吸氧、抗凝治療的目的、重要性及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確配合治療和護(hù)理，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。飲食指導(dǎo)：告知患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚(yú)類(lèi)等，避免辛辣刺激性食物。戒煙限酒，保持大便通暢。出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查凝血功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（七）病情觀察密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸困難程度、胸痛情況、皮膚黏膜出血情況等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察下肢水腫的消退情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因突發(fā)呼吸困難、胸痛入院，經(jīng)檢查診斷為肺栓塞合并右心功能不全。入院后給予吸氧、抗凝、止痛等治療，以及相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者呼吸困難、胸痛癥狀有所緩解，血氧飽和度較前升高，病情趨于穩(wěn)定，但仍需繼續(xù)觀察和治療。在護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)患者的氣體交換受損、胸痛、焦慮等護(hù)理問(wèn)題，采取了有效的護(hù)理措施，患者的癥狀得到改善，心理狀態(tài)逐漸平穩(wěn)。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行了健康教育，提高了其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予低分子肝素抗凝治療，根據(jù)凝血功能調(diào)整劑量，病情穩(wěn)定后改為華法林口服抗凝治療，維持INR在2.0~3.0之間。繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。必要時(shí)給予止痛藥物緩解胸痛。護(hù)理方面：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。密切觀察生命體征、病情變化及藥物不良