藥師考試病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間和搶救時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時2.下列哪項不屬于住院病歷中“一般情況”的內(nèi)容？A.姓名、性別、年齡B.婚姻狀況、職業(yè)C.過敏史、家族史D.出生地、民族3.首次病程記錄的完成時間要求是患者入院后幾小時內(nèi)？A.2小時B.6小時C.8小時D.24小時4.關(guān)于病歷書寫中的簽名要求，以下表述正確的是？A.實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷可直接由患者保存B.進修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，可覆蓋原記錄內(nèi)容D.電子病歷無需手寫簽名5.門（急）診病歷中“診斷”部分的書寫要求是？A.僅記錄初步診斷B.多項診斷時按主次順序排列，主要診斷在前C.無需區(qū)分確定性診斷與可能性診斷D.可用英文縮寫代替中文診斷名稱6.住院病歷中“入院記錄”的完成時間應(yīng)為患者入院后幾小時內(nèi)？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.下列哪項不符合病歷書寫的“規(guī)范”要求？A.使用藍黑墨水、碳素墨水書寫B(tài).需復(fù)寫的病歷資料可用藍色或黑色圓珠筆C.計算機打印的病歷需符合病歷保存要求D.少數(shù)民族文字與漢字混合使用時，以漢字為主8.搶救記錄的書寫要求是在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時9.關(guān)于“手術(shù)記錄”的書寫，以下錯誤的是？A.由手術(shù)者書寫B(tài).特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術(shù)者簽名C.應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成D.僅記錄手術(shù)過程，無需描述患者術(shù)中生命體征10.病歷中“輔助檢查結(jié)果”的記錄要求是？A.僅記錄本次住院期間的檢查結(jié)果B.需記錄檢查的名稱、結(jié)果、檢查時間及機構(gòu)C.外院檢查結(jié)果無需標注機構(gòu)名稱D.可用“未見異常”籠統(tǒng)描述所有檢查結(jié)果11.下列哪項屬于“病程記錄”的內(nèi)容？A.入院時的生命體征B.患者入院后的病情變化、診療措施及效果C.住院費用清單D.患者家屬的聯(lián)系方式12.關(guān)于“死亡記錄”的書寫，正確的是？A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.無需記錄死亡前的搶救過程C.死亡原因僅需填寫“呼吸循環(huán)衰竭”D.可不記錄患者最后一次的生命體征13.電子病歷的修改應(yīng)遵循的原則是？A.直接覆蓋原記錄內(nèi)容B.保留修改痕跡，記錄修改時間、修改人信息C.由實習醫(yī)師直接修改D.無需保存修改前的內(nèi)容14.門（急）診病歷中“主訴”的書寫要求是？A.記錄患者本次就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間B.可使用診斷性術(shù)語（如“高血壓3年”）C.字數(shù)不限，詳細描述所有不適D.無需體現(xiàn)時間要素15.下列哪項不屬于“既往史”的內(nèi)容？A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.手術(shù)、外傷史D.月經(jīng)史、生育史16.關(guān)于“出院記錄”的書寫，錯誤的是？A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成B.需記錄住院期間的診療經(jīng)過、療效及出院時情況C.出院診斷需與入院診斷完全一致D.應(yīng)包含出院醫(yī)囑（如用藥、復(fù)查時間等）17.病歷中“簽名”的規(guī)范是？A.可使用筆名或簡稱B.實習醫(yī)師簽名后無需上級醫(yī)師審核C.電子簽名需符合《電子簽名法》要求D.搶救時可由他人代簽18.下列哪項符合“知情同意書”的書寫要求？A.僅需患者簽名，無需注明日期B.需詳細說明診療措施的風險、替代方案及患者選擇權(quán)C.可用“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”籠統(tǒng)描述風險D.由實習醫(yī)師單獨簽署19.關(guān)于“新生兒病歷”的特殊要求，錯誤的是？A.需記錄出生時的Apgar評分B.可省略母親妊娠及分娩情況C.需記錄出生體重、身長D.需標注出生時間（精確到分鐘）20.病歷保存的最低年限要求是？A.門（急）診病歷保存10年，住院病歷保存30年B.門（急）診病歷保存15年，住院病歷保存30年C.門（急）診病歷保存20年，住院病歷保存50年D.所有病歷均永久保存二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.可隨意修改2.首次病程記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.患者家屬的經(jīng)濟狀況3.下列哪些情況需要上級醫(yī)師審核并簽名？A.實習醫(yī)師書寫的入院記錄B.進修醫(yī)師書寫的病程記錄C.新入院患者的首次病程記錄D.所有搶救記錄4.病歷中“診斷”的書寫要求包括？A.按主次順序排列B.區(qū)分確定性診斷與可能性診斷C.使用規(guī)范的疾病名稱D.可用“待查”作為最終診斷5.關(guān)于電子病歷的管理，正確的是？A.需具備患者身份標識功能B.需有嚴格的復(fù)制、粘貼管理機制C.可由任意醫(yī)務(wù)人員修改D.需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》6.門（急）診病歷的內(nèi)容包括？A.主訴、現(xiàn)病史B.體格檢查、輔助檢查結(jié)果C.診斷、治療意見D.患者的社會關(guān)系7.病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者病情變化及分析B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.診療措施的調(diào)整及理由D.上級醫(yī)師查房意見8.下列哪些屬于病歷書寫中的“規(guī)范用語”？A.使用中文（通用的外文縮寫除外）B.規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語C.避免使用俚語、俗語D.可用“好轉(zhuǎn)”“加重”等模糊描述9.關(guān)于“手術(shù)安全核查記錄”的要求，正確的是？A.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同核查B.需在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查C.僅記錄手術(shù)方式，無需核對患者身份D.核查內(nèi)容包括患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)器械等10.病歷保存的注意事項包括？A.紙質(zhì)病歷需妥善保管，防止丟失、損毀B.電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全C.患者可自行復(fù)印全部病歷資料D.醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷管理制度三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改病歷時可直接涂抹原記錄內(nèi)容。（）2.門（急）診病歷中，“現(xiàn)病史”需記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及相關(guān)陰性癥狀。（）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）4.患者拒絕簽名的知情同意書，無需記錄拒絕情況。（）5.搶救記錄需記錄搶救時間（精確到分鐘）、參與人員及搶救措施。（）6.入院記錄可由實習醫(yī)師單獨完成，無需上級醫(yī)師審核。（）7.病歷中“家族史”需記錄父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病。（）8.出院記錄中“出院情況”需描述患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及療效評價。（）9.病歷中的“主訴”可使用“上腹痛2天，加重1小時”等規(guī)范表述。（）10.醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)需要自行修改病歷保存年限。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫中“客觀、真實”的具體要求。2.列舉首次病程記錄的核心內(nèi)容。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別有哪些？4.簡述“知情同意書”的書寫要點及法律意義。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，56歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月15日10:00急診入院。實習醫(yī)師李某接診后，未等待上級醫(yī)師審核，直接完成入院記錄，內(nèi)容如下：“姓名：張某性別：男年齡：56歲主訴：胸悶3年，胸痛2小時?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；2小時前胸痛加重，未處理。既往史：否認高血壓、糖尿病史。過敏史：未提及。體格檢查：BP130/80mmHg，心率85次/分，律齊，未查其他體征。輔助檢查：心電圖示ST段壓低（未標注檢查時間及機構(gòu)）。初步診斷：冠心病。醫(yī)師簽名：李某。”問題：請指出該病歷中的不規(guī)范之處，并說明依據(jù)（至少5項）。答案及解析一、單項選擇題1.C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，因搶救急危患者未能及時書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間和搶救時間。2.C解析：“一般情況”包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、民族等；過敏史、家族史屬于“既往史”或“個人史”內(nèi)容。3.C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，重點分析病情并制定診療計劃。4.B解析：進修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本機構(gòu)注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名；實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需上級醫(yī)師審核；修改病歷時需保留原記錄清晰可辨；電子病歷需符合電子簽名規(guī)范。5.B解析：診斷需按主次排列，主要診斷在前；需區(qū)分確定性與可能性診斷；應(yīng)使用中文，確需使用外文縮寫時需規(guī)范。6.C解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成。7.B解析：需復(fù)寫的病歷資料應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，圓珠筆不符合保存要求。8.C解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，記錄時間精確到分鐘。9.D解析：手術(shù)記錄需記錄患者術(shù)中生命體征、麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中用藥及特殊情況。10.B解析：輔助檢查需記錄名稱、結(jié)果、時間及機構(gòu)；外院結(jié)果需標注機構(gòu)；需具體描述結(jié)果，避免籠統(tǒng)。11.B解析：病程記錄應(yīng)反映患者住院期間的病情變化、診療措施及效果；入院生命體征屬于入院記錄內(nèi)容。12.A解析：死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，需記錄死亡前搶救過程、最后生命體征及死亡原因（需具體）。13.B解析：電子病歷修改需保留痕跡，記錄修改時間、修改人及修改原因，確保可追溯。14.A解析：主訴應(yīng)簡明記錄主要癥狀/體征及持續(xù)時間，避免使用診斷性術(shù)語（如“高血壓3年”）。15.D解析：月經(jīng)史、生育史屬于“個人史”或“婚育史”，既往史包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、預(yù)防接種史等。16.C解析：出院診斷可能與入院診斷不同，需根據(jù)最終診療結(jié)果修正。17.C解析：電子簽名需符合《電子簽名法》；簽名需使用全名，不得代簽；實習醫(yī)師簽名后需上級醫(yī)師審核。18.B解析：知情同意書需詳細說明風險、替代方案及患者選擇權(quán)，由患者或授權(quán)人簽名并注明日期，經(jīng)治醫(yī)師需審核。19.B解析：新生兒病歷需記錄母親妊娠及分娩情況（如孕周、分娩方式、是否順產(chǎn)等）。20.B解析：門（急）診病歷保存15年（醫(yī)療機構(gòu)保管）或30年（患者自行保管），住院病歷保存30年。二、多項選擇題1.ABC解析：病歷書寫需客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，禁止隨意修改。2.ABC解析：首次病程記錄包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）、診療計劃；患者家屬經(jīng)濟狀況不屬于記錄內(nèi)容。3.ABCD解析：實習/進修醫(yī)師書寫的病歷、首次病程記錄、搶救記錄均需上級醫(yī)師審核并簽名。4.ABC解析：診斷需按主次排列，區(qū)分確定性與可能性診斷，使用規(guī)范名稱；“待查”僅用于暫時無法明確診斷時，不可作為最終診斷。5.ABD解析：電子病歷需具備身份標識、復(fù)制粘貼管理及數(shù)據(jù)安全功能，修改需授權(quán)，符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》。6.ABC解析：門（急）診病歷包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療意見；患者社會關(guān)系無需記錄。7.ABCD解析：病程記錄需反映病情變化、輔助檢查意義、診療調(diào)整及上級查房意見。8.ABC解析：病歷需使用中文（規(guī)范外文縮寫除外）、醫(yī)學術(shù)語，避免俚語；“好轉(zhuǎn)”“加重”需具體描述，避免模糊。9.ABD解析：手術(shù)安全核查需三方在麻醉前、手術(shù)前、離開前三次核查，內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、器械等。10.ABD解析：患者僅可復(fù)印客觀病歷資料（如入院記錄、檢查報告），主觀病歷（如病程記錄）需按規(guī)定申請；醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷管理制度，確保紙質(zhì)與電子病歷安全。三、判斷題1.×解析：上級醫(yī)師修改病歷時需用紅筆標注修改內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，不得涂抹。2.√解析：現(xiàn)病史需記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及相關(guān)陰性癥狀（有助于鑒別診斷）。3.√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》明確電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。4.×解析：患者拒絕簽名時，需記錄拒絕情況及在場人員簽名，確保醫(yī)療行為可追溯。5.√解析：搶救記錄需精確到分鐘，記錄參與人員、措施及患者反應(yīng)。6.×解析：入院記錄由實習醫(yī)師書寫時，需經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改并簽名。7.√解析：家族史需記錄直系親屬健康狀況及遺傳相關(guān)疾病。8.√解析：出院情況需具體描述癥狀、體征、檢查結(jié)果及療效（如“治愈”“好轉(zhuǎn)”“未愈”）。9.√解析：主訴需包含癥狀/體征及持續(xù)時間，“上腹痛2天，加重1小時”符合規(guī)范。10.×解析：病歷保存年限由《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確，醫(yī)療機構(gòu)不得自行修改。四、簡答題1.病歷書寫“客觀、真實”的具體要求：①記錄內(nèi)容需基于患者實際情況，避免主觀臆斷（如“患者可能有胸痛”應(yīng)改為“患者主訴胸痛”）；②引用患者陳述時需使用引號（如“患者訴‘胸悶如重物壓迫’”）；③輔助檢查結(jié)果需如實記錄，不得篡改或遺漏；④搶救、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)需記錄具體時間（精確到分鐘）及參與人員；⑤修改病歷時需保留原記錄，確保可追溯。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容：①病例特點：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論：列出初步診斷的依據(jù)（如癥狀、體征、檢查結(jié)果），并針對可能的鑒別診斷分析（如“需與心絞痛鑒別，患者胸痛持續(xù)時間長，心電圖無ST段抬高”）；③診療計劃：包括進一步檢查（如心肌酶譜、冠脈CT）、治療措施（如抗凝、擴冠）及患者教育（如臥床休息、避免情緒激動）。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別：①載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，需依賴信息系統(tǒng)；紙質(zhì)病歷為書面記錄。②修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（記錄修改人、時間、原因），紙質(zhì)病歷需用紅筆修改并簽名；③簽名要求：電子病歷需使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；④復(fù)制粘貼：電子病歷需限制重復(fù)復(fù)制（避免“模板化”記錄），紙質(zhì)病歷無此限制；⑤保存與調(diào)閱：電子病歷可快速檢索、共享，需定期備份；紙質(zhì)病歷需物理存檔，調(diào)閱效率較低。4.“知情同意書”的書寫要點及法律意義：要點：①患者基本信息（姓名、年齡、住院號）；②診療措施的目的、方法、風險（如“冠狀動脈造影可能出現(xiàn)過敏、出血等并發(fā)癥”）；③替代方案及優(yōu)缺點（如“可選擇藥物保守治療，但可能增加心梗風險”）；④患者/授權(quán)人簽名及日期；⑤經(jīng)治醫(yī)師簽