變異型心絞痛的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反復夜間胸痛3個月，加重2天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、高脂血癥病史；吸煙史30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。家族中父親患有冠心病，母親身體健康?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)稍差，表情焦慮，對疾病預后存在擔憂。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)夜間睡眠中胸痛，疼痛位于胸骨中下段，呈壓榨樣疼痛，伴胸悶、出汗，無呼吸困難、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，每次持續(xù)約5-10分鐘，自行坐起休息后可緩解，未引起重視。此后上述癥狀反復發(fā)作，多發(fā)生于凌晨2-4點，每周約發(fā)作2-3次。2天前患者夜間胸痛癥狀加重，疼痛程度較前加劇，持續(xù)時間延長至15-20分鐘，休息后緩解不明顯，遂于今日凌晨5點前往我院急診就診。急診查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.1mV；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；血常規(guī)、電解質、肝腎功能未見明顯異常。急診以“急性冠脈綜合征？”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.心電圖：入院時復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段較急診時回落0.1mV，仍抬高0.1-0.2mV，V1-V3導聯(lián)ST段壓低恢復正常。動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示：凌晨3點15分出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2mV，持續(xù)約8分鐘后自行回落，同時患者訴胸痛發(fā)作，與癥狀發(fā)作時間一致。2.心肌酶譜：入院后第1天復查CK115U/L，CK-MB14U/L，cTnI0.04ng/ml；第2天CK108U/L，CK-MB12U/L，cTnI0.03ng/ml，均在正常范圍內。3.冠脈造影：入院后第3天行冠脈造影檢查，結果示：左冠狀動脈主干未見狹窄；左前降支近段可見輕度粥樣硬化斑塊，管腔狹窄約20%；左回旋支未見明顯狹窄；右冠狀動脈中段可見節(jié)段性狹窄，狹窄程度約30%，于右冠狀動脈近段至中段可見血管痙攣現(xiàn)象，給予硝酸甘油200μg冠脈內注射后，痙攣緩解，狹窄程度減輕至10%。4.心臟超聲：左心室舒張末期內徑50mm，收縮末期內徑32mm，射血分數(shù)65%，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調，未見節(jié)段性室壁運動異常，各瓣膜形態(tài)及功能未見明顯異常。5.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10^9/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×10^12/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10^9/L。6.電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。7.血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。8.肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（五）心理社會評估患者因夜間頻繁胸痛發(fā)作，導致睡眠質量差，精神緊張，入院后擔心自己病情嚴重，害怕發(fā)生心肌梗死等不良后果，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為65分?；颊咄诵萸盀楣と?，家庭經(jīng)濟狀況良好，妻子身體健康，子女均已成家，能夠給予其情感和經(jīng)濟支持?；颊邔ψ儺愋托慕g痛的疾病知識了解較少，缺乏自我護理能力。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧有關。2.焦慮：與擔心疾病預后、夜間胸痛影響睡眠有關。3.知識缺乏：與對變異型心絞痛的病因、治療、預防及自我護理知識不了解有關。4.有受傷的風險：與心絞痛發(fā)作時疼痛劇烈導致體位改變或藥物不良反應（如低血壓）有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間胸痛頻繁發(fā)作、焦慮情緒有關。（二）護理目標1.患者胸痛癥狀得到有效控制，發(fā)作頻率減少，疼痛程度減輕，發(fā)作持續(xù)時間縮短。2.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療和護理。3.患者能夠掌握變異型心絞痛的病因、治療方法、預防措施及自我護理知識。4.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。5.患者睡眠質量得到改善，每晚睡眠時間達到6-8小時，睡眠評分（PSQI）降至7分以下。（三）護理措施計劃1.急性疼痛的護理措施：①密切監(jiān)測患者生命體征及胸痛發(fā)作情況，包括發(fā)作時間、部位、性質、程度、持續(xù)時間及緩解方式，做好記錄。②遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、地爾硫?等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。③指導患者胸痛發(fā)作時立即臥床休息，避免情緒緊張和劇烈活動。④給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善心肌缺氧。2.焦慮的護理措施：①與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。②向患者講解變異型心絞痛的疾病知識、治療效果及預后情況，減輕患者的心理負擔。③指導患者采用放松訓練方法，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。④爭取家屬的配合，給予患者更多的情感支持。3.知識缺乏的護理措施：①制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者傳授變異型心絞痛的病因、誘因、治療藥物、預防措施及自我護理知識。②定期對患者進行知識掌握情況的評估，根據(jù)評估結果調整宣教內容和方式。③鼓勵患者提問，及時解答患者的疑問。4.有受傷風險的護理措施：①保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置。②告知患者心絞痛發(fā)作時的正確應對方法，避免突然改變體位。③密切觀察藥物不良反應，如硝酸甘油可能引起的低血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。④對患者進行跌倒風險評估，根據(jù)評估結果采取相應的預防措施。5.睡眠形態(tài)紊亂的護理措施：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。②指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動。③合理安排護理操作時間，減少夜間對患者的干擾。④遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克?。^察藥物療效及不良反應。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理干預患者于7月15日8:00入院，責任護士立即為其辦理入院手續(xù)，安置在冠心病監(jiān)護病房（CCU），給予心電監(jiān)護、氧氣吸入（2L/min）。測量生命體征：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP132/80mmHg，SpO298%。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及CCU的各項規(guī)章制度。密切觀察患者胸痛發(fā)作情況，患者入院后上午10:30出現(xiàn)胸痛，位于胸骨中下段，呈壓榨樣，疼痛評分6分（VAS評分法），立即囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分鐘后患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降至2分。同時記錄胸痛發(fā)作的詳細情況。向患者解釋目前的治療方案，包括藥物治療和各項檢查的目的，緩解患者的焦慮情緒。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、電解質、肝腎功能、心肌酶譜等。晚餐后指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，為睡眠做準備。夜間每2小時巡視患者一次，觀察患者睡眠情況，患者于23:00入睡，凌晨2:00再次出現(xiàn)胸痛，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同時加大氧氣流量至3L/min，10分鐘后胸痛緩解，患者再次入睡。（二）住院期間護理干預1.疼痛護理：住院第1天，患者上午9:00、下午3:00各出現(xiàn)一次胸痛，疼痛評分分別為4分和3分，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服后均緩解。住院第2天，患者僅在凌晨1:30出現(xiàn)一次胸痛，疼痛評分3分，舌下含服硝酸甘油后緩解。住院第3天，患者未出現(xiàn)胸痛發(fā)作。遵醫(yī)囑于住院第1天開始給予地爾硫?緩釋片90mgbid口服，觀察患者用藥后的反應，患者未出現(xiàn)頭暈、低血壓等不良反應。每日監(jiān)測患者心電圖變化，住院第2天復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段恢復正常，無動態(tài)變化。2.焦慮護理：住院第1天，與患者進行深入溝通，了解到患者主要擔心自己的病情會發(fā)展為心肌梗死，影響今后的生活質量。向患者詳細講解變異型心絞痛的發(fā)病機制，告知其與冠狀動脈痙攣有關，通過積極的藥物治療可以有效控制病情，預后較好。同時向患者展示一些成功治療的案例，增強患者的治療信心。住院第2天，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至58分。指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每天2次，每次15分鐘。住院第3天，患者能夠主動與護士交流病情，SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。3.知識宣教：住院第1天，向患者發(fā)放變異型心絞痛健康宣教手冊，講解疾病的病因、誘因（如吸煙、情緒激動、寒冷刺激等）、臨床表現(xiàn)及治療藥物的作用和用法。住院第2天，針對患者的吸煙史，重點講解吸煙對心血管系統(tǒng)的危害，鼓勵患者戒煙，并制定戒煙計劃，從住院期間開始減少吸煙量，出院后完全戒煙。同時講解如何識別心絞痛發(fā)作的先兆癥狀及緊急處理方法，告知患者胸痛發(fā)作時立即休息、舌下含服硝酸甘油，若3-5分鐘未緩解可再次含服，仍未緩解及時撥打急救電話。住院第3天，對患者進行知識掌握情況評估，患者能夠正確回答變異型心絞痛的病因、誘因及緊急處理方法，對治療藥物的作用和用法也基本掌握。4.安全護理：住院期間每日對患者進行跌倒風險評估，評估結果均為低風險。保持病房地面干燥，病房內物品擺放整齊，無障礙物。床頭呼叫器放在患者右手邊，告知患者有需求及時呼叫護士。密切觀察患者用藥后的不良反應，尤其是硝酸甘油和地爾硫?可能引起的低血壓，每日監(jiān)測血壓4次，患者血壓均維持在125-140/75-85mmHg之間，未出現(xiàn)低血壓情況?；颊咝慕g痛發(fā)作時均能及時臥床休息，未發(fā)生因疼痛導致的體位改變不當而引起的受傷事件。5.睡眠護理：住院第1天，患者夜間因胸痛發(fā)作影響睡眠，睡眠時間約5小時。住院第2天，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間巡視時做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、關門輕），減少對患者的干擾。指導患者睡前用溫水泡腳，喝一杯溫牛奶，促進睡眠?；颊咭归g僅出現(xiàn)一次胸痛，睡眠時間約6小時。住院第3天，患者未出現(xiàn)胸痛發(fā)作，睡眠質量明顯改善，睡眠時間達到7小時，PSQI評分降至6分。6.冠脈造影前后護理：住院第3天患者行冠脈造影檢查，術前向患者及家屬講解冠脈造影的目的、過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，簽署手術同意書。術前準備：備皮（雙側腹股溝區(qū)）、禁食禁水6小時、遵醫(yī)囑給予術前用藥（地西泮5mg肌注）。術后返回病房，平臥24小時，穿刺側肢體制動12小時，密切觀察穿刺部位有無出血、血腫，足背動脈搏動情況及下肢皮膚溫度、顏色。監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，共6次，無異常后改為每2小時一次。鼓勵患者多飲水，促進造影劑排泄，術后4小時內飲水量達到1000ml?；颊咝g后未出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫及下肢動脈栓塞等并發(fā)癥。（三）出院前護理干預患者住院7天，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)胸痛發(fā)作，生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標正常，于7月22日出院。出院前對患者進行全面的出院指導：①用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid、地爾硫?緩釋片90mgbid、阿司匹林腸溶片100mgqn，詳細講解每種藥物的作用、用法、劑量及不良反應，強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。②生活方式指導：堅持戒煙，避免飲酒；飲食清淡，低鹽低脂，避免食用辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果；保持規(guī)律作息，避免熬夜；適當進行運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動，運動強度以不引起胸痛為宜，每次運動時間30分鐘左右，每周3-5次。③病情監(jiān)測指導：指導患者學會監(jiān)測血壓、心率，每日測量1-2次，并做好記錄；告知患者心絞痛發(fā)作的先兆癥狀，如胸悶、心悸、乏力等，出現(xiàn)癥狀時及時休息并舌下含服硝酸甘油，若癥狀未緩解及時就醫(yī)。④定期復查指導：囑咐患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查心電圖、心臟超聲、血脂等檢查，如有不適及時就診。⑤心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒激動和精神緊張，學會自我調節(jié)情緒。同時向患者家屬強調給予患者情感支持的重要性，共同幫助患者康復。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛監(jiān)測及時準確：在患者住院期間，責任護士密切監(jiān)測患者胸痛發(fā)作情況，詳細記錄發(fā)作時間、部位、性質、程度、持續(xù)時間及緩解方式，為醫(yī)生調整治療方案提供了可靠的依據(jù)。同時，在患者胸痛發(fā)作時能夠及時采取有效的護理措施，如臥床休息、給予硝酸甘油、氧氣吸入等，有效緩解了患者的疼痛癥狀。2.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，責任護士通過與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，詳細講解疾病知識和治療效果，指導患者進行放松訓練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康宣教個體化：根據(jù)患者的具體情況，如吸煙史、知識缺乏程度等，制定了個性化的健康宣教計劃，采用多種宣教方式，定期對患者進行知識掌握情況評估，確?；颊吣軌蛘莆兆儺愋托慕g痛的相關知識和自我護理技能。（二）護理不足1.對患者出院后自我管理的隨訪計劃不夠完善：雖然在出院時對患者進行了詳細的出院指導，但未制定具體的隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪方式、隨訪內容等，可能導致患者出院后出現(xiàn)問題不能及時得到解決。2.對患者飲食