中中西醫(yī)臨床本科畢業(yè)論文文文中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石的臨床體會(huì)摘要：輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)治療輸尿管結(jié)石有良好效果。本文簡(jiǎn)要從輸尿管結(jié)石的病因病機(jī)、西醫(yī)治療、中醫(yī)治療三個(gè)方面介紹了治療輸尿管結(jié)石的治療方法，并通過相關(guān)病案分析臨床體會(huì)。關(guān)鍵詞：中西醫(yī)治療；輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石是泌尿科較常見的疾病之一，這種疾病好發(fā)于20-50歲年齡段，其中男性的發(fā)病率相對(duì)較高。輸尿管分上中下三段，若結(jié)石卡頓于輸尿管中、上段某些較狹窄部位無法移動(dòng)時(shí)，常會(huì)引起輸尿管阻塞和腎盂積水，同時(shí)腰部可出現(xiàn)酸脹疼痛、按壓疼痛以及叩擊時(shí)疼痛。當(dāng)結(jié)石于輸尿管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，可伴隨出現(xiàn)典型的輸尿管絞榨樣疼痛；結(jié)石位于輸尿管下部常引起下腹部疼痛，且疼痛感會(huì)沿同側(cè)腹股溝向下延伸。大部分患者可出現(xiàn)血尿癥狀，而其中一小部分患者肉眼可見血尿。同時(shí)由于結(jié)石對(duì)輸尿管造成阻塞，尿液無法順暢排出，也會(huì)造成腎盂部位積水，病程延長導(dǎo)致該側(cè)腎功能受損。輸尿管結(jié)石更嚴(yán)重者可致尿毒癥、細(xì)菌感染、腎積膿、敗血癥等癥狀，對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。1西醫(yī)病因病機(jī)輸尿管結(jié)石常見的致病原因有：代謝異常、局部原因以及某些藥物相關(guān)因素，除此之外，飲食習(xí)慣也對(duì)結(jié)石的形成影響很大，代謝異常會(huì)讓人體尿液中容易形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出量相較正常代謝量增多，比如人體慢性代謝性疾病會(huì)導(dǎo)致鈣、草酸、尿酸等物質(zhì)的排出增多；形成結(jié)石的局部原因比較多，像人體尿液的酸堿度發(fā)生改變，使得抵抗晶體形成的物質(zhì)減少，則進(jìn)一步加快晶體的沉淀率；機(jī)體需要的水分不夠，尿量必然減少，鹽類以及某些有機(jī)物質(zhì)的濃度增加；某一段尿路發(fā)生梗阻、感染或者尿路有異常物體易于輸尿管三個(gè)生理狹窄的地方發(fā)生結(jié)石；相對(duì)以上兩大方面，藥物引起的結(jié)石占比較低，大約是1%~2%，主要是來自于藥物本來便含有結(jié)石成分以及能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，前者常見的有氨苯蝶啶、磺胺類的藥物等等；后者有乙酰唑胺、皮質(zhì)激素等；另外，日常飲食習(xí)慣中，不愛飲水、偏食素食或者高蛋白食物、愛喝咖啡、濃茶以及飲料等不良飲食習(xí)慣都容易易致尿液里容易形成結(jié)石的成分增加，從而增高輸尿管結(jié)石發(fā)病地風(fēng)險(xiǎn)。2中醫(yī)病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》中提到“淋之為病，腎虛膀熱也。”隋朝的巢元方也認(rèn)同淋證屬于腎虛而又膀胱熱所導(dǎo)致，比如《諸病源侯論》中：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，認(rèn)為腎虛便會(huì)氣化不利，易使小便頻數(shù)，再者，熱郁膀胱則會(huì)見水下行艱澀、不利，淋漓不宣，所以稱此病為淋病。以“腎虛”為本，“膀胱濕熱”為標(biāo)的病機(jī)觀點(diǎn)，為淋證奠定了理論基礎(chǔ)?！兜は姆ā分幸嗾f：“所發(fā)皆腎虛，而膀胱生熱也”。在中醫(yī)的理論中，腎乃水臟，職司水液的分清及泌濁，而膀胱為州都之官，主要功能為貯藏和排泄尿渣，其一臟一腑互為表里，如二者功能都處正常狀態(tài)，即可開合有度，進(jìn)行正常水液排泄；反之，若膀胱被濕熱病邪所侵襲，或者存在腎氣虧虛、肝氣郁結(jié)等致使氣化功能失司，水道通調(diào)不利。[1]3西醫(yī)治療西醫(yī)對(duì)于輸尿管結(jié)石這種疾病的治療方案有：病因治療、藥物治療和手術(shù)治療。少數(shù)患者可以直接找到結(jié)石形成的病因，比如患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿路梗阻等疾病的患者，需要盡早解除原發(fā)疾病才可阻止結(jié)石復(fù)發(fā)；藥物治療主要針對(duì)于結(jié)石小于0.6厘米且表面光滑，結(jié)石所在部位以下，尿路也沒有阻塞的患者，可以采用口服藥物將結(jié)石排出體外，還可以增加補(bǔ)入液體量以增多尿量，或者給予口服碳酸氫鈉0.3-2gTid，以達(dá)到堿化尿液的治療目的；結(jié)石合并有感染時(shí)，宜在排石基礎(chǔ)上再加合適的抗生素抗感染治療。常用的排石藥物有以下幾類：擴(kuò)張輸尿管平滑肌藥物、利尿劑、抗水腫和抗炎藥物。其中，臨床最常見的輸尿管擴(kuò)張藥物是a受體阻滯劑；抗水腫和抗炎藥物主要有非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇激素；非甾體類抗炎藥具有緩解疼痛、減輕炎癥的作用，可以減輕患者腎絞痛癥狀，消除患有結(jié)石部位的尿路水腫，此類藥物有扶他林，尼美舒利，雙氯芬酸鈉等；除此之外，出現(xiàn)腎絞痛時(shí)，還可肌注度冷丁、654-2、黃體酮等解痙止痛類藥物加快緩解患者疼痛癥狀。臨床手術(shù)治療包括輸尿管軟鏡技術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡輸尿管取石術(shù)、經(jīng)皮嘴磷取石術(shù)、輸尿管接取石術(shù)等。4中醫(yī)治療41中醫(yī)證侯分析（1）下焦?jié)駸嶙C：腰腹部絞痛，小便時(shí)澀痛，排尿中斷，或尿中帶血，排尿時(shí)疼痛難忍。舌黃苔膩，脈弦數(shù)。（2）下焦瘀滯證：腰部部脹痛，少腹部刺痛，尿色暗紅或排尿可見血塊，排尿不暢。舌紫暗，苔中或有瘀斑，脈細(xì)或澀。（3）腎氣虧虛證：腰腹部隱隱作痛，排尿時(shí)無力，少腹部墜脹，神疲倦乏，嚴(yán)重者可見面色虛浮，四肢發(fā)冷畏寒。舌淡白，舌體較胖，苔膩，脈沉細(xì)。（4）腎陰虧虛證：頭暈耳鳴，視物眩暈，五心煩熱，咽干舌燥，腰膝酸軟。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。42辯證選擇口服中藥湯劑濕熱下注治法：清熱利濕，通淋排石；代表方劑：三草排石湯加減；常用藥物：金錢草50g，車前草20g，川牛膝20g，青皮15g，石葦15g，海金沙（包煎）10g，黃柏10g，枳殼12g，冬葵子12g，茜草15g，雞內(nèi)金15g，王不留行子15g，白茅根10g，三七粉10g。（2）下焦瘀滯治法：行氣化瘀，通淋排石；代表方劑：利尿排石湯加減；常用藥物：連錢草90g，石葦12g，葵子12g，枳殼12g，青皮12g，車前子12g，王不留行子12g，山甲10g，茜草20g，白茅根10g，雞內(nèi)金10g，川芎10g，三七粉10g，魚腦石10g。（3）腎氣虧虛治法：溫腎化氣，利水溶石；代表方劑：濟(jì)生腎氣丸加減；常用藥物：金錢草30g，山藥12g，車前子（包煎）12g，海金沙（包煎）12g，熟地黃12g，川牛膝12g，茯苓12g，牡丹皮12g，澤瀉12g，山茱萸12g，制附片9g，桂枝9g。若面部虛浮水腫，有腎積水者再加桑寄生以溫腎利水。（4）腎陰虧虛治法：滋陰補(bǔ)腎，利水通石；代表方劑：六味地黃丸加減；常用藥物：熟地18g，金錢草12g，雞內(nèi)金12g，海金砂12g，牛膝10g，酒萸肉9g，丹皮10g，茯苓6g，澤瀉6g。43中成藥治療可以選用琥珀消石顆粒、六味地黃丸、金錢草顆粒、腎石通片、八正膠囊、五淋化石膠囊、補(bǔ)中益氣丸等都為具有通淋排石、清熱利濕、滋陰補(bǔ)腎功效的中成藥。44中醫(yī)針灸治療主要用于治療輸尿管結(jié)石引起的急性痛癥，主穴為腎俞穴、太溪穴、太沖穴、三陰交穴、陰陵泉穴、大橫穴、中極穴、京門穴，針灸治療可以加強(qiáng)腎的排泄功能，促進(jìn)結(jié)石的排出，且具有良好的解痙止痛作用，有利于縮短患者病程。[2]5病案分析51病案：呂某某，男，35歲，已婚，銀行職員。主訴：排尿疼痛且伴肉眼血尿1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自述于入院前1小時(shí)無明顯誘因即出現(xiàn)小便短澀、疼痛，尿色紅赤，尿中伴有砂石，伴右側(cè)腰部疼痛難忍，且痛感沿右側(cè)下腹部向會(huì)陰部延伸，自行口服消炎止痛藥（具體藥物及劑量不詳）后痛感仍持續(xù)，故前來我科門診就診。查體：患者體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓:116/79mmHg，形體偏胖，見痛苦面容，心肺區(qū)聽診未聞及明顯異常，腹部觸診平軟，右側(cè)腹部壓痛，無反跳痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，左側(cè)腹部及腎區(qū)無疼痛；舌紅，苔薄，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞86×109/L，中性粒細(xì)胞74%。尿常規(guī)：白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+++；輔助檢查：腹部X線平片示：右側(cè)輸尿管走行區(qū)域可見一塊狀陰影。泌尿系彩超提示：右側(cè)輸尿管下段結(jié)石，伴右輸尿管上段擴(kuò)張，右腎盂積水。入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證-石淋；西醫(yī)診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石，右側(cè)腎盂積水；中醫(yī)治法為清熱利濕，通淋排石；方用通淋石葦散加減：石葦30g，金錢草30g，黃芪10g，白芍30g，茜草10g，熟地10g，小薊15g，滑石15g，翟麥15g，雞內(nèi)金15g，海金砂15g（包煎），車前子15g（包煎），冬葵子15g，薄荷15g，甘草5g。囑患者水煎服，每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治法：給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，行：輸尿管鏡檢查+輸尿管鏡下右側(cè)輸尿管激光碎石術(shù)+右側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管置入術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸尿管下段有一個(gè)直徑約1.5cm不規(guī)則黃褐色結(jié)石，明確診斷為右輸尿管下段結(jié)石，遂行鈥激光碎石及取石術(shù)，手術(shù)順利，置F-16#雙腔氣囊尿管引流，術(shù)后安返病房，給予禁食水、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征變化，術(shù)后給予頭孢呋辛1.5ivgttq8h抗感染治療、營養(yǎng)支持等治療。52病案：張某，女，27歲，未婚，銷售員。主訴：間斷性右側(cè)腰腹部腫脹性疼痛2天?，F(xiàn)病史：患者述于入院前2天無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部、下腹部腫脹性疼痛，疼痛向會(huì)陰部延伸，無胸悶、氣短等不適癥狀，無腹瀉、尿急、尿痛等，疼痛持續(xù)約數(shù)小時(shí)后逐漸減輕。查體：患者體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓:114/84mmHg，患者心肺部聽診未聞及明顯異常，腹部觸診平軟，全腹部未見壓痛、反跳痛，兩側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行部位未見壓痛和叩擊痛，舌淡紅，苔薄，脈弦數(shù)?；颊呓鼉扇站窨桑秤麥p退，睡眠欠佳，大便干燥，近期體重未見明顯增減。月經(jīng)周期規(guī)律，行經(jīng)量可，經(jīng)血顏色暗紅，既往無痛經(jīng)癥狀；輔助檢查：泌尿系超聲示雙腎形態(tài)及大小正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，右側(cè)輸尿管上段腔內(nèi)探及直徑約0.4厘米的強(qiáng)回聲，左側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證-石淋；西醫(yī)診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石；中醫(yī)治法為清熱利濕，通淋消石；方用石葦散加減：石葦15g、赤小豆15g、薄荷15g、當(dāng)歸15g、琥珀22g、海金沙15g、金錢草25g、雞內(nèi)金15g、蒲黃15g、牛膝9g、郁金15g、甘草6g。囑患者每日一劑，水煎服，早晚分服?；颊咻斈蚬芙Y(jié)石診斷明確，因結(jié)石為0.4cm小結(jié)石，考慮可自行排出，故只予以中草藥治療，囑其注意休息及飲食，多飲水，一周后復(fù)查泌尿系彩超。6臨床體會(huì)由于社會(huì)的快速發(fā)展，現(xiàn)代人的生活愈加忙碌，代謝性疾病日趨增多，越來越多的人養(yǎng)成了不良飲食、生活習(xí)慣：不吃早餐、喜歡食用肥甘厚味、營養(yǎng)攝入成分單一、飲水量不足、熬夜久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等；致使輸尿管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，不但影響患者日常工作與休息，亦造成不必要的心理負(fù)擔(dān)。輸尿管結(jié)石易引起機(jī)體疼痛不適，目前臨床采用微創(chuàng)手術(shù)治療、藥物解痙、止痛、利尿、補(bǔ)液、消炎等治療方法，一般都可以取得較好的治療效果；但對(duì)于心理承受力差、對(duì)治療方式的不夠了解的患者，容易產(chǎn)生焦躁等消極情緒，影響治療效果，因此幫助患者緩解壓力、保持心情愉悅，對(duì)患者緩解疼痛癥狀有一定的幫助。所以需要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的治療信心。同時(shí)應(yīng)該對(duì)患者飲食習(xí)慣，衛(wèi)生習(xí)慣進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，囑咐患者注意休息、適量活動(dòng)、多飲水，以降低感染，促進(jìn)結(jié)石的排出，減低結(jié)石復(fù)發(fā)率。治病更應(yīng)注重防病，良好的飲食、生活習(xí)慣對(duì)預(yù)防疾病至關(guān)重要，且輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，更應(yīng)加強(qiáng)健康飲食、生活方式的宣教，日常注意休息、適當(dāng)活動(dòng)，避免久坐、憋尿，多飲水使機(jī)體攝入充足水分，維持飲食平衡及營養(yǎng)綜合性，避免對(duì)某一營養(yǎng)成分的過量攝入，常做體檢檢查相應(yīng)指標(biāo)是否正常；對(duì)于已知結(jié)石類型，治愈后應(yīng)服用相關(guān)溶解、抑制結(jié)石形成藥物，及時(shí)去除易形成相關(guān)類型結(jié)石誘因。輸尿管結(jié)石作為常見泌尿外科病的一種，具有手術(shù)創(chuàng)傷率低、治愈率高的特點(diǎn)，隨著中西醫(yī)治療技術(shù)的日益精進(jìn)，經(jīng)過各界醫(yī)家多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，已形