一、疾病介紹（一）定義射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF）是一種以左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（通常<50%）為特征的慢性進(jìn)展性心血管疾病，其主要病理生理機制為心室收縮功能受損，導(dǎo)致心輸出量減少，進(jìn)而引發(fā)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血等一系列臨床綜合征。（二）病因原發(fā)性心肌損害：包括冠心?。ㄐ募」Ｋ朗亲畛Ｒ娫颍⑿募〔。〝U張型心肌病、肥厚型心肌病等）、心肌炎等。心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重：如高血壓、主動脈瓣狹窄等，長期壓力負(fù)荷增加可導(dǎo)致心室肥厚，最終導(dǎo)致收縮功能減退。容量負(fù)荷過重：如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等，導(dǎo)致心室舒張期容量增加，長期可引起心室擴大，收縮功能下降。其他因素：如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、長期酗酒、藥物中毒等也可導(dǎo)致心肌損害，引發(fā)射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭。（三）病理生理機制主要為心室收縮功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制，如交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等。這些機制在短期內(nèi)可維持心輸出量，但長期過度激活會加重心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心室擴大、心肌肥厚，進(jìn)一步損害心功能，形成惡性循環(huán)。同時，心輸出量減少可引起腎臟灌注不足，導(dǎo)致水鈉潴留，加重體循環(huán)和肺循環(huán)淤血。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難：是最常見的癥狀，早期表現(xiàn)為活動后呼吸困難，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性肺水腫。乏力、疲倦：由于心輸出量減少，機體各組織器官灌注不足，導(dǎo)致骨骼肌能量供應(yīng)不足。液體潴留：表現(xiàn)為下肢水腫、腹脹、腹水等。其他：可出現(xiàn)咳嗽、咳痰（可為白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰）、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。體征：肺部體征：肺部可聞及濕啰音，嚴(yán)重時可布滿雙肺。心臟體征：心尖搏動向左下移位，心界擴大，心率增快，可聞及第三心音或第四心音奔馬律，合并瓣膜病變時可聞及相應(yīng)的雜音。水腫：多表現(xiàn)為雙下肢對稱性凹陷性水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身性水腫。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)存在心力衰竭的癥狀和體征。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%。排除其他引起類似癥狀和體征的疾病，如肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，漢族，籍貫為山東，現(xiàn)居住于本市某小區(qū)。（二）既往病史高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日）和硝苯地平控釋片（30mg/次，1次/日）控制血壓，血壓控制情況尚可，近半年來血壓波動在140-150/90-95mmHg之間。2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日）和格列美脲片（2mg/次，1次/日）降糖治療，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0-12.0mmol/L。冠心病病史8年，曾于5年前因“急性心肌梗死”行PCI治療（植入支架2枚），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mg/次，1次/日）、氯吡格雷片（75mg/次，1次/日，服用1年后停藥）、阿托伐他汀鈣片（20mg/次，1次/晚）。（三）現(xiàn)病史患者緣于10天前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時未予重視。5天前上述癥狀加重，步行約30米即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間憋醒。2天前出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至小腿，伴乏力、食欲減退，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“心力衰竭”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常，近1周體重增加約3kg。三、護理評估（一）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，半臥位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，雙下肢皮膚張力增高，可見對稱性凹陷性水腫，達(dá)膝關(guān)節(jié)以下，皮膚溫度稍低。頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見明顯怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸部：胸廓：對稱，無畸形。肺臟：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心臟：心尖搏動位于左鎖骨中線外1.5cm處，心界向左下擴大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，可聞及第三心音奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。四肢：雙下肢水腫如上述，四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者因病情反復(fù)、活動受限、擔(dān)心預(yù)后等原因，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療缺乏信心，常常向家屬抱怨身體不適。社會支持：患者家屬對其關(guān)心照顧周到，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)保報銷，經(jīng)濟壓力相對較小?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，朋友較少。（三）輔助檢查心電圖：竇性心律，心率98次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置），提示心肌缺血。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室收縮末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左心室壁厚度正常，室壁運動不協(xié)調(diào)，左心房擴大。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。腦鈉肽（BNP）：1800pg/ml（正常參考值<100pg/ml）。胸部X線片：心影增大，肺門影濃，肺紋理增多、紊亂，雙肺中下野可見片絮狀模糊陰影，提示肺淤血、肺水腫。四、護理問題（一）氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、氣促，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下），雙肺底可聞及濕性啰音。（二）體液過多與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。患者雙下肢對稱性凹陷性水腫達(dá)膝關(guān)節(jié)以下，近1周體重增加約3kg，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。（三）活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)?；颊卟叫屑s30米即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促，乏力明顯。（四）焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療缺乏信心。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退有關(guān)?；颊呓?周食欲差，進(jìn)食量明顯減少。（六）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、心律失常、急性肺水腫等患者目前使用利尿劑、洋地黃類藥物等，存在發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。（七）知識缺乏與對疾病的認(rèn)知不足、缺乏疾病管理相關(guān)知識有關(guān)。患者對心力衰竭的病因、治療、護理及預(yù)防復(fù)發(fā)等知識了解甚少。五、護理措施（一）氣體交換受損的護理體位護理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺部淤血，改善呼吸。氧療護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-4L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量。病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸狀況，觀察有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。注意肺部啰音的變化，如啰音范圍擴大或減輕，及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，以促進(jìn)痰液排出。如痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）等藥物，以減輕心臟負(fù)荷，改善肺循環(huán)。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如利尿劑可能引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀等指標(biāo)。（二）體液過多的護理限制液體入量：根據(jù)患者的病情及心功能情況，合理控制液體攝入量，一般每日液體入量控制在1500-2000ml左右。記錄24小時出入量，保持出入量平衡，若出量少于入量，應(yīng)及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。限制鈉鹽攝入：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制品、罐頭等高鈉食物。向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)其正確選擇食物。水腫護理：觀察水腫的部位、程度、范圍及消長情況，每日定時測量雙下肢周徑，并記錄。指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。保持皮膚清潔干燥，避免長時間受壓，防止皮膚破損及壓瘡的發(fā)生。對水腫部位進(jìn)行按摩時，動作要輕柔，避免損傷皮膚。用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米、螺內(nèi)酯），觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用呋塞米等排鉀利尿劑時，注意監(jiān)測血鉀濃度，防止低鉀血癥的發(fā)生；使用螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑時，避免與含鉀高的食物或藥物同時使用，防止高鉀血癥。（三）活動無耐力的護理制定活動計劃：根據(jù)患者的心功能情況，與患者及家屬共同制定個性化的活動計劃。急性期應(yīng)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床邊坐起、站立、室內(nèi)緩慢行走等開始，逐漸增加活動時間和活動強度，以不引起胸悶、氣促、乏力等不適為度?；顒舆^程中的監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其生命體征、面色、表情等變化，如出現(xiàn)心率明顯加快、呼吸困難、胸悶等癥狀，應(yīng)立即停止活動，協(xié)助患者休息，并報告醫(yī)生。協(xié)助生活護理：對于活動耐力差的患者，應(yīng)協(xié)助其完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，避免患者過度勞累。（四）焦慮的護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，以緩解焦慮情緒。必要時可遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理安排飲食，促進(jìn)患者的食欲。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估其營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。協(xié)助進(jìn)食：對于食欲極差的患者，可協(xié)助其進(jìn)食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護理洋地黃中毒的預(yù)防及護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用洋地黃類藥物（如地高辛），準(zhǔn)確掌握劑量、用法及用藥時間。用藥前監(jiān)測心率、心律，若心率<60次/分或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)暫停用藥并報告醫(yī)生。觀察有無洋地黃中毒的癥狀，如惡心、嘔吐、食欲減退、黃綠視、心律失常等，一旦出現(xiàn)，立即停藥，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防及護理：定期監(jiān)測血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）水平，尤其是使用利尿劑期間。鼓勵患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如低鉀血癥可表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常等；高鉀血癥可表現(xiàn)為四肢麻木、肌無力、心律失常等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。心律失常的預(yù)防及護理：嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化，定期行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行處理。避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、勞累、感染等。急性肺水腫的預(yù)防及護理：密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難突然加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合搶救。立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧（6-8L/min），并在濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善通氣。遵醫(yī)囑迅速給予利尿劑、血管擴張劑、強心劑等藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（七）知識缺乏的護理疾病知識宣教：向患者及家屬講解射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，提高其對疾病的認(rèn)知。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確服藥，不可擅自增減藥量或停藥。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解低鹽、低脂、易消化飲食的重要性，指導(dǎo)患者及家屬如何選擇食物，避免食用不利于疾病恢復(fù)的食物。活動與休息指導(dǎo)：告知患者合理安排活動與休息的重要性，指導(dǎo)其根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，避免過度勞累。自我監(jiān)測與急救指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會監(jiān)測血壓、心率、體重、水腫等情況，如出現(xiàn)呼吸困難加重、水腫明顯增加、體重短期內(nèi)迅速增加等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。同時，告知患者急性發(fā)作時的急救措施，如立即休息、吸氧、服用急救藥物等。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查的項目（如心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、生化檢查等），指導(dǎo)其按時復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，診斷為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF），左心室射血分?jǐn)?shù)35%。入院時存在氣體交換受損、體液過多、活動無耐力、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥風(fēng)險及知識缺乏等護理問題。通過采取體位護理、氧療、用藥護理、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、活動指導(dǎo)及健康宣教等一系列護理措施后，患者的病情得到有效控制，呼吸困難、胸悶、氣促癥狀明顯緩解，雙下肢水腫減輕，血氧飽和度維持在95%以上，焦慮情緒有所改善，食欲逐漸恢復(fù)，未發(fā)生并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹膊〉恼J(rèn)知有所提高，能夠配合治療和護理。（二）醫(yī)囑出院后用藥指導(dǎo)：纈沙坦膠囊80mg/次，1次/日，口服。硝苯地平控釋片30mg/次，1次/日，口服。二甲雙胍片0.5g/次，3次/日，口服。格列美脲片2mg/次，1次/日，口服。阿司匹林腸溶片100mg/次，1次/日，口服。阿托伐他汀鈣片20mg/次，1次/晚，口服。地高辛片0.12