醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及培訓(xùn)教材前言護(hù)理文書是護(hù)理工作者在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中，對(duì)患者進(jìn)行病情觀察、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施實(shí)施以及護(hù)理效果評(píng)價(jià)等一系列護(hù)理活動(dòng)的客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)的文字記錄。它不僅是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的原始憑證，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)以及醫(yī)保付費(fèi)等工作不可或缺的重要資料。因此，規(guī)范護(hù)理文書書寫，提高護(hù)理文書質(zhì)量，是每一位護(hù)理人員的基本職責(zé)和專業(yè)要求。本教材旨在系統(tǒng)闡述護(hù)理文書書寫的基本原則、基本要求、常用文書的具體書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)，以期為各級(jí)護(hù)理人員提供實(shí)用、規(guī)范的指導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)提升。第一章護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫必須遵循以下基本原則，這些原則是保證文書質(zhì)量的基石。一、客觀真實(shí)性原則客觀真實(shí)是護(hù)理文書的生命。護(hù)理記錄必須是對(duì)患者病情變化和護(hù)理過程的客觀描述，實(shí)事求是，不加主觀臆斷或猜測(cè)。記錄的內(nèi)容應(yīng)是護(hù)士親眼所見、親耳所聞、親手所做的客觀事實(shí)，避免使用“估計(jì)”、“可能”、“大概”等模糊不清的詞語。如患者主訴“腹痛”，應(yīng)記錄其疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，而非簡單記錄“患者腹痛”。二、準(zhǔn)確完整性原則準(zhǔn)確性要求護(hù)理文書的用詞恰當(dāng)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、時(shí)間精確。醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用必須規(guī)范，避免口語化和不規(guī)范的簡稱。記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確無誤，時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，體現(xiàn)護(hù)理行為的及時(shí)性。完整性則要求文書的各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，不遺漏重要信息，從患者入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個(gè)護(hù)理過程均應(yīng)得到連續(xù)、完整的記錄，確保護(hù)理過程的可追溯性。三、及時(shí)有效性原則護(hù)理文書的記錄必須及時(shí)，搶救、處置患者后應(yīng)立即記錄，一般情況下不得超過規(guī)定時(shí)限。只有及時(shí)記錄，才能保證信息的新鮮度和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療決策提供及時(shí)有效的依據(jù)。過時(shí)的記錄可能導(dǎo)致信息失真，延誤診療或造成護(hù)理差錯(cuò)。同時(shí)，記錄的內(nèi)容應(yīng)具有臨床意義，能夠反映患者的病情變化和護(hù)理措施的有效性，避免無意義的重復(fù)和冗余。四、規(guī)范合法性原則護(hù)理文書的書寫必須嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度和書寫規(guī)范。文書的格式、項(xiàng)目、內(nèi)容、簽名等均應(yīng)符合規(guī)定要求。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（特殊規(guī)定除外），字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。修改時(shí)應(yīng)規(guī)范，注明修改日期和簽名。護(hù)理文書作為具有法律效力的醫(yī)療文件，其書寫必須符合法律要求，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀或違規(guī)修改護(hù)理文書。第二章護(hù)理文書書寫的基本要求一、內(nèi)容要求1.主題明確，重點(diǎn)突出：圍繞患者的病情、治療和護(hù)理展開，突出關(guān)鍵信息和重要護(hù)理措施。2.邏輯清晰，層次分明：記錄應(yīng)按照時(shí)間順序或病情發(fā)展順序進(jìn)行，條理清晰，因果關(guān)系明確。3.客觀描述，避免主觀：以客觀事實(shí)為依據(jù)，如“患者主訴頭痛，呈持續(xù)性脹痛”，而非“患者看起來很難受”。4.體現(xiàn)動(dòng)態(tài)，注重過程：不僅要記錄患者的現(xiàn)狀，更要記錄病情的動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施的實(shí)施過程及效果反饋。二、格式要求1.統(tǒng)一規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，包括紙張大小、字體字號(hào)、行間距、頁邊距等。2.項(xiàng)目齊全：文書的眉欄、頁碼、各項(xiàng)簽名等必須填寫完整、準(zhǔn)確。3.字跡工整：手寫文書應(yīng)字跡清晰、易辨認(rèn)，避免潦草和連筆；電子文書應(yīng)規(guī)范錄入，排版整齊。4.標(biāo)點(diǎn)正確：正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，以保證文意的準(zhǔn)確表達(dá)。三、語言文字要求1.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語：采用全國通用的醫(yī)學(xué)詞匯，避免使用地方方言、土語或自創(chuàng)詞匯。2.用詞準(zhǔn)確，語句通順：選擇恰當(dāng)?shù)脑~語，表達(dá)準(zhǔn)確無誤，句子結(jié)構(gòu)完整，語法正確。3.簡明扼要，避免冗余：在保證內(nèi)容完整的前提下，力求語言簡練，避免不必要的重復(fù)。4.使用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字：除特殊規(guī)定外，一律使用規(guī)范的漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字。度量衡單位采用國家法定計(jì)量單位。四、簽名要求1.清晰可辨：簽名應(yīng)清晰書寫全名，易于辨認(rèn)，不得潦草。2.責(zé)任到人：每項(xiàng)護(hù)理操作、記錄、核對(duì)后均需簽名，并注明職稱或職務(wù)，以示負(fù)責(zé)。3.及時(shí)簽名：護(hù)理文書完成后應(yīng)立即簽名，不得代簽或事后補(bǔ)簽。第三章常用護(hù)理文書的書寫規(guī)范一、體溫單體溫單是記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及其他重要情況的原始資料，具有連續(xù)性和客觀性。1.眉欄填寫：準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目，不得有誤。2.體溫、脈搏、呼吸曲線繪制：*按照規(guī)定時(shí)間測(cè)量并記錄，使用不同顏色的筆繪制曲線（如腋溫用藍(lán)叉、口溫用藍(lán)圓點(diǎn)等，具體參照醫(yī)院規(guī)定）。*體溫不升時(shí)，在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆寫“不升”。*脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫一紅圈表示脈搏。3.血壓、體重、身高記錄：血壓應(yīng)記錄測(cè)量值及測(cè)量時(shí)間，新入院患者應(yīng)測(cè)量并記錄體重、身高（不能測(cè)量時(shí)注明原因）。4.出入液量記錄：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，入量包括飲食、飲水、輸液、輸血等，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物、引流液等。5.其他項(xiàng)目：如手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等時(shí)間，大便次數(shù)，藥物過敏史等，均應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄。二、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是記錄患者病情變化、護(hù)理措施、治療效果及醫(yī)患溝通情況的主要文書，是護(hù)理文書的核心組成部分。1.記錄頻次：根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別確定記錄頻次。病危、病重患者應(yīng)隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定患者按護(hù)理級(jí)別要求定時(shí)記錄。2.記錄內(nèi)容：*患者主訴：準(zhǔn)確記錄患者的自覺癥狀、不適及訴求。*病情觀察：詳細(xì)記錄患者的神志、面色、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜、引流液顏色性質(zhì)量等變化。*護(hù)理措施：記錄已執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理操作，如給藥、注射、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、更換敷料等，包括操作時(shí)間、藥物名稱、劑量、途徑、患者反應(yīng)等。*治療效果：觀察并記錄各項(xiàng)治療護(hù)理措施實(shí)施后的效果及患者的反應(yīng)，如疼痛是否緩解、皮膚受壓情況是否改善等。*健康教育與溝通：記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行的健康教育內(nèi)容、心理護(hù)理措施、重要告知事項(xiàng)及溝通結(jié)果。*特殊情況處理：如患者發(fā)生病情變化、出現(xiàn)意外事件時(shí)的處理經(jīng)過、報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及醫(yī)生的指示。3.記錄順序：一般按照時(shí)間順序依次記錄，對(duì)于重要的病情變化和處理措施，應(yīng)突出重點(diǎn)，詳細(xì)描述。4.記錄要求：*首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者基本情況、主訴、主要病史、體格檢查陽性體征、初步護(hù)理評(píng)估、已執(zhí)行的醫(yī)囑和護(hù)理措施、健康教育等。*出院護(hù)理記錄應(yīng)總結(jié)患者住院期間的主要病情變化、治療護(hù)理經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院指導(dǎo)（飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)診等）。三、醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的憑證，包括長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單等。1.查對(duì)：執(zhí)行醫(yī)囑前必須認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。2.執(zhí)行記錄：準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間、地點(diǎn)、執(zhí)行者。藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法、途徑。3.簽名：執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者應(yīng)立即在執(zhí)行單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。4.查對(duì)簽名：對(duì)于需要雙人核對(duì)的醫(yī)囑（如輸血、化療藥物等），執(zhí)行護(hù)士和核對(duì)護(hù)士均應(yīng)簽名。5.作廢與取消：對(duì)于取消的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行單上注明“取消”及取消時(shí)間，并由醫(yī)生簽名，護(hù)士無需執(zhí)行。四、護(hù)理交班報(bào)告（或護(hù)理工作日?qǐng)?bào)）護(hù)理交班報(bào)告是護(hù)士之間進(jìn)行工作交接的重要文書，旨在保證護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。1.書寫時(shí)間：一般在交班前完成，由當(dāng)班護(hù)士書寫。2.內(nèi)容：簡明扼要地總結(jié)本班次患者的病情變化、治療護(hù)理重點(diǎn)、特殊檢查或手術(shù)前后的患者情況、危重癥患者的護(hù)理要點(diǎn)、尚未完成的工作、需要下一班重點(diǎn)觀察和處理的事項(xiàng)等。3.順序：通常按照出院（或轉(zhuǎn)出）、新入院（或轉(zhuǎn)入）、危重、手術(shù)、分娩、普通患者的順序進(jìn)行交班。4.要求：語言簡練、重點(diǎn)突出、條理清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免無關(guān)細(xì)節(jié)。五、其他護(hù)理文書如護(hù)理評(píng)估單（入院護(hù)理評(píng)估單、?？谱o(hù)理評(píng)估單）、手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉恢復(fù)室護(hù)理記錄單、產(chǎn)程圖、護(hù)理計(jì)劃單等，均應(yīng)按照各自的特定格式和要求進(jìn)行書寫，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。第四章常見問題與注意事項(xiàng)一、常見書寫問題1.記錄不及時(shí)、不連貫：未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄，或記錄間斷，導(dǎo)致病情變化和護(hù)理措施記錄不全。2.內(nèi)容不完整、重點(diǎn)不突出：遺漏重要病情信息、護(hù)理措施或患者反應(yīng)，記錄流水賬，缺乏核心內(nèi)容。3.描述不客觀、主觀臆斷：使用“可能”、“估計(jì)”等詞語，或加入個(gè)人主觀判斷。4.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)或不規(guī)范：用詞錯(cuò)誤、概念混淆，或使用非標(biāo)準(zhǔn)簡稱、代號(hào)。5.數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、時(shí)間不精確：生命體征、出入量等數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤，時(shí)間記錄模糊。6.簽名不規(guī)范、代簽名：簽名潦草不清，或未親自簽名而由他人代簽。7.涂改、刮擦、挖補(bǔ)：不按規(guī)范修改文書，隨意涂改。二、注意事項(xiàng)1.強(qiáng)化法律意識(shí)：充分認(rèn)識(shí)護(hù)理文書的法律地位，嚴(yán)格依法書寫。2.加強(qiáng)責(zé)任心：認(rèn)真對(duì)待每一份文書的書寫，做到一絲不茍。3.注重專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)：不斷提升醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)知識(shí)水平，準(zhǔn)確運(yùn)用專業(yè)術(shù)語。4.養(yǎng)成隨時(shí)記錄的習(xí)慣：避免事后回憶，減少遺漏和錯(cuò)誤。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：對(duì)醫(yī)囑、患者信息、藥物等認(rèn)真核對(duì)，確保無誤。6.加強(qiáng)溝通協(xié)作：與醫(yī)生、其他護(hù)士保持良好溝通，確保記錄的一致性和準(zhǔn)確性。7.重視文書的自查與互查：書寫完成后認(rèn)真檢查，科室定期組織質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。8.保護(hù)患者隱私：護(hù)理文書中涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)注意保密，妥善保管。第五章護(hù)理文書的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.個(gè)人自查：護(hù)士在完成每份護(hù)理文書后，應(yīng)進(jìn)行自我檢查，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.科室質(zhì)控：科室成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，定期對(duì)本科室護(hù)理文書進(jìn)行抽查和點(diǎn)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、反饋，并督促整改。3.院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)院護(hù)理部或質(zhì)控部門定期對(duì)各科室護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)估，發(fā)布質(zhì)量報(bào)告，提出改進(jìn)意見。4.定期培訓(xùn)與考核：醫(yī)院和科室應(yīng)定期組織護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和案例討論，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的考核，強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)。5.建立反饋與改進(jìn)機(jī)制：對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的共性問題，及時(shí)組織學(xué)習(xí)討論，修訂完善相關(guān)制度和規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書