揚(yáng)州市人民醫(yī)院「心血管專科」護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.心血管?？谱o(hù)理記錄中，關(guān)于患者病情變化的描述，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.僅記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，未描述患者主訴B.使用模糊描述（如“一般情況差”），未量化指標(biāo)C.詳細(xì)記錄患者心悸、氣促等癥狀，并注明發(fā)生時(shí)間、誘因及緩解措施D.僅記錄生命體征數(shù)值，未結(jié)合患者實(shí)際感受答案：C2.靜脈輸液治療護(hù)理記錄中，關(guān)于藥物濃度與滴速的記錄，以下哪項(xiàng)表述最準(zhǔn)確？（）A.直接記錄“生理鹽水1000ml，滴速快”B.未注明藥物名稱，僅記錄“輸液滴速60滴/分”C.明確記錄“硝酸甘油10mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，滴速20滴/分，遵醫(yī)囑”D.僅記錄“液體總量1000ml，每日1次”答案：C3.心臟病患者術(shù)后護(hù)理記錄中，關(guān)于傷口護(hù)理的描述，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.僅記錄“傷口敷料干燥”B.未注明傷口換藥時(shí)間及操作者C.詳細(xì)記錄傷口滲血情況、敷料更換時(shí)間、無(wú)菌操作措施及患者配合度D.僅記錄“傷口無(wú)紅腫”答案：C4.心絞痛發(fā)作時(shí)患者護(hù)理記錄中，關(guān)于疼痛評(píng)估的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未注明疼痛評(píng)分（如1-10分）B.僅記錄“患者自述疼痛”C.明確記錄“患者自述胸骨后壓榨性疼痛，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服”D.僅記錄“疼痛緩解”答案：C5.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，關(guān)于體液平衡的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未記錄患者每日出入量B.僅記錄“患者尿量正?！盋.詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量（尿量、輸液量、糞便量等）、水腫消退情況及體重變化D.僅記錄“患者水腫減輕”答案：C6.冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后護(hù)理記錄中，關(guān)于抗血小板藥物的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未注明藥物名稱及用法B.僅記錄“遵醫(yī)囑用藥”C.明確記錄“阿司匹林100mg每日1次，氯吡格雷75mg每日1次，需終身服用”D.僅記錄“抗血小板治療”答案：C7.心律失?；颊咦o(hù)理記錄中，關(guān)于心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未注明心電圖報(bào)告時(shí)間及關(guān)鍵指標(biāo)（如心率、心律）B.僅記錄“心電圖異?！盋.詳細(xì)記錄心電圖報(bào)告時(shí)間、心率（如90次/分）、心律（如房顫）、治療措施及患者反應(yīng)D.僅記錄“心率加快”答案：C8.洋地黃類藥物使用護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥監(jiān)護(hù)的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未記錄患者心率和心律變化B.僅記錄“藥物按時(shí)給予”C.詳細(xì)記錄用藥前后的心率、心律變化、胃腸道反應(yīng)及患者依從性D.僅記錄“患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)”答案：C9.心臟電復(fù)律患者護(hù)理記錄中，關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后觀察的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未記錄患者術(shù)前電解質(zhì)水平B.僅記錄“患者配合治療”C.詳細(xì)記錄術(shù)前電解質(zhì)檢查結(jié)果、抗凝措施、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)及皮膚情況D.僅記錄“術(shù)后恢復(fù)良好”答案：C10.心臟起搏器植入術(shù)后患者護(hù)理記錄中，關(guān)于電極導(dǎo)線位置的記錄，以下哪項(xiàng)最符合規(guī)范？（）A.未注明電極導(dǎo)線型號(hào)及位置B.僅記錄“電極植入成功”C.詳細(xì)記錄電極導(dǎo)線型號(hào)、右心室及右心房位置，并注明影像學(xué)驗(yàn)證結(jié)果D.僅記錄“電極位置正?！贝鸢福篊二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.心血管?？谱o(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？（）A.患者主訴及癥狀變化B.生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.用藥情況及不良反應(yīng)D.治療操作過(guò)程及患者反應(yīng)E.患者心理狀態(tài)及家屬溝通情況答案：A、B、C、D、E2.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，以下哪些指標(biāo)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)？（）A.每日出入量B.體重變化C.肺部啰音及水腫消退情況D.心率及心律E.胸悶、氣促等癥狀變化答案：A、B、C、D、E3.心絞痛患者護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？（）A.疼痛部位、性質(zhì)及評(píng)分B.發(fā)作誘因及緩解措施C.生命體征變化D.用藥效果及不良反應(yīng)E.患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度答案：A、B、C、D、E4.冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？（）A.穿刺點(diǎn)出血及血腫情況B.生命體征及心電圖變化C.抗血小板藥物使用情況D.患者術(shù)后并發(fā)癥（如心包填塞、迷走神經(jīng)反射）E.患者心理狀態(tài)及康復(fù)指導(dǎo)答案：A、B、C、D、E5.心臟電復(fù)律患者護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？（）A.術(shù)前電解質(zhì)水平及抗凝措施B.電復(fù)律前后的生命體征變化C.復(fù)律成功情況及心律恢復(fù)時(shí)間D.術(shù)后并發(fā)癥（如皮膚灼傷、心律失常）E.患者及家屬對(duì)治療的配合程度答案：A、B、C、D、E三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.心血管?？谱o(hù)理記錄中，所有患者的主訴均需詳細(xì)記錄，無(wú)需區(qū)分病情緩急。（×）2.靜脈輸液治療記錄中，可不記錄患者對(duì)輸液速度的耐受情況。（×）3.心臟病患者術(shù)后護(hù)理記錄中，傷口換藥時(shí)間可由護(hù)士自行決定，無(wú)需與醫(yī)生溝通。（×）4.心絞痛患者護(hù)理記錄中，疼痛評(píng)分需使用統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)（如1-10分）。（√）5.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，每日出入量記錄可簡(jiǎn)化，只需記錄尿量即可。（×）6.冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后護(hù)理記錄中，可不記錄患者對(duì)術(shù)后疼痛的評(píng)估。（×）7.心律失?；颊咦o(hù)理記錄中，心電圖報(bào)告時(shí)間可模糊記錄，無(wú)需精確到分鐘。（×）8.洋地黃類藥物使用護(hù)理記錄中，可不記錄患者的心率變化，重點(diǎn)記錄藥物使用情況。（×）9.心臟電復(fù)律患者護(hù)理記錄中，術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容可簡(jiǎn)化，無(wú)需詳細(xì)記錄電解質(zhì)檢查結(jié)果。（×）10.心臟起搏器植入術(shù)后患者護(hù)理記錄中，電極導(dǎo)線位置可不記錄，重點(diǎn)記錄手術(shù)是否成功。（×）答案：1×、2×、3×、4√、5×、6×、7×、8×、9×、10×四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述心力衰竭患者護(hù)理記錄中，每日出入量記錄的要點(diǎn)。答案：-精確記錄24小時(shí)尿量（包括晨起排空膀胱后首次尿量）、飲水量、輸液量、糞便量等。-使用統(tǒng)一表格記錄，注明時(shí)間范圍（如“2023-10-270:00-24:00”）。-結(jié)合患者病情調(diào)整記錄頻率（如水腫患者需每日早晚記錄體重）。-異常情況需注明原因（如腹瀉導(dǎo)致出入量增加）。2.簡(jiǎn)述冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后護(hù)理記錄中，穿刺點(diǎn)護(hù)理的要點(diǎn)。答案：-記錄穿刺點(diǎn)敷料情況（如干燥、滲血、有無(wú)血腫）。-注明壓迫止血時(shí)間及松緊度調(diào)整情況。-觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色、溫度。-異常情況需立即報(bào)告醫(yī)生并記錄處理措施。3.簡(jiǎn)述洋地黃類藥物使用護(hù)理記錄中，用藥監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。答案：-監(jiān)測(cè)心率及心律變化（如<60次/分或>110次/分需立即報(bào)告）。-觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）。-記錄藥物使用時(shí)間、劑量及患者依從性。-定期復(fù)查電解質(zhì)（如鉀、鎂），異常及時(shí)調(diào)整用藥。4.簡(jiǎn)述心臟電復(fù)律患者護(hù)理記錄中，術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)。答案：-復(fù)查電解質(zhì)（如血鉀、血鎂）。-完成抗凝治療（如華法林藥物監(jiān)測(cè)）。-患者及家屬簽署知情同意書。-安撫患者情緒，記錄配合程度。5.簡(jiǎn)述心臟起搏器植入術(shù)后患者護(hù)理記錄中，電極導(dǎo)線位置記錄的要點(diǎn)。答案：-使用影像學(xué)資料（如胸片、心臟超聲）明確記錄電極導(dǎo)線位置（如右心室心尖部、右心房）。-注明電極型號(hào)及固定情況。-記錄心電信號(hào)質(zhì)量（如V波、R波幅度）。-異常情況需注明原因及處理措施。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.案例：患者男性，68歲，診斷為擴(kuò)張型心肌病，因心力衰竭入院。護(hù)理記錄如下：“患者水腫，尿少，遵醫(yī)囑給予呋塞米40mg靜脈注射?；颊咦允龇幒竽蛄吭龆??！眴?wèn)題：該護(hù)理記錄存在哪些不足？應(yīng)如何改進(jìn)？答案：-不足：-未記錄每日出入量具體數(shù)值。-未量化水腫程度（如雙下肢凹陷性水腫）。-未記錄患者體重變化。-未記錄呋塞米用藥時(shí)間及患者反應(yīng)（如有無(wú)低鉀風(fēng)險(xiǎn)）。-改進(jìn)：-詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量（如尿量2000ml，飲水量800ml，輸液500ml）。-量化水腫程度（如“雙下肢凹陷性水腫，平臥時(shí)減輕”）。-記錄患者體重（如“入院體重80kg，用藥后6小時(shí)體重79kg”）。-注明用藥時(shí)間及患者反應(yīng)（如“2023-10-2710:00給予呋塞米40mg靜脈注射，患者自述服藥后1小時(shí)尿量1500ml，未出現(xiàn)明顯不適”）。2.案例：患者女性，55歲，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后。護(hù)理記錄如下：“患者穿刺點(diǎn)敷料干燥，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服?！眴?wèn)題：該護(hù)理記錄存在哪些不足？應(yīng)如何改進(jìn)？答案：-不足：-未記錄穿刺點(diǎn)具體情況（如有無(wú)滲血、血腫）。-未記錄生命體征具體數(shù)值（如心率、血壓）。-未記錄抗血小板藥物給予時(shí)間及患者反應(yīng)。-未監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥（如出血、心律失常）。-改進(jìn)：-詳細(xì)記錄穿刺點(diǎn)情況（如“穿刺點(diǎn)敷料干燥，壓迫止血30分鐘，