萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算政策與流程基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試一、單選題（共10題，每題2分）1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)時(shí)，需持哪種證件進(jìn)行結(jié)算？A.社?？˙.醫(yī)保電子憑證C.身份證D.工作證2.門(mén)診統(tǒng)籌基金在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院的報(bào)銷比例為多少？（針對(duì)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）A.50%B.60%C.70%D.80%3.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院，若使用乙類藥品，需支付多少自付比例？（起付線以上、封頂線以下部分）A.10%B.20%C.30%D.40%4.萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保門(mén)診慢性病病種共有多少種？A.20種B.30種C.40種D.50種5.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診就醫(yī)，若符合醫(yī)保報(bào)銷條件，起付線標(biāo)準(zhǔn)是多少？A.100元B.200元C.300元D.500元6.住院期間使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，患者需如何處理？A.直接按目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算B.自理費(fèi)用C.申請(qǐng)醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用D.必須醫(yī)生簽字同意7.萍鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線分別是多少？A.一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元B.一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院600元C.一級(jí)醫(yī)院0元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元D.一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院1000元8.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行門(mén)診結(jié)算，當(dāng)費(fèi)用超過(guò)多少元時(shí)需個(gè)人墊付？A.100元B.200元C.300元D.500元9.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~（封頂線）在萍鄉(xiāng)市是多少？A.30萬(wàn)元B.40萬(wàn)元C.50萬(wàn)元D.60萬(wàn)元10.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院異地就醫(yī)，需辦理哪些手續(xù)才能享受醫(yī)保結(jié)算？A.僅需備案即可B.備案并簽訂異地就醫(yī)協(xié)議C.無(wú)需備案，直接就醫(yī)D.僅需醫(yī)生開(kāi)具異地就醫(yī)證明二、多選題（共10題，每題3分）1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中，哪些費(fèi)用不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.診療費(fèi)B.藥品費(fèi)C.陪護(hù)費(fèi)D.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院，哪些情況可免除住院起付線？A.惡性腫瘤放化療B.重癥監(jiān)護(hù)C.傳染病治療D.門(mén)診轉(zhuǎn)住院直接按住院起付線計(jì)算3.萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于以下哪些支付方式？A.門(mén)診藥品費(fèi)B.住院藥品費(fèi)C.掛號(hào)費(fèi)D.檢查檢驗(yàn)費(fèi)4.門(mén)診慢性病參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院就醫(yī)，以下哪些病種屬于普通門(mén)診慢性?。緼.糖尿病B.高血壓C.慢性阻塞性肺疾病D.腎?。ǚ峭肝觯?.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院期間，以下哪些情況可按規(guī)定報(bào)銷？A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)B.醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)C.住院床位費(fèi)D.醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查檢驗(yàn)費(fèi)6.萍鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例，不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為多少？A.一級(jí)醫(yī)院70%B.二級(jí)醫(yī)院60%C.三級(jí)醫(yī)院50%D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%7.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院異地就醫(yī)，以下哪些情況需備案？A.跨省就醫(yī)B.跨市就醫(yī)C.同市不同區(qū)縣就醫(yī)D.短期返鄉(xiāng)就醫(yī)8.醫(yī)保結(jié)算中，哪些費(fèi)用可由個(gè)人賬戶支付？A.門(mén)診藥品費(fèi)（非乙類）B.掛號(hào)費(fèi)C.檢查檢驗(yàn)費(fèi)D.住院床位費(fèi)9.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算，需注意哪些事項(xiàng)？A.需提前開(kāi)通電子憑證功能B.需綁定社?？ɑ蛏矸葑CC.結(jié)算時(shí)需醫(yī)生確認(rèn)D.可用于門(mén)診和住院結(jié)算10.醫(yī)?；鹬Ц斗秶校男┧幤房砂幢壤龍?bào)銷？A.甲類藥品B.乙類藥品C.國(guó)家基本藥物D.中成藥三、判斷題（共10題，每題2分）1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院職工醫(yī)保參保人員，門(mén)診統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為1000元。（√/×）2.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院，若使用醫(yī)保目錄外藥品，完全自理費(fèi)用。（√/×）3.門(mén)診慢性病參保人員每次就醫(yī)最多可報(bào)銷500元。（√/×）4.萍鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，異地就醫(yī)無(wú)需備案可直接結(jié)算。（√/×）5.醫(yī)保電子憑證與社保卡功能完全相同。（√/×）6.住院期間使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，需經(jīng)醫(yī)生簽字同意。（√/×）7.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算支持現(xiàn)金、醫(yī)?？?、電子憑證等多種方式。（√/×）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目可按比例報(bào)銷，目錄外完全自理。（√/×）9.參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診就醫(yī)，起付線標(biāo)準(zhǔn)與普通門(mén)診相同。（√/×）10.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~每年固定不變。（√/×）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）1.簡(jiǎn)述萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的流程。2.列舉萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保門(mén)診慢性病的5種常見(jiàn)病種。3.說(shuō)明參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院，起付線以上、封頂線以下部分的報(bào)銷比例。4.解釋醫(yī)保電子憑證在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院結(jié)算中的優(yōu)勢(shì)。5.闡述參保人員在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院異地就醫(yī)需辦理哪些手續(xù)。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.案例一：參保人員張女士在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院，共花費(fèi)1.2萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元（甲類6000元，乙類2000元），個(gè)人賬戶支付1000元，目錄外費(fèi)用4000元。問(wèn)：張女士需自付多少費(fèi)用？2.案例二：參保人員李先生在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，診斷為高血壓，需使用乙類藥品，費(fèi)用500元。問(wèn)：若李先生使用醫(yī)保卡支付，需自付多少費(fèi)用？（假設(shè)門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為60%）答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算支持社?？ê歪t(yī)保電子憑證，但電子憑證更便捷。身份證僅用于身份驗(yàn)證，工作證非醫(yī)保結(jié)算憑證。2.C解析：萍鄉(xiāng)市門(mén)診統(tǒng)籌基金在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例更高（80%）。3.B解析：乙類藥品需先自付10%后報(bào)銷，因此自付比例為20%。4.C解析：萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保門(mén)診慢性病病種共40種，包括高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病。5.B解析：萍鄉(xiāng)市急診起付線標(biāo)準(zhǔn)為200元，與普通門(mén)診相同。6.B解析：醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目需自理，目錄內(nèi)項(xiàng)目按比例報(bào)銷。7.C解析：萍鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院0元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元。8.A解析：門(mén)診結(jié)算時(shí)，費(fèi)用超過(guò)100元需個(gè)人墊付，低于100元可由個(gè)人賬戶支付。9.D解析：萍鄉(xiāng)市醫(yī)?；鹬Ц蹲罡呦揞~為60萬(wàn)元，包括住院和門(mén)診大病。10.B解析：異地就醫(yī)需備案并簽訂協(xié)議，否則按普通住院自費(fèi)。二、多選題答案與解析1.C,D解析：陪護(hù)費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.A,B解析：惡性腫瘤放化療和重癥監(jiān)護(hù)可免除起付線，門(mén)診轉(zhuǎn)住院需按住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3.A,C,D解析：個(gè)人賬戶資金可用于門(mén)診藥品、掛號(hào)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)，住院費(fèi)用需統(tǒng)籌基金支付。4.A,B,C解析：普通門(mén)診慢性病包括糖尿病、高血壓、慢阻肺等，腎病透析屬于特殊門(mén)診。5.A,D解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和檢查檢驗(yàn)費(fèi)可報(bào)銷，目錄外費(fèi)用自理。6.A,B,C解析：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷比例更高（90%）。7.A,B解析：跨省、跨市就醫(yī)需備案，同市不同區(qū)縣無(wú)需備案。8.A,B,C解析：個(gè)人賬戶資金可用于門(mén)診藥品、掛號(hào)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)，住院床位費(fèi)需統(tǒng)籌基金支付。9.A,B,D解析：電子憑證需提前開(kāi)通并綁定身份，結(jié)算時(shí)無(wú)需醫(yī)生額外確認(rèn)，支持門(mén)診和住院。10.A,B,C,D解析：甲類、乙類藥品、國(guó)家基本藥物和中成藥均按比例報(bào)銷（乙類需自付10%）。三、判斷題答案與解析1.×解析：萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為1800元（2023年標(biāo)準(zhǔn)）。2.√解析：乙類藥品需自付10%后報(bào)銷，目錄外費(fèi)用完全自理。3.×解析：門(mén)診慢性病每次報(bào)銷額度根據(jù)具體病種和費(fèi)用計(jì)算，并非固定500元。4.×解析：異地就醫(yī)需備案，否則按自費(fèi)處理。5.×解析：電子憑證是社?？ǖ碾娮影姹荆δ苡胁町悾ㄈ鐭o(wú)需實(shí)體卡）。6.√解析：使用個(gè)人賬戶需醫(yī)生簽字確認(rèn)，防止濫用。7.√解析：萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院支持現(xiàn)金、醫(yī)?？ā㈦娮討{證、第三方支付等多種方式。8.√解析：目錄內(nèi)按比例報(bào)銷，目錄外自理。9.√解析：急診起付線與普通門(mén)診相同（200元）。10.×解析：醫(yī)?；鹬Ц断揞~每年會(huì)根據(jù)政策調(diào)整。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程：-患者就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保卡或電子憑證。-醫(yī)生開(kāi)具處方或檢查單。-收費(fèi)窗口核對(duì)費(fèi)用，選擇醫(yī)保結(jié)算方式。-系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，患者支付自付部分。2.萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保門(mén)診慢性病常見(jiàn)病種：-高血壓-糖尿病-慢性阻塞性肺疾病-腎?。ǚ峭肝觯?精神病等3.住院報(bào)銷比例：-二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%。-起付線以上、封頂線以下部分按比例報(bào)銷，個(gè)人賬戶支付自付費(fèi)用。4.醫(yī)保電子憑證優(yōu)勢(shì)：-無(wú)需實(shí)體社保卡，避免丟失或損壞。-支持線上和線下結(jié)算，便捷高效。-安全性高，由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理。5.異地就醫(yī)手續(xù)：-提前在醫(yī)保局備案（跨省需省級(jí)平臺(tái)備案）。-簽訂異地就醫(yī)協(xié)議（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需同意）。-攜帶身份證、醫(yī)?？ɑ螂娮討{證就醫(yī)。五、案例分析題答案與解析1.案例一答案：-醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：8000元（甲類6000元，乙類2000元）。-個(gè)人賬戶支付：1000元（按規(guī)定比例劃扣）。-目錄外費(fèi)用：4000元（完全自理）。-報(bào)銷部分：乙類藥品200