產(chǎn)程活躍期受阻的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，28歲，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“停經(jīng)39+2周，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)”于2024年10月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。孕前體重62kg，入院時(shí)體重78kg，身高162cm，BMI29.7kg/m2。（二）現(xiàn)病史患者于入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，初始間隔10-15分鐘，持續(xù)約30秒，逐漸加重，入院時(shí)腹痛間隔5-6分鐘，持續(xù)40-50秒，無陰道流液、流血。自覺胎動正常，無頭暈、頭痛、視物模糊，無惡心、嘔吐等不適。門診查胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型，胎心基線140次/分，偶有變異減速。肛查：宮頸管消80%，宮口容受1指，先露頭，S-2，胎膜未破。遂以“孕1產(chǎn)0孕39+2周先兆臨產(chǎn)”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)傳染病史。無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。適齡結(jié)婚，配偶體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）孕期產(chǎn)檢情況孕期定期產(chǎn)檢，共12次，產(chǎn)檢過程順利。孕早期血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.8×10?/L，PLT230×10?/L；肝腎功能、血糖均正常。孕20周超聲提示胎兒雙頂徑5.0cm，股骨長3.5cm，羊水最大深度4.5cm，胎盤位于前壁，GrⅠ級。孕24周糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖7.8mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖6.2mmol/L，均在正常范圍。孕32周超聲：雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)12.0cm，胎盤GrⅡ級。孕37周超聲：雙頂徑9.0cm，股骨長7.0cm，羊水指數(shù)10.5cm，胎盤GrⅢ級，胎位LOA，先露頭。孕晚期血壓波動在110-120/70-80mmHg之間，胎心監(jiān)護(hù)均為NST反應(yīng)型。（五）入院后評估1.生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。2.產(chǎn)科檢查：腹部膨隆，呈縱橢圓形，宮高36cm，腹圍102cm，胎心145次/分，胎位LOA，先露頭，已入盆。宮縮規(guī)律，間隔5-6分鐘，持續(xù)40-50秒，宮縮強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消90%，宮口擴(kuò)張2cm，先露頭S-1，胎膜未破，宮頸質(zhì)軟，位置中，宮口邊緣薄。3.輔助檢查：血常規(guī)：Hb118g/L，WBC9.5×10?/L，PLT220×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（-），尿糖（-），酮體（-）；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.0秒，TT16.0秒，F(xiàn)IB3.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常；胎心監(jiān)護(hù)：基線140次/分，變異良好，可見加速，無減速，NST反應(yīng)型。4.心理社會評估：患者為初產(chǎn)婦，對分娩過程缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心自身及胎兒安全，詢問分娩疼痛程度及產(chǎn)程進(jìn)展情況，希望得到醫(yī)護(hù)人員的密切關(guān)注和指導(dǎo)。家屬陪伴在旁，同樣表現(xiàn)出緊張和擔(dān)憂，積極配合醫(yī)護(hù)工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與子宮收縮有關(guān)。2.焦慮：與缺乏分娩知識、擔(dān)心產(chǎn)程進(jìn)展及母嬰安全有關(guān)。3.知識缺乏：與初產(chǎn)婦對產(chǎn)程活躍期相關(guān)知識不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等。5.睡眠形態(tài)紊亂：與宮縮疼痛、環(huán)境陌生有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分）。2.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分娩。3.患者及家屬掌握產(chǎn)程活躍期的相關(guān)知識、配合要點(diǎn)及自我護(hù)理方法。4.無潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。5.患者在宮縮間歇期能夠獲得有效休息，睡眠質(zhì)量得到改善。（三）護(hù)理措施框架1.疼痛護(hù)理：密切觀察宮縮情況，評估疼痛程度，采取非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法緩解疼痛。2.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，給予心理支持和安慰，緩解焦慮情緒。3.健康教育：向患者及家屬講解產(chǎn)程活躍期的特點(diǎn)、進(jìn)展過程、注意事項(xiàng)及配合方法。4.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張及先露下降情況，觀察陰道流血流液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理。5.休息與舒適護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的分娩環(huán)境，指導(dǎo)患者在宮縮間歇期采取舒適體位休息，保證充足的能量和水分?jǐn)z入。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院后至活躍期前護(hù)理（08:00-12:00）患者入院后，安置于單人產(chǎn)房，環(huán)境安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。向患者及家屬介紹產(chǎn)房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及分娩過程中的注意事項(xiàng)，減輕患者的陌生感。協(xié)助患者更換病號服，取舒適體位，如左側(cè)臥位或半坐臥位。密切監(jiān)測生命體征，每1小時(shí)測量一次，結(jié)果均在正常范圍。每30分鐘聽胎心一次，胎心維持在140-150次/分，宮縮間隔逐漸縮短至3-4分鐘，持續(xù)時(shí)間延長至50-60秒，強(qiáng)度增強(qiáng)。肛查：10:00時(shí)宮頸管全消，宮口擴(kuò)張3cm，先露頭S-0，胎膜未破，進(jìn)入產(chǎn)程活躍期。疼痛護(hù)理：患者此時(shí)疼痛評分4分，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸，宮縮時(shí)用雙手輕揉下腹部，腰骶部按摩，播放舒緩的音樂分散注意力。同時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴在旁，給予安慰和支持，握住患者的手，幫助其放松。健康教育：向患者講解產(chǎn)程活躍期的特點(diǎn)，告知宮口擴(kuò)張速度會加快，指導(dǎo)患者在宮縮時(shí)正確用力，宮縮間歇期放松休息。給予飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化、高熱量的食物，如巧克力、面條、粥等，保證充足的能量供應(yīng)，同時(shí)多飲水，預(yù)防脫水。心理護(hù)理：患者因?qū)m縮疼痛加劇，焦慮情緒有所加重，擔(dān)心產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。護(hù)理人員耐心傾聽患者的主訴，向其解釋疼痛是分娩的正常過程，告知目前產(chǎn)程進(jìn)展順利，增強(qiáng)其信心。通過溫柔的語言、親切的態(tài)度給予患者心理支持，緩解其焦慮。（二）產(chǎn)程活躍期護(hù)理（12:00-18:00）12:00患者進(jìn)入活躍期后，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)60-70秒，強(qiáng)度強(qiáng)。每15-30分鐘聽胎心一次，胎心140-145次/分，胎心監(jiān)護(hù)顯示基線變異良好，偶有早期減速，持續(xù)時(shí)間短，很快恢復(fù)。每小時(shí)肛查一次，監(jiān)測宮口擴(kuò)張及先露下降情況：13:00宮口擴(kuò)張4cm，先露頭S+1；14:00宮口擴(kuò)張5cm，先露頭S+1；15:00宮口擴(kuò)張5cm，先露頭仍為S+1，宮口擴(kuò)張出現(xiàn)停滯，考慮產(chǎn)程活躍期受阻。立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮可能與宮縮強(qiáng)度不足有關(guān)，給予縮宮素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始滴速8滴/分，根據(jù)宮縮情況調(diào)整。護(hù)理人員密切觀察宮縮變化，每15分鐘記錄宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，逐漸調(diào)整滴速至15滴/分，宮縮間隔縮短至1.5-2分鐘，持續(xù)時(shí)間70-80秒，強(qiáng)度中等偏強(qiáng)。疼痛護(hù)理：患者疼痛評分升至6分，非藥物鎮(zhèn)痛效果不佳，遵醫(yī)囑給予硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛。麻醉前協(xié)助患者取左側(cè)臥位，背部消毒，配合麻醉師進(jìn)行穿刺操作。麻醉后每15分鐘評估疼痛評分，疼痛逐漸降至2分。同時(shí)密切觀察麻醉不良反應(yīng)，如血壓下降、頭暈、惡心等，患者麻醉后血壓降至100/65mmHg，給予加快輸液速度后血壓恢復(fù)至110/70mmHg，無其他不適。胎心監(jiān)測：麻醉后加強(qiáng)胎心監(jiān)測，每10-15分鐘聽胎心一次，胎心維持在135-145次/分，胎心監(jiān)護(hù)無晚期減速及變異減速。密切觀察羊水性狀，16:00時(shí)患者胎膜自破，羊水清，量約200ml，立即聽胎心140次/分，記錄羊水性狀、量及破膜時(shí)間。宮口擴(kuò)張及先露下降監(jiān)測：16:00肛查宮口擴(kuò)張6cm，先露頭S+2；17:00宮口擴(kuò)張8cm，先露頭S+3；18:00宮口擴(kuò)張9cm，先露頭S+3，宮縮持續(xù)時(shí)間80-90秒，間隔1-1.5分鐘，強(qiáng)度強(qiáng)。飲食與排泄護(hù)理：鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、藕粉等，保證能量供應(yīng)。協(xié)助患者在床上排尿，避免膀胱充盈影響產(chǎn)程進(jìn)展，患者排尿順利，尿量正常。心理護(hù)理：患者因產(chǎn)程曾出現(xiàn)停滯，擔(dān)心再次出現(xiàn)異常，情緒仍有波動。護(hù)理人員及時(shí)向患者反饋產(chǎn)程進(jìn)展情況，告知宮口擴(kuò)張順利，胎兒情況良好，讓其放心。同時(shí)鼓勵(lì)患者，告知其即將進(jìn)入第二產(chǎn)程，指導(dǎo)其做好分娩準(zhǔn)備，增強(qiáng)其分娩信心。（三）活躍期至第二產(chǎn)程過渡及第二產(chǎn)程護(hù)理（18:00-20:30）18:30肛查宮口擴(kuò)張10cm，先露頭S+4，胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，大囟門在前，小囟門在后，胎位LOA，胎頭已達(dá)盆底，進(jìn)入第二產(chǎn)程。護(hù)理人員協(xié)助患者取膀胱截石位，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，如外陰消毒、鋪無菌巾等。指導(dǎo)患者正確用力：宮縮時(shí)深吸氣后屏氣，向下用力，宮縮間歇期放松休息。每5-10分鐘聽胎心一次，胎心135-140次/分，宮縮間隔1分鐘，持續(xù)90秒，強(qiáng)度強(qiáng)。密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，19:30胎頭撥露，20:00胎頭著冠，護(hù)理人員保護(hù)會陰，指導(dǎo)患者在宮縮時(shí)張口哈氣，避免用力過猛造成會陰裂傷。20:20胎頭娩出，清理呼吸道，見胎兒面色紅潤，哭聲響亮。隨后胎肩、胎體相繼娩出，新生兒為女嬰，體重3400g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒處理：擦干新生兒身體，保暖，臍帶結(jié)扎，測量體重、身長、頭圍等，系好腕帶。協(xié)助新生兒與母親皮膚接觸，早吸吮，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。（四）第三產(chǎn)程及產(chǎn)后護(hù)理（20:30-次日08:00）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，密切觀察子宮收縮情況，記錄陰道流血量。20:45胎盤娩出，檢查胎盤、胎膜完整，無殘留。測量陰道流血量約200ml，給予縮宮素10U肌內(nèi)注射，促進(jìn)子宮收縮。產(chǎn)后觀察：協(xié)助患者更換清潔衣物，取平臥位休息。每30分鐘測量生命體征一次，共2小時(shí)，生命體征均正常。每小時(shí)觀察子宮收縮情況及陰道流血量，子宮收縮良好，質(zhì)硬，宮底位于臍下1指，陰道流血量逐漸減少。傷口護(hù)理：檢查會陰情況，無裂傷，行會陰擦洗，保持外陰清潔干燥，預(yù)防感染。飲食與排泄：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物，如雞蛋、瘦肉粥等，補(bǔ)充能量。協(xié)助患者下床排尿，患者排尿順利，無尿潴留。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢，如搖籃式、側(cè)臥位等，幫助新生兒含接乳頭，確保有效吸吮?；颊哒莆樟己茫律鷥何庇辛?。心理護(hù)理：患者順利分娩，情緒愉悅，對新生兒充滿愛意。護(hù)理人員給予祝賀，告知產(chǎn)后注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。夜間護(hù)理：保持病房安靜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。每2小時(shí)觀察子宮收縮、陰道流血及新生兒情況，患者睡眠良好，新生兒安靜入睡，無異常情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從非藥物鎮(zhèn)痛到硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和分娩體驗(yàn)。在使用硬膜外麻醉后，密切觀察麻醉不良反應(yīng)，及時(shí)處理血壓下降，確保了患者的安全。2.密切的病情觀察與及時(shí)干預(yù)：在產(chǎn)程活躍期密切監(jiān)測宮口擴(kuò)張、先露下降、宮縮及胎心情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮口擴(kuò)張停滯時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生給予縮宮素靜脈滴注，調(diào)整宮縮強(qiáng)度和頻率，使產(chǎn)程順利進(jìn)展，避免了產(chǎn)程延長對母嬰造成的不良影響。3.全面的心理護(hù)理：針對患者不同產(chǎn)程階段的心理狀態(tài)，給予及時(shí)的心理支持和安慰。在患者焦慮時(shí)耐心解釋，在產(chǎn)程出現(xiàn)停滯時(shí)增強(qiáng)其信心，在順利分娩后給予祝賀，幫助患者保持良好的情緒狀態(tài)，積極配合分娩過程。4.優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)后護(hù)理：產(chǎn)后密切觀察患者生命體征、子宮收縮、陰道流血情況，做好傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，促進(jìn)了患者的產(chǎn)后恢復(fù)和新生兒的健康成長。同時(shí)，關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量，為其創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有助于患者體力的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.產(chǎn)程活躍期健康教育的深度不夠：雖然向患者講解了產(chǎn)程活躍期的相關(guān)知識，但在患者宮口擴(kuò)張停滯時(shí)，患者及家屬對縮宮素的使用目的、注意事項(xiàng)了解不夠全面，出現(xiàn)了一定的擔(dān)憂情緒。在后續(xù)護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)對特殊治療措施的健康教育，讓患者及家屬充分了解治療的必要性和安全性。2.對患者產(chǎn)程中體力消耗的評估不足：在產(chǎn)程活躍期，患者因?qū)m縮疼痛和用力，體力消耗較大，但在飲食指導(dǎo)方面，提供的食物種類不夠豐富，未能更好地滿足患者的能量需求。后續(xù)應(yīng)根據(jù)患者的口味和需求，提供更多樣化的高熱量、易消化食物。3.與家屬的溝通協(xié)作有待加強(qiáng)：在分娩過程中，家屬雖然陪伴在旁，但對家屬的指導(dǎo)和溝通不夠充分，家屬在患者疼痛時(shí)未能給予更有效的支持。后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)與家屬的溝通，指導(dǎo)家屬如何在分娩過程中給予患者安慰和幫助，形成良好的醫(yī)患協(xié)作關(guān)系。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)產(chǎn)程中個(gè)性化健康教育：根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知水平和產(chǎn)程進(jìn)展情況，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。在實(shí)施特殊治療或護(hù)理措施前，詳細(xì)向患者及家屬解釋目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂团浜稀？梢酝ㄟ^圖片、視頻等多種形式進(jìn)行健康教育，提高教育效果。2.完善產(chǎn)程中的飲食護(hù)理：與營養(yǎng)科協(xié)作，根據(jù)產(chǎn)程不同階段患者的能量需求，制定科學(xué)合理的飲食方案。提供多樣化的食物選擇，如巧克力、能量棒、果汁、牛奶、面條、粥等，滿足患者的口味和營養(yǎng)需求。同時(shí)，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，避免一次進(jìn)食過多引起不適，確?；颊咴诋a(chǎn)程中有充足的能量供應(yīng)。3.強(qiáng)化與家屬的溝通與協(xié)作：在患者入院后，及時(shí)與家屬溝通，告知家屬在分娩過程中的角色和作用，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持和生活照顧，如在宮縮時(shí)幫助患者按摩、擦汗，鼓勵(lì)患者等。定期向家屬反饋患者的產(chǎn)程進(jìn)展情況，讓家屬了解患者的狀