2025版急診醫(yī)學(xué)腦卒中急救措施及護(hù)理建議演講人：日期:目錄CATALOGUE02.院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范04.專(zhuān)科護(hù)理核心要點(diǎn)05.并發(fā)癥防治方案01.03.急性期治療措施06.康復(fù)銜接與出院管理快速識(shí)別與急診評(píng)估快速識(shí)別與急診評(píng)估01PARTFAST原則擴(kuò)展應(yīng)用要點(diǎn)面部（Face）不對(duì)稱(chēng)性評(píng)估要求患者微笑或露齒，觀察是否存在單側(cè)面部下垂或無(wú)法對(duì)稱(chēng)活動(dòng)，提示中樞性面癱，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。01上肢（Arm）肌力測(cè)試讓患者雙上肢平舉10秒，若一側(cè)肢體無(wú)法維持或出現(xiàn)逐漸下落，提示運(yùn)動(dòng)功能障礙，需警惕大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死。02言語(yǔ)（Speech）障礙篩查采用標(biāo)準(zhǔn)化短語(yǔ)復(fù)述測(cè)試（如"吃葡萄不吐葡萄皮"），觀察是否存在構(gòu)音障礙、找詞困難或完全性失語(yǔ)，提示優(yōu)勢(shì)半球受損。03時(shí)間（Time）窗精確記錄需詳細(xì)記錄癥狀發(fā)作時(shí)間（最后正常時(shí)間）、到達(dá)急診時(shí)間、完成影像學(xué)檢查時(shí)間，為靜脈溶栓決策提供精確依據(jù)。04意識(shí)水平評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化提問(wèn)（月份、年齡）和指令（睜閉眼、握拳），分級(jí)記錄反應(yīng)程度，0分表示完全清醒，3分表示對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。視野檢查技術(shù)使用手指動(dòng)態(tài)視野檢測(cè)法，檢查者與患者相距60cm，從外周向中心移動(dòng)手指，記錄缺損象限，需排除屈光不正干擾。運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試采用抗重力位維持法，上肢45°、下肢30°抬高，精確計(jì)時(shí)5秒，根據(jù)下落速度和角度評(píng)定0-4分，注意區(qū)分中樞性與周?chē)园c瘓。感覺(jué)功能評(píng)估使用針尖輕觸面部及四肢對(duì)稱(chēng)部位，比較兩側(cè)差異，需注意糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等基礎(chǔ)疾病可能造成的假陽(yáng)性結(jié)果。NIHSS評(píng)分關(guān)鍵操作流程急診影像學(xué)檢查選擇標(biāo)準(zhǔn)非增強(qiáng)CT（NCCT）優(yōu)先指征適用于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)疑似卒中患者，主要排除腦出血，需重點(diǎn)觀察基底節(jié)區(qū)高密度征、大腦中動(dòng)脈高密度征等早期缺血改變。MRI-DWI序列適應(yīng)癥對(duì)后循環(huán)梗死、腔隙性梗死有更高敏感性，適用于時(shí)間窗不明或醒后卒中患者，需評(píng)估磁共振禁忌證（心臟起搏器等）。CTA檢查時(shí)機(jī)選擇當(dāng)NIHSS≥6分且考慮大血管閉塞時(shí)，應(yīng)在完成NCCT后立即進(jìn)行，需評(píng)估腎功能（eGFR≥30ml/min）并準(zhǔn)備碘對(duì)比劑過(guò)敏預(yù)案。多模態(tài)CT灌注應(yīng)用適用于6-24小時(shí)時(shí)間窗患者，需同時(shí)獲取腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）參數(shù)，界定缺血半暗帶核心區(qū)與可挽救組織范圍。院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范02PART確保患者氣道通暢，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管；根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，避免高濃度氧導(dǎo)致腦血管收縮。氣道管理與氧療支持快速評(píng)估血壓波動(dòng)，避免過(guò)高或過(guò)低；針對(duì)心律失常（如房顫）給予抗凝或節(jié)律控制藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血壓與心率調(diào)控檢測(cè)指尖血糖，低血糖者靜脈推注葡萄糖，高血糖者使用胰島素控制至目標(biāo)范圍，減少腦細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)。血糖監(jiān)測(cè)與干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)生命體征維持技術(shù)優(yōu)先選擇上肢大靜脈留置針，提前配制rt-PA溶栓藥物，計(jì)算劑量并標(biāo)注患者體重信息。靜脈通路建立與藥物配置轉(zhuǎn)運(yùn)途中溶栓預(yù)準(zhǔn)備使用NIHSS量表每15分鐘評(píng)估一次意識(shí)、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)變化，記錄惡化或改善時(shí)間點(diǎn)。神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估核對(duì)患者用藥史（如抗凝劑使用）、近期手術(shù)史及影像學(xué)排除出血，確保符合溶栓適應(yīng)癥。禁忌癥二次篩查通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)傳輸患者生命體征、心電圖及初步診斷至接收醫(yī)院卒中中心，縮短院內(nèi)評(píng)估時(shí)間。電子病歷實(shí)時(shí)共享急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科醫(yī)師聯(lián)合預(yù)判病情，提前啟動(dòng)導(dǎo)管室或手術(shù)室準(zhǔn)備。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診通過(guò)平板電腦展示溶栓/取栓風(fēng)險(xiǎn)獲益比，電子簽名系統(tǒng)加速?zèng)Q策流程。家屬知情同意流程優(yōu)化院前-院內(nèi)信息聯(lián)動(dòng)機(jī)制急性期治療措施03PART靜脈溶栓時(shí)間窗管理多學(xué)科協(xié)作流程建立急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科聯(lián)合響應(yīng)機(jī)制，優(yōu)化從入院到給藥的全流程，縮短決策時(shí)間，提高溶栓效率。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理溶栓后需密切觀察出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑），并備好逆轉(zhuǎn)藥物（如魚(yú)精蛋白）以應(yīng)對(duì)緊急情況。嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥需通過(guò)影像學(xué)評(píng)估排除顱內(nèi)出血及大面積梗死，確?；颊叻先芩?biāo)準(zhǔn)，同時(shí)評(píng)估凝血功能及血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。030201血管內(nèi)治療適應(yīng)癥判斷基于CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）明確大血管閉塞位置及缺血半暗帶范圍，優(yōu)先選擇前循環(huán)近端閉塞患者。影像學(xué)評(píng)估核心即使NIHSS評(píng)分較高但梗死核心較小者，仍可考慮血管內(nèi)治療，需結(jié)合ASPECTS評(píng)分綜合判斷。臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心腎功能不全、造影劑過(guò)敏或無(wú)法耐受抗血小板治療者需排除，并評(píng)估路徑迂曲度等操作可行性因素。禁忌癥排查血壓調(diào)控目標(biāo)值設(shè)定溶栓后血壓管理溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案采用動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，實(shí)時(shí)調(diào)整降壓藥物（如尼卡地平、烏拉地爾）輸注速率，確保平穩(wěn)過(guò)渡。非溶栓患者分層控制未接受溶栓者若合并高血壓病史，可逐步降壓至<220/120mmHg；合并顱內(nèi)外狹窄者需個(gè)體化調(diào)整以避免低灌注。專(zhuān)科護(hù)理核心要點(diǎn)04PART氣道管理與氧療策略快速評(píng)估患者氣道通暢性，對(duì)存在舌后墜或分泌物潴留者立即采用仰頭抬頦法或吸引清除，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。氣道評(píng)估與干預(yù)氧療目標(biāo)與方式誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控維持血氧飽和度≥94%，首選鼻導(dǎo)管或面罩給氧，對(duì)呼吸衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）或機(jī)械通氣，避免高濃度氧導(dǎo)致的再灌注損傷。床頭抬高30°~45°，對(duì)意識(shí)障礙患者實(shí)施聲門(mén)下吸引，喂養(yǎng)前需通過(guò)吞咽功能篩查，降低吸入性肺炎發(fā)生率。神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用每2小時(shí)評(píng)估一次意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體肌力等指標(biāo)，量化神經(jīng)功能缺損程度，為溶栓或取栓決策提供依據(jù)。瞳孔與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及對(duì)稱(chēng)性，結(jié)合頭痛、嘔吐癥狀識(shí)別腦疝風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)部署有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置。腦電圖與多模態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)癲癇樣放電或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，聯(lián)合近紅外光譜（NIRS）評(píng)估局部腦氧代謝狀態(tài)。臨床篩查工具選擇對(duì)篩查陽(yáng)性患者行視頻透視吞咽檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（FEES），明確誤吸風(fēng)險(xiǎn)及咽部殘留分級(jí)。儀器評(píng)估指征營(yíng)養(yǎng)支持路徑中重度吞咽障礙者48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻腸管喂養(yǎng)，72小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診制定個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，避免長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致的黏膜萎縮。采用洼田飲水試驗(yàn)或TOR-BSST量表，要求患者在監(jiān)護(hù)下吞咽5ml水，觀察咳嗽、音質(zhì)變化及血氧下降等陽(yáng)性體征。吞咽障礙早期篩查流程并發(fā)癥防治方案05PART根據(jù)患者血滲透壓及腎功能指標(biāo)，精準(zhǔn)使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡以避免腎損傷。滲透性脫水劑應(yīng)用保持患者頭位抬高30°，配合機(jī)械通氣維持正常血氧分壓及二氧化碳分壓，減少腦血流過(guò)度灌注風(fēng)險(xiǎn)。頭位與通氣管理01020304通過(guò)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估腦水腫進(jìn)展，結(jié)合影像學(xué)檢查（如CT或MRI）觀察腦室受壓情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)重癥患者實(shí)施目標(biāo)體溫管理（32-35℃），抑制腦代謝率并減輕炎癥反應(yīng)，需同步預(yù)防寒戰(zhàn)及心律失常。低溫療法干預(yù)腦水腫預(yù)警干預(yù)措施卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防每6小時(shí)使用氯己定溶液進(jìn)行口腔清潔，減少定植菌下呼吸道遷移風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)機(jī)械通氣患者?？谇蛔o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程體位與叩背排痰抗生素預(yù)防性使用策略采用床旁洼田飲水試驗(yàn)或纖維喉鏡檢查，識(shí)別吞咽障礙患者，嚴(yán)格實(shí)施經(jīng)鼻飼管或胃造瘺喂養(yǎng)以避免誤吸。交替采用30°側(cè)臥位及半臥位，結(jié)合高頻胸壁振動(dòng)排痰儀促進(jìn)分泌物引流，每日至少4次。僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長(zhǎng)期臥床、誤吸史）短期應(yīng)用選擇性消化道去污染（SDD）方案，避免廣譜抗生素濫用。吞咽功能早期評(píng)估深靜脈血栓物理預(yù)防梯度壓力彈力襪分級(jí)穿戴根據(jù)患者下肢周徑選擇合適壓力等級(jí)（15-20mmHg），每日持續(xù)穿戴時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，需定期檢查皮膚受壓情況。間歇充氣加壓裝置應(yīng)用在臥床期啟動(dòng)足底-小腿-大腿序貫加壓模式，每30分鐘循環(huán)1次，維持血流速度＞10cm/s。早期康復(fù)訓(xùn)練介入生命體征穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日300次以上），逐步過(guò)渡到床邊坐位平衡訓(xùn)練。D-二聚體聯(lián)合超聲篩查每周2次檢測(cè)D-二聚體水平，數(shù)值異常升高時(shí)立即行下肢靜脈彩超排查血栓形成?？祻?fù)銜接與出院管理06PART在患者生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡早開(kāi)展康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練，包括體位管理、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持及吞咽功能篩查。早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)神經(jīng)功能穩(wěn)定后立即啟動(dòng)由康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師和言語(yǔ)治療師共同制定個(gè)體化方案，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式根據(jù)患者功能障礙程度，設(shè)定短期（如獨(dú)立坐位保持）和長(zhǎng)期（如輔助下步行）康復(fù)目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與頻率。分階段目標(biāo)設(shè)定二級(jí)預(yù)防藥物方案抗血小板聚集治療對(duì)非心源性卒中患者，推薦使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，后續(xù)過(guò)渡至單藥維持，需定期監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物耐受性。血脂管理策略強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物應(yīng)用以降低低密度脂蛋白水平，對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化患者需達(dá)到更嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)。血壓與血糖調(diào)控根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況選擇ARB類(lèi)或CCB類(lèi)降壓藥，糖尿病患者的糖化血紅蛋白應(yīng)