常州市中醫(yī)院疑難病例討論考核一、案例分析題（每題10分，共3題）1.病例背景患者，男，62歲，常州人，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣短3年，加重伴發(fā)熱1周”。既往有“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）10余年，2型糖尿病5年”。查體：體溫38.5℃，呼吸頻率28次/分，指脈氧飽和度92%（吸氧3L/min），雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)：白細胞15.8×10?/L，中性粒細胞占比85%，C反應(yīng)蛋白120mg/L。胸片示雙肺彌漫性片狀陰影。問題（1）根據(jù)現(xiàn)有資料，列出可能的鑒別診斷。（2）下一步應(yīng)進行哪些檢查以明確診斷？（3）若確診為“社區(qū)獲得性肺炎合并COPD急性加重”，請給出初步治療方案。2.病例背景患者，女，45歲，常州武進人，主訴“發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊1月”。查體：右乳房外上象限可觸及一質(zhì)硬、邊界不清、活動度差的腫塊，大小約2cm×2cm，無壓痛。鉬靶檢查提示“右乳惡性腫瘤可能性大，伴鈣化灶”。乳腺超聲示“低回聲結(jié)節(jié)，血流信號豐富”。問題（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）若確診為乳腺癌，分期檢查應(yīng)包括哪些項目？（3）請簡述該患者的綜合治療策略（手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等）。3.病例背景患者，男，78歲，常州新北區(qū)居民，主訴“漸進性記憶力下降、行為異常1年”。既往有“腦梗死病史3年，高血壓病20年”。查體：神志模糊，對時間、地點定向力障礙，執(zhí)行功能障礙，右側(cè)肢體肌力4級。頭顱MRI示“左側(cè)顳頂葉多發(fā)性腔隙性梗死，伴腦萎縮”。問題（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）請列出該患者的危險因素管理措施。（3）若考慮藥物治療，首選哪些藥物？并說明理由。二、選擇題（每題2分，共20題）1.患者男，65歲，常州人，咳嗽伴痰中帶血2月，胸片示“右肺上葉斑片狀陰影伴空洞形成”。為鑒別肺結(jié)核與肺癌，以下檢查最有價值的是（）。A.痰找抗酸桿菌B.痰脫落細胞學(xué)檢查C.肺穿刺活檢D.經(jīng)皮肺穿刺活檢2.患者女，50歲，常州人，閉經(jīng)3年，訴潮熱、盜汗。婦科檢查：陰道干澀，宮頸萎縮。以下檢查有助于絕經(jīng)后激素水平評估的是（）。A.甲狀腺功能測定B.雌激素、孕激素水平檢測C.泌尿系超聲D.骨密度測定3.患者男，70歲，常州人，因“反復(fù)黑便3天”入院。既往有“胃潰瘍史10年”。胃鏡檢查示“胃竇潰瘍，伴活動性出血”。以下治療措施最優(yōu)先的是（）。A.三腔二囊管壓迫止血B.內(nèi)鏡下止血（如鈦夾或電凝）C.立即手術(shù)止血D.大劑量抑酸藥口服4.患者女，55歲，常州人，主訴“雙下肢水腫1月”。查體：血壓150/95mmHg，雙下肢重度水腫。腎功能檢查：肌酐180μmol/L，尿素氮18mmol/L。以下治療首選的是（）。A.大劑量利尿劑B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）C.糖皮質(zhì)激素D.肝素抗凝5.患者男，40歲，常州人，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院。查體：體溫39℃，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。以下檢查最有助于診斷的是（）。A.腹部CTB.B超（肝膽胰脾）C.血常規(guī)D.腹腔穿刺6.患者女，28歲，常州人，婚后未育，主訴“月經(jīng)稀發(fā)半年”。查體：體重指數(shù)25kg/m2，多毛（Ferriman-Galbraith評分6分）。激素檢查：FSH6U/L，LH12U/L，E?30pg/mL，PRL25μg/L。以下治療首選的是（）。A.氯米芬B.促性腺激素C.患者教育，生活方式調(diào)整D.氯地孕酮7.患者男，35歲，常州人，因“發(fā)作性胸痛2次”入院。每次持續(xù)10-20分鐘，伴大汗，含服硝酸甘油可緩解。心電圖示“ST段抬高型心肌梗死”。以下治療措施不正確的是（）。A.盡快進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）B.靜脈溶栓治療C.阿司匹林抗血小板D.立即進行冠狀動脈搭橋手術(shù)8.患者女，60歲，常州人，主訴“進行性吞咽困難3月”。查體：鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬。胃鏡檢查：食管中段黏膜粗糙，活檢示“鱗狀細胞癌”。以下治療方案最合理的是（）。A.單純放療B.手術(shù)+化療C.單純化療D.放療+靶向治療9.患者男，45歲，常州人，因“反復(fù)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)2天”入院。查體：眼球震顫，左側(cè)水平眼震，左側(cè)前庭功能檢查異常。以下診斷可能性最大的是（）。A.暈動病B.前庭神經(jīng)炎C.椎-基底動脈供血不足D.腦出血10.患者女，65歲，常州人，主訴“右側(cè)肢體無力、麻木1周”。查體：右側(cè)偏癱，感覺減退，巴賓斯基征陽性。頭顱MRI示“左側(cè)內(nèi)囊區(qū)腔隙性梗死”。以下預(yù)防復(fù)發(fā)措施最重要的是（）。A.控制血壓B.抗血小板治療C.調(diào)脂治療D.生活方式干預(yù)11.患者男，50歲，常州人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2月”就診?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）2小時血糖12mmol/L。以下診斷最可能的是（）。A.正常血糖B.糖耐量異常（IGT）C.糖尿病D.預(yù)備糖尿病12.患者女，30歲，常州人，主訴“閉經(jīng)+盜汗+體重下降”。查體：皮膚黏膜干燥，心悸。實驗室檢查：促甲狀腺激素（TSH）<0.1mIU/L，游離T?4.5ng/dL。以下治療首選的是（）。A.左甲狀腺素鈉片B.糖皮質(zhì)激素C.抗病毒治療D.患者教育13.患者男，60歲，常州人，因“咳嗽伴咯血500ml”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常。胸部CT提示“右肺上葉孤立性肺結(jié)節(jié)，直徑1.5cm”。以下處理最合理的是（）。A.立即手術(shù)切除B.定期隨訪（如6個月復(fù)查CT）C.立即行經(jīng)皮肺穿刺活檢D.放射治療14.患者女，38歲，常州人，主訴“反復(fù)發(fā)作性皮疹、關(guān)節(jié)痛3年”。發(fā)作時伴發(fā)熱、乏力。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛，皮膚可見紫癜。以下檢查最有診斷價值的是（）。A.血沉（ESR）B.C反應(yīng)蛋白（CRP）C.類風(fēng)濕因子（RF）D.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）15.患者男，70歲，常州人，因“意識模糊、行為異常1天”入院。既往有“阿爾茨海默病病史5年”。查體：對時間定向力障礙，計算能力差。以下藥物最可能加重其意識模糊的是（）。A.阿司匹林B.萘普生C.地西泮D.多奈哌齊16.患者女，55歲，常州人，主訴“無痛性陰道流血1月”。婦科檢查：宮頸光滑，宮體正常大小。以下檢查最有助于診斷的是（）。A.宮頸涂片B.陰道超聲C.宮腔鏡檢查D.血常規(guī)17.患者男，40歲，常州人，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐2小時”入院。查體：意識清楚，右側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍。以下檢查最優(yōu)先的是（）。A.腦電圖B.腦CTC.腦MRID.腰穿18.患者女，28歲，常州人，主訴“月經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長1年”。婦科檢查：子宮增大，質(zhì)地軟。以下檢查最可能確診的是（）。A.宮頸涂片B.宮腔鏡檢查C.經(jīng)陰道超聲D.血激素測定19.患者男，65歲，常州人，因“反復(fù)發(fā)作性心悸2年”入院。心電圖示“房顫”。以下治療措施最符合指南推薦的是（）。A.立即電復(fù)律B.永久起搏器植入C.抗凝治療（如華法林）D.口服β受體阻滯劑20.患者女，45歲，常州人，主訴“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月”。超聲檢查示“甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者1.2cm，低回聲，邊界清，鈣化灶”。以下處理最合理的是（）。A.立即手術(shù)切除B.定期隨訪（如3-6個月復(fù)查超聲）C.立即行細針穿刺活檢（FNA）D.口服左甲狀腺素鈉片三、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少列出4項）。2.簡述2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的三大治療原則。3.簡述急性心肌梗死（AMI）的再灌注治療方式及適應(yīng)證。4.簡述腦卒中二級預(yù)防的“ABCDE”策略。答案與解析一、案例分析題1.答案（1）鑒別診斷：-細菌性肺炎（如肺炎鏈球菌）-真菌性肺炎（如曲霉菌）-肺結(jié)核-肺癌（中央型或周圍型）-肺栓塞（需結(jié)合D-二聚體及肺動脈CTA）（2）檢查：-血培養(yǎng)+藥敏-痰培養(yǎng)+藥敏-胸部CT（高分辨率）-肺功能檢查-必要時經(jīng)皮肺穿刺活檢（3）治療方案：-抗感染治療（根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類）-祛痰、平喘治療（如溴己新、沙丁胺醇霧化）-氧療（維持SpO?>90%）-必要時機械通氣解析該病例符合CAP典型表現(xiàn)，需排除常見病原體。細菌性肺炎可能性最大，真菌性肺炎需注意宿主因素（如糖尿病、長期使用免疫抑制劑）。肺結(jié)核需結(jié)合結(jié)核中毒癥狀及影像學(xué)特征。肺癌需排除吸煙史及腫瘤家族史。肺栓塞需考慮下肢腫脹、胸痛性質(zhì)等。2.答案（1）診斷：乳腺癌。鑒別：乳腺囊性增生、乳腺纖維腺瘤、乳腺炎。（2）分期檢查：-全身影像學(xué)（乳腺超聲、鉬靶、胸部CT、腹部CT、骨掃描）-乳腺MRI（如需進一步評估）-淋巴結(jié)清掃（前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃）（3）綜合治療：-手術(shù)（保乳或乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃/前哨淋巴結(jié)活檢）-放療（保乳術(shù)后必做）-化療（輔助或新輔助）-內(nèi)分泌治療（ER/PR陽性者）-靶向治療（HER2陽性者）解析乳腺癌治療需多學(xué)科協(xié)作（MDT），早期患者可考慮保乳手術(shù)，晚期需輔助化療或內(nèi)分泌治療。HER2檢測對靶向治療選擇至關(guān)重要。3.答案（1）診斷：血管性癡呆（VaD）。鑒別：阿爾茨海默?。ˋD）、正常壓力腦積水（NPH）、混合型癡呆。（2）危險因素管理：-控制高血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）-控制血糖（目標(biāo)HbA1c<7.0%）-調(diào)脂治療（如他汀類）-生活方式干預(yù)（戒煙限酒、規(guī)律運動）-藥物預(yù)防（阿司匹林預(yù)防心腦血管事件）（3）藥物治療：-膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、利斯的明）-NMDA受體拮抗劑（如美金剛）-抗血小板藥（預(yù)防卒中）解析VaD與腦梗死密切相關(guān)，治療以控制危險因素和改善認(rèn)知功能為主。膽堿酯酶抑制劑是目前唯一被證實的能改善VaD認(rèn)知功能的藥物。二、選擇題1.B2.B3.B4.B5.B6.A7.D8.B9.B10.A11.C12.A13.B14.D15.C16.C17.B18.B19.C20.B解析（示例）第7題：PCI是急性STEMI首選治療，但溶栓適用于無法及時PCI者。搭橋手術(shù)僅用于左主干病變或PCI失敗情況。三、簡答題1.CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS/IDSA）-肺炎診斷依據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部啰音等-實驗室檢查：白細胞升高或降低，CRP升高-影像學(xué)：肺部浸潤影-排除其他肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺栓塞）2.DKA治療原則-胰島素治療（小劑量持續(xù)靜脈滴注）-糾正電解質(zhì)紊亂（補液、補鉀）-糾正酸中毒（輕癥可保守治