急診科外傷性顱腦損傷處理教程演講人：日期:06出院與隨訪管理目錄01初步評(píng)估與穩(wěn)定02影像學(xué)檢查規(guī)范03損傷分級(jí)處理方案04手術(shù)干預(yù)指征05并發(fā)癥防控策略01初步評(píng)估與穩(wěn)定ABC生命體征評(píng)估氣道評(píng)估與維護(hù)優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管確保氧合。對(duì)于頸椎損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者，需采用手法固定或頸托保護(hù)。030201呼吸功能監(jiān)測(cè)觀察胸廓起伏、呼吸頻率及節(jié)律，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱性。若出現(xiàn)呼吸窘迫或血氧飽和度下降，需立即給予高流量吸氧或無創(chuàng)通氣支持。循環(huán)狀態(tài)管理快速評(píng)估心率、血壓及末梢灌注情況，建立靜脈通路補(bǔ)充血容量。對(duì)于休克患者，需排查活動(dòng)性出血并啟動(dòng)輸血或血管活性藥物支持。GCS評(píng)分與意識(shí)分級(jí)睜眼反應(yīng)評(píng)估根據(jù)患者自主睜眼、語言刺激后睜眼或疼痛刺激后睜眼進(jìn)行分級(jí)，評(píng)分范圍為1-4分，反映腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能狀態(tài)。語言反應(yīng)分析運(yùn)動(dòng)反應(yīng)測(cè)試通過患者對(duì)簡(jiǎn)單指令或問題的應(yīng)答能力（如定向回答、混亂言語或僅能發(fā)聲）劃分1-5分，評(píng)估大腦皮層語言中樞的完整性。觀察患者對(duì)疼痛刺激的肢體動(dòng)作（如定位躲避、異常屈曲或伸展），評(píng)分1-6分，用于判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路損傷程度。緊急氣道管理措施持續(xù)氧合監(jiān)測(cè)插管后通過呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（EtCO2）確認(rèn)導(dǎo)管位置，并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持PaO2>60mmHg及PaCO2在35-45mmHg區(qū)間?？焖傩蜇炚T導(dǎo)插管（RSI）對(duì)意識(shí)障礙或氣道保護(hù)能力喪失者，采用鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合肌松劑實(shí)現(xiàn)快速插管，避免誤吸并確保通氣效率。需備好吸引設(shè)備及環(huán)甲膜切開包等搶救工具。環(huán)甲膜穿刺術(shù)當(dāng)氣管插管失敗或上氣道完全梗阻時(shí)，立即行環(huán)甲膜穿刺或切開建立緊急氣道，后續(xù)需轉(zhuǎn)為確定性氣道管理。02影像學(xué)檢查規(guī)范CT掃描指征與時(shí)機(jī)對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、嘔吐、意識(shí)水平下降或局灶性神經(jīng)體征的患者，需立即行頭顱CT掃描以排除顱內(nèi)出血或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。明確意識(shí)障礙或神經(jīng)功能缺損老年患者或長(zhǎng)期服用抗凝/抗血小板藥物者，即使輕微外傷也可能引發(fā)嚴(yán)重出血，需放寬CT掃描指征。合并基礎(chǔ)疾病或抗凝治療如高處墜落、交通事故等高能量創(chuàng)傷，即使患者初期癥狀輕微，也應(yīng)盡早完成CT檢查，避免遺漏遲發(fā)性顱內(nèi)病變。高風(fēng)險(xiǎn)損傷機(jī)制010302對(duì)于已行手術(shù)清除血腫或放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的患者，需通過CT驗(yàn)證治療效果及監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。術(shù)后或干預(yù)后評(píng)估04硬膜外血腫特征典型表現(xiàn)為雙凸透鏡形高密度影，多伴顱骨骨折，需關(guān)注腦膜中動(dòng)脈走行區(qū)域及血腫占位效應(yīng)是否導(dǎo)致中線移位。硬膜下血腫鑒別新月形高密度或混雜密度影，?？缭斤B縫但不越過中線，急性期需警惕快速進(jìn)展的腦組織受壓。顱骨骨折細(xì)節(jié)線性骨折需評(píng)估是否累及血管溝或鼻竇，凹陷性骨折需測(cè)量凹陷深度及是否刺破硬膜。腦水腫與挫傷彌漫性腦水腫表現(xiàn)為腦溝回消失、灰白質(zhì)界限模糊，挫傷灶多為混雜密度伴周圍水腫帶，需動(dòng)態(tài)觀察范圍變化。讀片重點(diǎn)（血腫/骨折/水腫）動(dòng)態(tài)復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)病情進(jìn)展或新發(fā)癥狀若患者出現(xiàn)意識(shí)惡化、瞳孔不等大或新發(fā)偏癱，需緊急復(fù)查CT以排除血腫擴(kuò)大或腦疝形成。初次CT陰性但高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于初次檢查陰性但損傷機(jī)制嚴(yán)重的患者，建議6-12小時(shí)后復(fù)查，避免遺漏遲發(fā)性出血。術(shù)后或保守治療監(jiān)測(cè)血腫清除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需復(fù)查CT確認(rèn)清除效果，保守治療者需根據(jù)病情每24-48小時(shí)評(píng)估水腫或血腫變化。多模態(tài)影像協(xié)同若CT難以明確缺血性或軸索損傷，可結(jié)合MRI（如DWI序列）進(jìn)一步評(píng)估，但需以CT為首選動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具。03損傷分級(jí)處理方案輕型損傷觀察要點(diǎn)需持續(xù)評(píng)估患者意識(shí)水平變化，包括格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)記錄，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦水腫導(dǎo)致的意識(shí)惡化。意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查癥狀管理規(guī)范每小時(shí)檢查瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)度及病理征，發(fā)現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大或偏癱需立即啟動(dòng)影像學(xué)復(fù)查。針對(duì)頭痛給予階梯式鎮(zhèn)痛治療，避免使用掩蓋病情的強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑，嘔吐患者需預(yù)防誤吸并補(bǔ)充電解質(zhì)。多模態(tài)監(jiān)測(cè)體系對(duì)GCS≤12分患者行氣管插管保護(hù)氣道，維持PaCO2在30-35mmHg以控制顱內(nèi)壓，機(jī)械通氣參數(shù)需每小時(shí)調(diào)整。氣道與呼吸支持影像學(xué)復(fù)查策略首次CT后6小時(shí)及24小時(shí)強(qiáng)制復(fù)查，重點(diǎn)觀察基底池形態(tài)、中線移位及新發(fā)挫裂傷，必要時(shí)啟動(dòng)急診手術(shù)預(yù)案。聯(lián)合顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)、腦氧飽和度（PbtO2）及腦電圖（EEG），早期識(shí)別繼發(fā)性腦缺血或癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。中型損傷監(jiān)護(hù)流程重型損傷搶救原則黃金一小時(shí)干預(yù)到院后15分鐘內(nèi)完成氣管插管+CT掃描，30分鐘內(nèi)建立中心靜脈通路及甘露醇輸注，60分鐘內(nèi)確定手術(shù)或低溫治療決策。多學(xué)科協(xié)同管理組建包括神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、影像科在內(nèi)的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，每小時(shí)評(píng)估腦灌注壓（CPP）及凝血功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整升壓藥與抗纖溶方案。去骨瓣減壓術(shù)指征對(duì)GCS≤8分伴瞳孔不等大、CT顯示中線移位＞5mm者，需聯(lián)合神經(jīng)外科行大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后維持核心體溫＜36℃。04手術(shù)干預(yù)指征合并顱骨骨折若硬膜外血腫伴隨開放性顱骨骨折或凹陷性骨折，需手術(shù)清除血腫并修復(fù)骨折以預(yù)防感染和腦組織二次損傷。血腫體積超過臨界值當(dāng)CT顯示血腫體積大于30ml或中線移位超過5mm時(shí)，需緊急手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓。進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔散大或肢體偏癱等神經(jīng)功能缺損癥狀，提示需立即手術(shù)干預(yù)。硬膜外血腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)占位效應(yīng)顯著挫裂傷區(qū)域出現(xiàn)動(dòng)態(tài)出血或血腫體積增大，伴隨顱內(nèi)壓持續(xù)升高，需緊急開顱止血并清除血腫。繼發(fā)出血或血腫擴(kuò)大頑固性高顱壓經(jīng)藥物降顱壓治療無效，且挫裂傷病灶位于非功能區(qū)時(shí)，可考慮手術(shù)減壓以挽救患者生命。CT顯示挫裂傷病灶周圍水腫帶明顯，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位或腦室受壓，需手術(shù)清除壞死腦組織以緩解顱內(nèi)高壓。腦挫裂傷清除指征CT顯示全腦水腫伴腦溝回消失，且標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無法控制顱內(nèi)壓，需行去骨瓣減壓術(shù)以提供代償空間。彌漫性腦腫脹持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值超過25mmHg，且腦灌注壓低于50mmHg，提示需擴(kuò)大顱腔容積以改善腦血流。惡性顱內(nèi)高壓患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或去大腦強(qiáng)直等腦疝征象時(shí)，需緊急去骨瓣減壓以解除腦干受壓。多發(fā)性損傷合并腦疝去骨瓣減壓適應(yīng)證05并發(fā)癥防控策略顱內(nèi)高壓藥物控制甘露醇的應(yīng)用鎮(zhèn)靜與肌松策略高滲鹽水的使用20%甘露醇是降低顱內(nèi)壓的一線藥物，通過滲透性脫水作用減少腦組織水分，每次0.25-1g/kg靜脈滴注，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致低血容量或急性腎損傷。3%-23.4%高滲鹽水可通過提高血漿滲透壓減輕腦水腫，尤其適用于甘露醇無效或腎功能不全患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈉水平（目標(biāo)值145-155mmol/L），防止高鈉血癥。對(duì)躁動(dòng)患者可應(yīng)用丙泊酚或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，必要時(shí)聯(lián)合阿曲庫(kù)銨等肌松藥，降低腦代謝率及顱內(nèi)壓，但需注意機(jī)械通氣支持及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。03癲癇預(yù)防性用藥02左乙拉西坦的替代方案對(duì)苯妥英鈉不耐受者可選用左乙拉西坦（500-1000mg/12h靜脈注射），其肝酶誘導(dǎo)作用弱，藥物相互作用少，尤其適合合并多藥治療的重癥患者。持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)的必要性對(duì)GCS≤8分或腦挫裂傷患者，建議持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)48-72小時(shí)，以發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇發(fā)作，并及時(shí)調(diào)整抗癲癇藥物劑量。01苯妥英鈉的負(fù)荷與維持負(fù)荷劑量15-20mg/kg靜脈緩注（不超過50mg/min），維持劑量5-7mg/kg/d，分2-3次給藥，需監(jiān)測(cè)血藥濃度（10-20μg/ml）及心電圖QT間期。123感染監(jiān)測(cè)與抗感染肺部感染的預(yù)防抬高床頭30°、每日口腔護(hù)理、盡早脫機(jī)以減少VAP風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)機(jī)械通氣>48小時(shí)者可經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）覆蓋革蘭陰性菌。顱內(nèi)感染的識(shí)別開放性顱腦損傷后若出現(xiàn)體溫>38.5℃、腦脊液白細(xì)胞>1000/μL或糖<2.2mmol/L，需考慮化膿性腦膜炎，應(yīng)緊急行腰穿并經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬古霉素+頭孢曲松/頭孢吡肟。導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控中心靜脈導(dǎo)管每7天更換穿刺部位，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)需血培養(yǎng)+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，確診后拔除導(dǎo)管并針對(duì)性使用抗生素（如金黃色葡萄球菌感染選用萬古霉素）。06出院與隨訪管理出院神經(jīng)功能評(píng)估認(rèn)知與行為功能篩查采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）工具，評(píng)估患者記憶力、定向力及執(zhí)行功能，識(shí)別潛在腦高級(jí)功能障礙。日常生活能力（ADL）評(píng)定通過Barthel指數(shù)或功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM），量化患者進(jìn)食、穿衣、如廁等基礎(chǔ)活動(dòng)能力，明確護(hù)理依賴程度。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）復(fù)查通過評(píng)估患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，量化神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，為后續(xù)康復(fù)提供基線數(shù)據(jù)。需重點(diǎn)關(guān)注瞳孔對(duì)光反射、肢體肌力及病理征等體征變化。030201多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作方案根據(jù)損傷嚴(yán)重程度劃分康復(fù)階段，初期以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮為主，中期強(qiáng)化步態(tài)訓(xùn)練，后期側(cè)重社會(huì)功能重建如職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。階段性目標(biāo)設(shè)定家庭康復(fù)指導(dǎo)提供家屬護(hù)理培訓(xùn)手冊(cè)，涵蓋體位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)技巧及認(rèn)知刺激方法，確保居家環(huán)境安全改造（如防滑墊、護(hù)欄安裝）。整合神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理科及物理治療師資源，針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、言語吞咽困難等問題制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)練習(xí)及吞咽功能重塑?？祻?fù)計(jì)劃制定隨訪時(shí)間與復(fù)診內(nèi)容安排頭顱CT或