2023結(jié)石內(nèi)科治療的考量

目前能有效治療鈣結(jié)石的治療方案還很有限，包括口塞嗪類利尿劑、枸椽酸、

別瞟吟醇、水化和低鈉、低蛋白、正常量鈣飲食；這些方法的療效均已被

隨機的前瞻性試驗所證實。但是新的治療方案的發(fā)展緩慢，同時對其的有

效性的嚴格的研究亦進展緩慢。針對含鈣腎結(jié)石患者的治療方案在過去20

年中未有明顯的改變。為了進一步發(fā)展治療方法，許多療效還不肯定的治

療方案雖然已經(jīng)在使用，但仍需嚴格的試驗來證實它們的療效。另外，亦

須研制新的藥物，并將其推向市場，治療結(jié)石這非常普遍的疾病。以下所

列的治療方法和新的藥物具有一定的代表性，但并不意味著包括所有的有

潛力的治療結(jié)石的方法。

目前草酸鈣結(jié)石的藥物治療以集中在減少尿鈣排泄和調(diào)節(jié)結(jié)晶抑制因子

（枸椽酸）或是促進因子（尿酸）的尿中排泄量。但仍沒有關(guān)于相關(guān)藥物

在減少尿草酸排泄方面的療效的對照試驗，而用于減少尿草酸排泄的治療

還包括飲食治療，即避免使用草酸含量高的食物。兩種新的治療方案在治

療高草酸尿方面有較可靠療效：口比哆胺和降解草酸的細菌?？诒榷甙肥蔷S生

素B6的衍生物。該藥物的血液濃度很低，且在起效劑量下對人體無毒性。

體外實驗中，口比哆胺與草酸的叛基前體（乙醛酸和羥乙醛）形成復(fù)合物，

減少乙醛酸的量，從而減少其在肝中分解為草酸。動物實驗中將此哆胺給

予正常小鼠，發(fā)現(xiàn)小鼠尿草酸排泄減少。將叱哆胺給予乙二醇誘導(dǎo)的高尿

草酸小鼠，發(fā)現(xiàn)該群小鼠尿草酸排泄明顯降低，腎臟中的草酸鈣結(jié)晶作用

亦明顯減弱。該治療方法對有體內(nèi)產(chǎn)生過多的草酸而引起高草酸尿癥的患

者有明顯的效果，比如原發(fā)性高草酸尿癥。目前尚無發(fā)表的關(guān)于口比哆胺減

少人類尿草酸排泄的作用的研究。但由國立衛(wèi)生研究所贊助的關(guān)于叱侈胺

治療原發(fā)性高草酸尿癥和特發(fā)性草酸鈣結(jié)石的患者的研究目前正在進行

中。

腸道處理草酸方面的最新進展給我們提供了一條新的降低尿草酸的途徑。

一些研究發(fā)現(xiàn)缺乏草酸轉(zhuǎn)運基因Slc26a6的小鼠有明顯的高草酸尿，只是

因為草酸被腸道吸收。由于草酸轉(zhuǎn)運基因的敲除，使草酸分泌障礙，導(dǎo)致

腸道對草酸無節(jié)制的吸收。因此認為腸道具有強的分泌草酸的能力，雖然

這個觀點未被廣泛認同，但是卻提供了一條排泄草酸的途徑。任何能降低

腸道中草酸濃度的治療方法均能改善分泌或吸收的驅(qū)動力。降解草酸的細

菌即是利用的該機理。產(chǎn)甲酸草酸桿菌是厭氧菌，為正常的腸道菌群中的

一種。不同的橫斷面研究表明結(jié)石患者腸道中該菌的集群率較非結(jié)石患者

低；但是這些研究的結(jié)果并不能的出這就是結(jié)石的原因之一或者結(jié)石會導(dǎo)

致這種情況。產(chǎn)甲酸草酸桿菌作為高草酸尿癥和草酸鈣結(jié)石的治療方法的

潛力正在積極的開發(fā)之中。Sidhu等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)甲酸草酸桿菌能通過降低腸道

中草酸的濃度來增加腸道對草酸的分泌。Hatch等發(fā)現(xiàn)不僅給予該菌有此

作用，細菌勻漿亦有此作用。在人類中的研究仍有限，其中一個非對照研

究采用該菌治療原發(fā)性高草酸尿癥，部分病人的尿排泄量減少。我們等待

采用草酸桿菌治療普遍的草酸鈣結(jié)石的正式試驗。

乳酸菌亦能降解草酸，這不是其唯一的作用，因此其降解草酸的作用要弱

于草酸桿菌。一個非對照試驗采用乳酸菌的前體藥物治療6為位患者,發(fā)

現(xiàn)患者尿中草酸含量明顯下降。另一個試驗采用高劑量的乳酸菌藥物治療

腸源性高草酸尿癥患者，發(fā)現(xiàn)患者尿中草酸含量適度降低。但是最近的隨

機臨床試驗采用同樣的前體藥物，未發(fā)現(xiàn)高草酸尿癥和草酸鈣結(jié)石患者的

尿中草酸含量下降。乳酸菌的療效還有待研究。

特發(fā)性高鈣尿癥是一種系統(tǒng)性疾病，累及腎臟，腸道和骨骼，是鈣結(jié)石患

者的最常見的代謝異常。特發(fā)性高鈣尿癥患者時常會發(fā)生低骨礦物密度，

且伴有結(jié)石病史的患者更易發(fā)生骨折。但是關(guān)于改善結(jié)石患者骨密度的首

選藥物的研究目前還沒有。目前只有有限的數(shù)據(jù)表明嚷嗪類利尿劑有增加

特發(fā)性高鈣尿癥患者的骨密度的作用。而二碳磷酸鹽能抑制破骨細胞的骨

吸收作用，從而增加骨密度，但是目前尚無其在結(jié)石患者人群中的療效的

研究。許多先前的研究采用二瞬酸鹽，該藥目前已不再使用。Wesinger

等每日給予18位特發(fā)性高鈣尿癥的患者阿倫瞬酸鹽（二瞬酸鹽中一種），

持續(xù)1年，發(fā)現(xiàn)患者尿鈣減少，同時骨礦物密度增加。Heller等的最近研

究采用阿倫瞬酸鹽治療特發(fā)性高鈣尿癥患者，發(fā)現(xiàn)尿鈣減少和骨標記逆轉(zhuǎn)。

二碳磷酸鹽可能還有預(yù)防結(jié)石形成的作用，因為其能降低尿鈣排泄、抑制

尿中鈣鹽結(jié)晶。而采用二碳磷酸鹽長期治療特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石的安

全性和療效仍待研究。采用枸椽酸鉀來治療高尿鈣相關(guān)的骨量減少期間，

骨礦物密度增加了，可能是因為其對抗由骨骼來緩沖的食物引起的酸負荷

作用。然而，三種藥物間的相對有效性目前還不清楚。硫代硫酸鈉因其抗

中，低劑量維生素b6與結(jié)石形成率相關(guān)，但是男性人群中不相關(guān)。

鎂以作為一種治療結(jié)石的藥物。因為在腸道中鎂能與草酸結(jié)合成復(fù)合物，

減少草酸的吸收，從而減少尿草酸排泄量；同時鎂在尿中還是草酸鈣的結(jié)

晶抑制因子。就如上文所述，目前關(guān)于鎂治療結(jié)石的隨機臨床試驗僅有一

個,且該試驗未能證實鎂治療結(jié)石的作用。因為目前還未有試驗證實尿鎂

下降時使用鎂補充劑的適應(yīng)癥，所以在患者尿鎂下降時是否個給予鎂補充

劑仍待研究。中性磷酸鹽已被用于那些無代謝異常的鈣結(jié)石患者。針對磷

酸鹽的單個前瞻性試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)酸性磷酸鹽不能減少結(jié)石形成；而中性

磷酸鹽能抑制維生素D減少鈣的吸收和在尿中排泄從而減少結(jié)石發(fā)生。

補充磷酸鹽能增加尿中的焦磷酸鹽含量，而焦磷酸鹽是鈣鹽結(jié)晶的抑制因

子。目前中性磷酸鹽已被用于治療原發(fā)性高草酸尿癥，但仍需大量更加細

致的研究來證實其在治療常規(guī)鈣結(jié)石方面的療效。

以上的治療都集中在鈣結(jié)石上，除了鳥糞石外，未有任何關(guān)于其它非鈣結(jié)

石隨機預(yù)防研究。目前未有關(guān)于尿酸結(jié)石的前瞻性臨床研究，而且因為堿

化尿液治療能被很好耐受，費用低廉，且明顯能降低尿中尿酸含量，因此

以后也不太可能有關(guān)于尿酸結(jié)石的前瞻性臨床研究。另外，比較堿化尿液

療法與安慰劑的療效也是不合理的。因此，研究新的治療尿酸結(jié)石的療法

的療效不應(yīng)與安慰劑作上戚，而是應(yīng)該一堿化尿液治療的療效作為標準來

上蹄交。對磷酸鈣結(jié)石研究的比較少，雖然一般在研究鈣結(jié)石是會將其包括

在內(nèi)，但是由于磷酸鈣結(jié)石是由不同的獨特的屬于少數(shù)派的結(jié)石，所以研

究鈣結(jié)石的試驗得到的結(jié)論未必適用于磷酸鈣結(jié)石。因此，確定治療磷酸

鈣結(jié)石的首選療法的試驗是非常有價值的。在今后短時間內(nèi)關(guān)于一些特殊

結(jié)石如胱氨酸結(jié)石的前瞻性試驗進行的可能性不大，除非以飽和度的減少

為終點替代一結(jié)石形成為終點。結(jié)石疾病的高患病率、高復(fù)發(fā)率和昂貴的

診斷和治療費用使藥物預(yù)防的進程受人關(guān)注。然而，這些藥物在治療患者

前，需要進行前瞻隨