足背瘢痕的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，38歲，因“足背燒傷后瘢痕增生伴瘙癢、疼痛6個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認手術外傷史。平素月經(jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)1，子女健康?；颊呗殬I(yè)為超市收銀員，日常需長時間站立工作，對足部功能要求較高。（二）受傷及治療經(jīng)過患者于2024年9月5日在家中做飯時不慎被熱油燙傷雙足背，當即出現(xiàn)皮膚紅腫、水皰，伴劇烈疼痛。立即前往當?shù)蒯t(yī)院急診就診，診斷為“雙足背Ⅱ度燒傷（淺Ⅱ度占體表面積3%，深Ⅱ度占體表面積1%）”。予創(chuàng)面清創(chuàng)、碘伏消毒、水皰低位引流后，外涂磺胺嘧啶銀軟膏，無菌紗布包扎，定期換藥處理。燒傷后2周，創(chuàng)面逐漸愈合，但愈合后雙足背出現(xiàn)瘢痕增生，左側較右側明顯。患者自行購買瘢痕貼外用，但瘙癢、疼痛癥狀無明顯緩解，瘢痕逐漸增厚、變硬，影響足部活動，為求進一步治療來我院就診，門診以“雙足背燒傷后瘢痕增生”收入院。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)良好。2.*局部評估：雙足背可見增生性瘢痕，左側足背瘢痕范圍約8-×5-，右側約6-×4-，瘢痕顏色呈暗紅色，質地堅硬，表面凹凸不平，皮溫較周圍正常皮膚升高約0.5℃。左側足背瘢痕累及踇趾伸肌腱表面，觸之瘢痕厚度約0.8-，右側約0.6-?；颊咧髟V瘢痕區(qū)域持續(xù)性瘙癢，VAS瘙癢評分7分（0-10分制），夜間瘙癢明顯加重，影響睡眠；活動時瘢痕處有牽拉性疼痛，VAS疼痛評分4分（0-10分制），足背伸屈活動受限，左側踝關節(jié)背伸角度為10°（正常約20°-30°），跖屈角度為30°（正常約40°-50°）；右側踝關節(jié)背伸角度為15°，跖屈角度為35°。瘢痕邊緣無明顯紅腫、滲液，無破潰及感染跡象。3.其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，除雙足背瘢痕外，其余關節(jié)活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。血生化：谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。2.影像學檢查：雙足X線片示：雙足骨骼結構完整，無骨折、脫位征象，關節(jié)間隙正常，未見骨質增生或破壞。雙足踝關節(jié)超聲檢查示：雙足背瘢痕組織內血流信號稍豐富，未見明顯異常包塊及積液。3.瘢痕評估：采用溫哥華瘢痕x（VSS）評估瘢痕情況，左側足背瘢痕評分：色澤4分（暗紅色）、厚度3分（0.8-）、血管分布3分（血流豐富）、柔軟度3分（堅硬），總分13分；右側足背瘢痕評分：色澤3分（淡紅色）、厚度2分（0.6-）、血管分布2分（血流稍豐富）、柔軟度2分（較硬），總分9分。（VSSx總分0-15分，分數(shù)越高瘢痕越嚴重）（五）心理社會評估患者因足背瘢痕增生導致外觀改變，且瘙癢、疼痛癥狀影響日常生活和工作，出現(xiàn)焦慮情緒。采用焦慮自評x（SAS）評估，得分為58分，屬于輕度焦慮?；颊弑硎緭鸟：蹮o法改善，影響足部功能，進而失去工作。家屬對患者關心體貼，愿意積極配合治療和護理，但對瘢痕護理知識了解較少，希望獲得專業(yè)的指導?；颊呱缃换顒訙p少，不愿穿露腳的鞋子，擔心他人異樣眼光。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損風險：與瘢痕增生、瘙癢導致搔抓有關。2.慢性疼痛：與瘢痕組織牽拉、神經(jīng)末梢刺激有關。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘢痕瘙癢、疼痛有關。4.軀體活動障礙：與瘢痕攣縮導致踝關節(jié)活動受限有關。5.焦慮：與瘢痕外觀改變、功能受限及擔心預后有關。6.知識缺乏：與缺乏瘢痕護理、功能鍛煉相關知識有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者瘢痕區(qū)域瘙癢癥狀緩解，VAS瘙癢評分降至4分以下，無搔抓導致的皮膚破損。患者疼痛癥狀減輕，VAS疼痛評分降至2分以下?；颊咚哔|量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時，睡眠中斷次數(shù)減少。患者掌握正確的瘢痕護理方法和足部功能鍛煉技巧?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。2.長期目標（入院3-4周，出院時）：患者瘢痕顏色變淺，質地變軟，左側足背瘢痕厚度降至0.5-以下，右側降至0.4-以下，VSS評分左側降至8分以下，右側降至6分以下?；颊啧钻P節(jié)活動度改善，左側踝關節(jié)背伸角度達到15°以上，跖屈角度達到35°以上；右側踝關節(jié)背伸角度達到20°以上，跖屈角度達到40°以上?；颊吣軌颡毩⑼瓿扇粘Ｉ罨顒?，恢復部分工作能力，焦慮情緒基本緩解，SAS評分降至50分以下。患者及家屬掌握長期瘢痕護理和功能鍛煉的方法，能夠自行在家進行護理。（三）護理措施計劃1.瘢痕護理：采用綜合瘢痕管理措施，包括瘢痕按摩、硅酮制劑應用、壓力治療等。2.疼痛與瘙癢管理：遵醫(yī)囑給予藥物治療，配合物理療法緩解癥狀。3.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導放松技巧，配合藥物緩解夜間瘙癢疼痛。4.功能鍛煉：制定個性化的足部功能鍛煉計劃，逐步增加踝關節(jié)活動度。5.心理護理：采用傾聽、溝通、心理疏導等方法，緩解患者焦慮情緒。6.健康指導：向患者及家屬講解瘢痕形成機制、護理方法、功能鍛煉的重要性及注意事項。三、護理過程與干預措施（一）瘢痕護理干預1.瘢痕按摩：入院第1天起，指導患者及家屬進行瘢痕按摩。按摩前先用溫水清潔瘢痕區(qū)域，水溫控制在38-40℃，清潔時間約5分鐘，避免水溫過高刺激瘢痕。清潔后用無菌紗布擦干，取適量醫(yī)用凡士林或瘢痕護理凝膠涂抹于瘢痕表面，以雙手食指、中指指腹輕柔按摩瘢痕。按摩方法包括環(huán)形按摩、垂直按壓按摩和線性牽拉按摩。環(huán)形按摩：以瘢痕為中心，順時針方向輕輕打圈按摩，力度由輕到重，以患者感覺輕微酸脹但無疼痛為宜，每次按摩5分鐘；垂直按壓按摩：用指腹垂直按壓瘢痕組織，持續(xù)3-5秒后放松，重復操作5分鐘；線性牽拉按摩：沿瘢痕長軸方向輕輕牽拉按摩，每次5分鐘。每日按摩3次，分別在早、中、晚進行。按摩過程中密切觀察患者反應，若出現(xiàn)疼痛加劇或皮膚發(fā)紅明顯，立即停止按摩，調整力度或暫停操作。2.硅酮制劑應用：在瘢痕按摩后，給予硅酮瘢痕貼（規(guī)格：12-×15-）外用。使用前清潔瘢痕及周圍皮膚，待皮膚干燥后，將瘢痕貼裁剪成略大于瘢痕的尺寸，貼于瘢痕表面，確保瘢痕貼與皮膚緊密貼合，無氣泡。每日更換1次，若瘢痕貼出現(xiàn)污染、潮濕或脫落，及時更換。夜間睡覺時可繼續(xù)佩戴，以增強效果。使用過程中觀察瘢痕區(qū)域皮膚情況，若出現(xiàn)皮疹、瘙癢加重等過敏反應，立即停止使用，報告醫(yī)生處理。入院第3天，患者訴佩戴瘢痕貼后*局部皮膚略有發(fā)紅，無瘙癢加劇，考慮為皮膚適應過程，繼續(xù)觀察，第5天皮膚發(fā)紅癥狀自行緩解。3.壓力治療：入院第7天，患者瘢痕無明顯紅腫、破損，開始給予足背瘢痕壓力套治療。壓力套由專業(yè)康復師根據(jù)患者足背尺寸定制，壓力控制在20-25mmHg。指導患者每日佩戴壓力套12-16小時，白天佩戴，夜間取下進行瘢痕按摩和清潔。佩戴過程中注意觀察足部血液循環(huán)，若出現(xiàn)足趾發(fā)紺、麻木、腫脹等情況，立即取下壓力套，調整壓力或暫停使用。每周復查壓力套的適配情況，根據(jù)瘢痕變化及時調整壓力套尺寸和壓力。（二）疼痛與瘙癢管理1.藥物治療：遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用，以緩解瘙癢癥狀；給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，早晚服用，緩解疼痛。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如氯雷他定可能引起嗜睡，告知患者服藥后避免駕駛或操作精密儀器；布洛芬可能引起胃腸道不適，指導患者飯后服用。入院第2天，患者訴瘙癢癥狀略有緩解，VAS瘙癢評分降至6分；疼痛評分降至3分。入院第5天，瘙癢評分降至4分，疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)服用氯雷他定片。2.物理療法：配合半導體激光治療緩解瘢痕瘙癢疼痛。治療參數(shù)：波長810nm，功率100mW，光斑直徑5mm，每個瘢痕區(qū)域照射時間10分鐘，每周治療3次，共治療4周。治療時將激光探頭垂直對準瘢痕表面，距離皮膚3-5-，確保照射均勻。治療過程中詢問患者感受，若出現(xiàn)*局部灼熱感，適當調整功率或距離。治療后觀察瘢痕皮膚情況，有無紅腫、水皰等。入院第10天，患者訴經(jīng)激光治療后，瘙癢疼痛癥狀明顯緩解，VAS瘙癢評分降至3分，疼痛評分降至1分。3.瘙癢護理：指導患者避免搔抓瘢痕，瘙癢發(fā)作時可采用輕拍、冷敷等方式緩解。準備冰袋（外包毛巾），每次冷敷時間10-15分鐘，每日2-3次，注意避免凍傷。告知患者避免食用辛辣刺激性食物、海鮮、酒類等易致敏食物，減少瘙癢誘因?；颊邍栏褡襻t(yī)囑飲食，未出現(xiàn)因飲食導致的瘙癢加重。（三）睡眠改善干預1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，避免觀看刺激性電視節(jié)目或書籍。2.放松技巧指導：睡前指導患者進行深呼吸放松訓練，取平臥位，雙手自然放于身體兩側，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，再緩慢呼氣5秒，重復操作10-15分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒，促進睡眠。3.癥狀干預：因患者夜間瘙癢明顯，在睡前30分鐘協(xié)助患者進行瘢痕按摩和冷敷，佩戴瘢痕貼，遵醫(yī)囑服用氯雷他定片，以減輕夜間瘙癢癥狀。入院第3天，患者訴夜間睡眠中斷次數(shù)減少，每晚可睡眠5-6小時；入院第7天，睡眠質量明顯改善，每晚睡眠時間達到6-7小時，睡眠中斷次數(shù)由入院時的3-4次減少至1次。（四）功能鍛煉干預1.踝關節(jié)主動活動訓練：入院第1天起，指導患者進行踝關節(jié)主動背伸、跖屈訓練?；颊呷∽唬p足平放于床面，緩慢抬起腳尖（背伸），盡量使足背與小腿呈90°，保持3-5秒后緩慢放下（跖屈），重復10-15次為1組，每日3組。訓練過程中觀察患者表情，詢問有無疼痛，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加訓練次數(shù)和每組保持時間。入院第5天，患者左側踝關節(jié)背伸角度達到12°，跖屈角度達到32°；右側背伸角度達到17°，跖屈角度達到37°。2.踝關節(jié)被動活動訓練：在患者主動訓練基礎上，由護士協(xié)助進行被動活動訓練?；颊呷⊙雠P位，護士一手固定患者小腿下段，另一手握住患者足掌，緩慢被動背伸踝關節(jié)至患者感到輕微疼痛為止，保持5-10秒后緩慢放松，再被動跖屈踝關節(jié)，同樣保持5-10秒，每個方向重復10次為1組，每日2組。被動活動時動作輕柔緩慢，避免暴力操作，防止造成瘢痕撕裂或關節(jié)損傷。入院第10天，左側踝關節(jié)背伸角度達到15°，跖屈角度達到35°；右側背伸角度達到20°，跖屈角度達到40°。3.負重訓練：入院第14天，患者踝關節(jié)活動度明顯改善，開始進行漸進性負重訓練。先讓患者在床邊坐起，雙足著地，逐漸增加足部負重，從體重的1/4開始，每次負重5-10分鐘，每日2次。適應后逐漸增加負重至體重的1/2、3/4，最后過渡到完全負重行走。訓練過程中注意保護患者，防止跌倒。入院第21天，患者可完全負重行走，無明顯疼痛不適。4.日常生活活動訓練：指導患者進行穿脫鞋襪、站立、行走、上下樓梯等日常生活活動訓練，模擬工作場景進行站立訓練，每次站立30分鐘，每日2次，逐漸增加站立時間，為患者恢復工作做準備。入院第28天，患者可連續(xù)站立1小時，無明顯足部疲勞和疼痛。（五）心理護理干預1.建立良好護患關系：護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持和安慰。每日查房時與患者交談不少于15分鐘，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予針對性的心理疏導。2.認知干預：向患者講解瘢痕增生的病理生理過程、治療方法及預后，展示成功案例的圖片和視頻，讓患者了解瘢痕是可以逐漸改善的，增強其治療信心。告知患者足部功能通過積極的功能鍛煉可以恢復，不會對工作造成永久性影響。3.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮、煩躁情緒給予理解和接納。指導患者采用轉移注意力的方法，如聽音樂、閱讀、與家屬聊天等，緩解不良情緒。邀請心理醫(yī)生會診，為患者進行專業(yè)的心理評估和干預，制定個性化的心理治療方案。入院第14天，患者SAS評分降至52分；入院第28天，SAS評分降至45分，焦慮情緒基本緩解。（六）健康指導干預1.瘢痕護理指導：向患者及家屬詳細講解瘢痕按摩、硅酮制劑應用、壓力治療的方法、注意事項及頻率。發(fā)放圖文并茂的瘢痕護理手冊，現(xiàn)場示范操作，讓患者及家屬回示教，確保其掌握正確的護理方法。告知患者瘢痕護理是一個長期過程，出院后需堅持6-12個月，以獲得最佳效果。2.功能鍛煉指導：制定詳細的功能鍛煉計劃，包括訓練動作、次數(shù)、時間及注意事項，交給患者及家屬。指導患者出院后繼續(xù)堅持踝關節(jié)主動和被動活動訓練、負重訓練及日常生活活動訓練，逐漸增加訓練強度和時間。告知患者避免過度勞累，訓練過程中若出現(xiàn)疼痛加劇，應適當休息，必要時及時就醫(yī)。3.飲食指導：指導患者出院后保持清淡飲食，多食用富含維生素C、維生素E、蛋白質的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶、瘦肉等，促進瘢痕修復。避免食用辛辣刺激性食物、海鮮、酒類等易致敏食物，減少瘢痕瘙癢和增生的誘因。4.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復查，復查項目包括瘢痕VSS評分、踝關節(jié)活動度評估、血常規(guī)等，以便醫(yī)生根據(jù)瘢痕恢復情況調整治療方案。若出現(xiàn)瘢痕紅腫、疼痛加劇、破潰、感染或踝關節(jié)活動受限加重等情況，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.綜合瘢痕管理措施效果顯著：本案例采用瘢痕按摩、硅酮制劑、壓力治療、激光治療相結合的綜合瘢痕管理方案，從多個維度干預瘢痕增生，有效改善了瘢痕的色澤、厚度、質地，緩解了瘙癢疼痛癥狀?；颊叱鲈簳r左側足背瘢痕VSS評分由13分降至7分，右側由9分降至5分，瘙癢疼痛癥狀基本消失，達到了預期的護理目標。2.個性化功能鍛煉計劃科學合理：根據(jù)患者踝關節(jié)活動受限情況，制定了從主動活動到被動活動、從部分負重到完全負重、從基礎訓練到日常生活活動訓練的漸進性功能鍛煉計劃，符合患者的恢復規(guī)律。通過系統(tǒng)的功能鍛煉，患者踝關節(jié)活動度明顯改善，左側踝關節(jié)背伸角度由10°增至18°，跖屈角度由30°增至38°；右側背伸角度由15°增至22°，跖屈角度由35°增至42°，能夠獨立完成日常生活活動，為恢復工作奠定了良好基礎。3.心理護理與健康指導相結合：在護理過程中，不僅關注患者的生理癥狀改善，還重視其心理狀態(tài)變化，通過認知干預、情緒疏導等方法緩解患者焦慮情緒。同時，將健康指導貫穿于整個護理過程，讓患者及家屬掌握長期護理和鍛煉的方法，提高了患者的自我護理能力和依從性，有利于出院后的持續(xù)康復。（二）護理不足1.瘢痕壓力治療的適配性調整不夠及時：在壓力治療初期，患者出現(xiàn)足背皮膚輕微壓紅，雖然及時觀察到并繼續(xù)觀察后癥狀緩解，但反思在壓力套定制和佩戴過程中，對患者個體差異的考慮不夠充分，壓力調整的頻率和幅度可以更加精準。例如，可采用壓力傳感器監(jiān)測壓力套的實際壓力，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整，以提高壓力治療的安全性和有效性。2.功能鍛煉的趣味性不足：患者在進行功能鍛煉過程中，曾出現(xiàn)一定的抵觸情緒，主要原因是訓練動作單調乏味，缺乏趣味性。目前的功能鍛煉主要以重復的關節(jié)活動為主，未能充分結合患者的興趣愛好和日常生活場景，導致患者的鍛煉依從性有待進一步提高。3.心理護理的深度和廣度有待加強：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在心理護理過程中，主要采用的是一般性的心理疏導和認知干預，缺乏專業(yè)的心理治療技術如認知行為療法、放松訓練等的系統(tǒng)應用。同時，對患者家屬的心理支持關注不夠，家屬在照顧患者過程中也可能出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，未及時給予針對性的心理干預。（三）改進措施1.優(yōu)化瘢痕壓力治療方案：與康復科、prosthetics科合作，引入壓力監(jiān)測技術，為患者佩戴壓力套時使用壓力傳感器，實時監(jiān)測瘢痕區(qū)域的壓力分布和大小，確保壓力維持在理想范圍（20-25mmHg）。建立壓力治療評估表，每日評估患者皮膚情況、舒適度及壓力套的適配性，每周至少調整1次壓力套的尺寸和壓力，根據(jù)患