新余市人民醫(yī)院「難治性高血壓」病因篩查與治療考核一、單選題（每題2分，共20題）1.難治性高血壓的定義通常指經(jīng)規(guī)范治療（至少包含三種降壓藥物，且足量）后，血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者。以下哪項(xiàng)不屬于難治性高血壓的常見原因？A.腎臟血管性高血壓B.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤C.甲狀腺功能亢進(jìn)D.藥物不依從性E.代謝綜合征2.新余地區(qū)居民難治性高血壓患者中，以下哪項(xiàng)是最常見的繼發(fā)性病因？A.嗜鉻細(xì)胞瘤B.腎實(shí)質(zhì)性高血壓C.主動(dòng)脈縮窄D.甲狀腺功能減退E.妊娠高血壓綜合征3.患者男性，58歲，高血壓病史10年，長(zhǎng)期服用氨氯地平、氫氯噻嗪、貝那普利，血壓仍控制在150/95mmHg。超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈狹窄，以下治療措施最適宜的是？A.增加降壓藥種類B.調(diào)整氨氯地平為纈沙坦C.腎動(dòng)脈介入治療D.暫停貝那普利E.增加β受體阻滯劑4.篩查難治性高血壓患者時(shí)，以下哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查最可能提示原發(fā)性醛固酮增多癥？A.血清鉀離子降低B.血清鈉離子升高C.尿皮質(zhì)醇水平升高D.血漿腎素活性（PRA）顯著升高E.血清鈣水平降低5.患者，女性，45歲，高血壓病史5年，藥物治療效果不佳，血壓波動(dòng)在170/100mmHg左右。超聲發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征，以下哪項(xiàng)治療最可能改善血壓？A.激素替代治療B.口服避孕藥C.腎上腺靜脈導(dǎo)管采血（AVN）D.激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑E.生活方式干預(yù)6.新余市某社區(qū)高血壓篩查中，發(fā)現(xiàn)一名患者血壓高達(dá)180/110mmHg，伴有陣發(fā)性心悸。以下哪項(xiàng)檢查最優(yōu)先？A.腎臟超聲B.24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇C.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）檢測(cè)D.胸部CTE.心臟MRI7.難治性高血壓患者合并糖尿病時(shí)，以下哪項(xiàng)藥物不宜首選？A.ACEI類藥物B.ARB類藥物C.利尿劑D.β受體阻滯劑E.直接腎素抑制劑8.患者長(zhǎng)期服用螺內(nèi)酯治療難治性高血壓，但效果不佳。以下哪項(xiàng)檢查最可能提示庫(kù)欣綜合征？A.低鉀血癥B.高鈉血癥C.皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律異常D.腎素活性降低E.尿醛固酮排泄率升高9.新余地區(qū)某患者因難治性高血壓就診，查體發(fā)現(xiàn)腹部有血管雜音。以下哪項(xiàng)檢查最可能確診主動(dòng)脈縮窄？A.腎臟CT血管成像（CTA）B.胸部X線C.心電圖D.超聲心動(dòng)圖E.測(cè)量四肢血壓差異10.難治性高血壓患者合并腎功能不全時(shí)，以下哪項(xiàng)藥物需謹(jǐn)慎使用？A.氨氯地平B.厄貝沙坦C.布美他尼D.卡托普利E.美托洛爾二、多選題（每題3分，共10題）11.難治性高血壓的常見原因包括：A.腎血管性高血壓B.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤C.甲狀腺功能亢進(jìn)D.藥物不依從性E.代謝綜合征12.新余市高血壓患者中，以下哪些情況可能導(dǎo)致難治性高血壓？A.長(zhǎng)期熬夜、吸煙B.肥胖（BMI≥28kg/m2）C.腎功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）D.睡眠呼吸暫停綜合征E.降壓藥物選擇不當(dāng)13.篩查難治性高血壓患者時(shí)，以下哪些檢查有必要？A.腎臟超聲B.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)C.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）檢測(cè)D.胸部CTE.心臟超聲14.治療難治性高血壓時(shí)，以下哪些藥物可能聯(lián)合使用？A.ACEI+ARBB.利尿劑+β受體阻滯劑C.α受體阻滯劑+β受體阻滯劑D.直接腎素抑制劑+螺內(nèi)酯E.鈣通道阻滯劑+中樞性降壓藥15.難治性高血壓患者合并糖尿病時(shí)，以下哪些治療有益？A.強(qiáng)化降壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）B.ACEI或ARB類藥物優(yōu)先C.控制血糖達(dá)標(biāo)D.定期監(jiān)測(cè)腎功能E.戒煙限酒16.新余地區(qū)某患者因難治性高血壓就診，查體發(fā)現(xiàn)血壓升高且伴低鉀血癥。以下哪些病因需考慮？A.原發(fā)性醛固酮增多癥B.腎上腺皮質(zhì)癌C.腎血管性高血壓D.庫(kù)欣綜合征E.甲狀腺功能亢進(jìn)17.患者長(zhǎng)期服用降壓藥但血壓控制不佳，以下哪些情況可能導(dǎo)致藥物不依從性？A.藥物副作用明顯B.記憶力下降，易忘服藥C.經(jīng)濟(jì)條件限制D.對(duì)高血壓危害認(rèn)識(shí)不足E.藥物種類過多18.難治性高血壓患者合并腎功能不全時(shí)，以下哪些治療需調(diào)整？A.ACEI或ARB類藥物減量B.螺內(nèi)酯改為螺內(nèi)酯醋酸酯C.呋塞米改為托拉塞米D.哌唑嗪改為特拉唑嗪E.美托洛爾改為琥珀酸美托洛爾19.篩查難治性高血壓患者時(shí)，以下哪些影像學(xué)檢查可能幫助確診？A.腎臟CTAB.腎臟MRIC.腎動(dòng)脈超聲D.主動(dòng)脈CTAE.胸部CT20.治療難治性高血壓時(shí)，以下哪些非藥物干預(yù)有效？A.減重（BMI≤25kg/m2）B.戒煙限酒C.規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）D.低鹽飲食（每日鈉攝入＜2000mg）E.長(zhǎng)期精神壓力三、判斷題（每題1分，共10題）21.難治性高血壓的定義要求患者必須使用四種或以上降壓藥物才能控制血壓。（×）22.新余地區(qū)難治性高血壓患者中，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生率高于全國(guó)平均水平。（√）23.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是難治性高血壓的罕見原因。（√）24.所有難治性高血壓患者都需要進(jìn)行腎上腺靜脈導(dǎo)管采血（AVN）檢查。（×）25.螺內(nèi)酯抵抗是難治性高血壓的常見現(xiàn)象，可能與腎功能不全有關(guān)。（√）26.β受體阻滯劑對(duì)難治性高血壓的療效有限，不建議使用。（×）27.睡眠呼吸暫停綜合征是難治性高血壓的重要危險(xiǎn)因素。（√）28.新余市高血壓患者中，藥物不依從性是導(dǎo)致難治性高血壓的主要原因之一。（√）29.直接腎素抑制劑是治療難治性高血壓的一線藥物。（×）30.代謝綜合征患者發(fā)生難治性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）31.簡(jiǎn)述新余市人民醫(yī)院篩查難治性高血壓患者的流程。32.難治性高血壓患者合并腎功能不全時(shí)，如何調(diào)整降壓藥物治療方案？33.簡(jiǎn)述腎上腺靜脈導(dǎo)管采血（AVN）的適應(yīng)證和禁忌證。34.非藥物治療對(duì)難治性高血壓患者的意義是什么？五、案例分析題（每題10分，共2題）35.患者男性，62歲，高血壓病史15年，長(zhǎng)期服用氨氯地平、氫氯噻嗪、貝那普利，血壓仍控制在160/100mmHg。查體：血壓170/105mmHg，心率80次/分，雙腎區(qū)輕壓痛，無血管雜音。超聲檢查顯示雙腎大小形態(tài)正常，左腎動(dòng)脈狹窄。請(qǐng)分析病因并給出治療方案。36.患者女性，48歲，高血壓病史7年，藥物治療效果不佳，血壓波動(dòng)在170/95mmHg。查體：血壓180/110mmHg，陣發(fā)性心悸，心率100次/分，血壓升高時(shí)伴低鉀血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.0mmol/L，血鈉142mmol/L，腎功能正常。請(qǐng)分析病因并給出治療方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：甲狀腺功能亢進(jìn)是繼發(fā)性高血壓，但通常不屬于難治性高血壓的常見原因。其他選項(xiàng)均可能導(dǎo)致血壓難以控制。2.B解析：新余地區(qū)以工業(yè)城市為主，腎實(shí)質(zhì)性高血壓（如慢性腎臟?。┦请y治性高血壓的常見原因。3.C解析：左腎動(dòng)脈狹窄是腎血管性高血壓的典型表現(xiàn)，介入治療是首選方案。4.A解析：原發(fā)性醛固酮增多癥的特征性表現(xiàn)是低鉀血癥，醛固酮水平升高。5.E解析：多囊卵巢綜合征常伴胰島素抵抗，生活方式干預(yù)（控制體重、低鹽飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)）可有效改善血壓。6.B解析：陣發(fā)性心悸提示可能存在嗜鉻細(xì)胞瘤，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇有助于鑒別。7.D解析：糖尿病合并高血壓時(shí)，β受體阻滯劑可能加重血糖波動(dòng)，不建議首選。8.C解析：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律異常是庫(kù)欣綜合征的典型表現(xiàn)，需進(jìn)一步檢查確診。9.E解析：四肢血壓差異明顯（≥20mmHg）是主動(dòng)脈縮窄的特征性體征。10.C解析：布美他尼是強(qiáng)效利尿劑，可能導(dǎo)致血鉀過低，需謹(jǐn)慎使用。二、多選題答案與解析11.A,B,D,E解析：C選項(xiàng)（甲狀腺功能亢進(jìn)）是繼發(fā)性高血壓，但較少見。12.A,B,C,D,E解析：所有選項(xiàng)均可能導(dǎo)致血壓難以控制。13.A,B,C,E解析：D選項(xiàng)（胸部CT）主要用于排除其他疾病，非必查項(xiàng)目。14.A,B,D,E解析：C選項(xiàng)（α受體阻滯劑+β受體阻滯劑）需謹(jǐn)慎聯(lián)用，可能增加副作用。15.A,B,C,D,E解析：所有選項(xiàng)均有助于改善血壓控制。16.A,B,D,E解析：C選項(xiàng)（腎血管性高血壓）通常伴血壓升高，但較少出現(xiàn)低鉀血癥。17.A,B,C,D解析：E選項(xiàng)（藥物種類過多）是導(dǎo)致不依從性的原因之一。18.A,B,C,D解析：E選項(xiàng)（美托洛爾改為琥珀酸美托洛爾）對(duì)腎功能影響較小，無需調(diào)整。19.A,B,C,D解析：E選項(xiàng)（胸部CT）主要用于篩查肺部疾病，非必要。20.A,B,C,D,E解析：所有選項(xiàng)均有助于改善血壓控制。三、判斷題答案與解析21.×解析：部分患者可能需要三種藥物才能控制血壓。22.√解析：新余地區(qū)工業(yè)污染較重，腎損害風(fēng)險(xiǎn)較高。23.√解析：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是罕見但重要的原因。24.×解析：需根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果綜合判斷是否需要AVN。25.√解析：腎功能不全時(shí)，醛固酮代謝受阻，易出現(xiàn)螺內(nèi)酯抵抗。26.×解析：β受體阻滯劑對(duì)部分難治性高血壓患者仍有效。27.√解析：睡眠呼吸暫停可導(dǎo)致交感神經(jīng)激活，加重高血壓。28.√解析：藥物不依從性是常見原因，需加強(qiáng)管理。29.×解析：直接腎素抑制劑需謹(jǐn)慎使用，非一線藥物。30.√解析：代謝綜合征常伴胰島素抵抗，增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析31.新余市人民醫(yī)院篩查難治性高血壓患者的流程（1）初步篩查：測(cè)量血壓，排除白大衣高血壓；（2）評(píng)估用藥：確認(rèn)患者是否至少使用三種降壓藥物（足量），包括ACEI/ARB、利尿劑、鈣通道阻滯劑等；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、RAAS檢測(cè)（腎素、血管緊張素、醛固酮）、甲狀腺功能等；（4）影像學(xué)檢查：腎臟超聲、心臟超聲、胸部CT或MRI，必要時(shí)行腎動(dòng)脈CTA或MRI；（5）排除繼發(fā)性病因：重點(diǎn)關(guān)注腎上腺、腎臟、甲狀腺等；（6）評(píng)估生活方式：記錄吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況；（7）最終診斷：結(jié)合檢查結(jié)果，確診難治性高血壓并制定治療方案。32.難治性高血壓患者合并腎功能不全時(shí)的降壓藥物調(diào)整（1）優(yōu)先選擇ACEI或ARB類藥物，控制血壓并保護(hù)腎功能；（2）利尿劑需謹(jǐn)慎使用，避免血鉀過低，可選用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）；（3）β受體阻滯劑需減量或更換為α受體阻滯劑；（4）避免使用非選擇性β受體阻滯劑，可能加重腎功能損害；（5）監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能、電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整劑量；（6）必要時(shí)考慮腎臟替代治療（如血液透析）。33.腎上腺靜脈導(dǎo)管采血（AVN）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：（1）疑似原發(fā)性醛固酮增多癥（如低鉀血癥、高血壓伴醛固酮水平升高）；（2）疑似腎上腺皮質(zhì)癌（如庫(kù)欣綜合征伴高血壓）；（3）排除嗜鉻細(xì)胞瘤（如陣發(fā)性高血壓伴心悸）；禁忌證：（1）嚴(yán)重高血壓（血壓＞200/110mmHg）；（2）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如血鉀＞6.0mmol/L）；（3）腎衰竭（eGFR＜30mL/min/1.73m2）；（4）碘對(duì)比劑過敏（MRI檢查替代）。34.非藥物治療對(duì)難治性高血壓患者的意義（1）控制體重：BMI≤25kg/m2可顯著降低血壓；（2）低鹽飲食：每日鈉攝入＜2000mg，減少水鈉潴留；（3）規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）；（4）戒煙限酒：避免交感神經(jīng)激活；（5）心理干預(yù)：緩解精神壓力，改善依從性；（6）避免藥物相互作用：減少降壓藥種類。五、案例分析題答案與解析35.分析及治療方案病因分析：（1）血壓控制不佳，符合難治性高血壓特征；（2）左腎動(dòng)脈狹窄提示腎血管性高血壓；（3）雙腎區(qū)輕壓痛進(jìn)一步支持腎血管性高血壓；（4）低鉀血癥可能與醛固酮分泌過多有關(guān)。治療方案：（1）停用氫氯噻嗪，改用螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）；（2）增加ACEI類藥物（如依那普利），保護(hù)腎功能；（3）考慮腎動(dòng)脈介入治療（如支架