池州市中醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者主訴的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.必須使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)B.應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)200字C.需詳細(xì)描述病情發(fā)展過(guò)程D.由家屬代筆記錄2.醫(yī)療記錄中，首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求是（）。A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成C.次日晨會(huì)前完成D.由科室主任決定時(shí)間3.病歷中“現(xiàn)病史”部分應(yīng)包括的內(nèi)容不包括（）。A.患者發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.癥狀的性質(zhì)、程度及演變過(guò)程C.診療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸情況D.患者既往的過(guò)敏史4.體溫單的繪制要求中，每日體溫符號(hào)的連線應(yīng)使用（）。A.紅色實(shí)線B.藍(lán)色虛線C.黑色點(diǎn)線D.綠色波浪線5.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要求是（）。A.必須在當(dāng)日內(nèi)完成B.可延遲至次日?qǐng)?zhí)行C.無(wú)具體時(shí)間限制D.由護(hù)士自行安排6.病歷中“體格檢查”部分記錄的順序要求是（）。A.嚴(yán)格按照從頭到腳的順序書(shū)寫(xiě)B(tài).先記錄生命體征，再記錄系統(tǒng)檢查C.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣隨意排列D.先記錄陽(yáng)性體征，再記錄陰性體征7.醫(yī)療文件中，病歷保管期限要求是（）。A.至少保存1年B.至少保存3年C.至少保存5年D.至少保存10年8.病歷中“手術(shù)記錄”的書(shū)寫(xiě)要求不包括（）。A.手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式B.手術(shù)者及助手姓名C.手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)中情況D.患者術(shù)后飲食建議9.電子病歷系統(tǒng)中，病歷模板的使用要求是（）。A.必須完全依賴模板填寫(xiě)B(tài).可適當(dāng)修改模板內(nèi)容以符合實(shí)際情況C.模板內(nèi)容必須全部填寫(xiě)D.模板僅供參考，無(wú)需填寫(xiě)10.病歷中“出院小結(jié)”的書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求是（）。A.患者出院當(dāng)日完成B.患者出院后1日內(nèi)完成C.患者出院后3日內(nèi)完成D.由科室決定時(shí)間二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）1.病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些內(nèi)容屬于“主訴”的范疇？（）A.患者感受最痛苦的癥狀B.發(fā)病時(shí)間及持續(xù)時(shí)間C.既往病史D.伴隨癥狀2.醫(yī)療記錄中，首次病程記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有（）。A.患者病情分析B.診斷依據(jù)C.治療計(jì)劃D.下一步注意事項(xiàng)3.病歷中“體格檢查”部分記錄的內(nèi)容包括（）。A.生命體征B.各系統(tǒng)檢查結(jié)果C.?？茩z查發(fā)現(xiàn)D.患者主觀感受4.醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求包括（）。A.必須注明執(zhí)行時(shí)間B.可隨時(shí)撤銷C.需要醫(yī)生簽名確認(rèn)D.患者自行執(zhí)行5.病歷保管中，以下哪些情況需要特殊處理？（）A.患者死亡病例B.醫(yī)療糾紛案件C.傳染病病例D.普通門(mén)診病歷三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.病歷書(shū)寫(xiě)中，字跡要求必須工整清晰，不得涂改。（）2.醫(yī)療記錄中，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。（）3.病歷中“現(xiàn)病史”部分需詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診的整個(gè)過(guò)程。（）4.體溫單的繪制中，每日體溫符號(hào)的連線應(yīng)使用紅色實(shí)線。（）5.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)。（）6.病歷中“體格檢查”部分需按系統(tǒng)順序記錄，不得遺漏。（）7.電子病歷系統(tǒng)中，病歷模板的使用必須完全一致，不得修改。（）8.病歷保管中，死亡病例需加鎖保管，不得隨意查閱。（）9.醫(yī)療記錄中，首次病程記錄應(yīng)由值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。（）10.病歷書(shū)寫(xiě)中，語(yǔ)言要求必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得夾雜口語(yǔ)。（）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，計(jì)25分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求。2.簡(jiǎn)述病歷中“現(xiàn)病史”部分應(yīng)包括的內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述體溫單的繪制要求。4.簡(jiǎn)述醫(yī)囑單中臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑的區(qū)別。5.簡(jiǎn)述病歷保管的基本要求。五、論述題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.結(jié)合池州市中醫(yī)院實(shí)際情況，論述病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療安全的重要性。2.分析電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的影響，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)200字，突出患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和過(guò)多細(xì)節(jié)。2.A解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病情分析、診斷依據(jù)及初步治療計(jì)劃。3.D解析：現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、原因、癥狀性質(zhì)及演變過(guò)程，以及診療經(jīng)過(guò)，但既往過(guò)敏史屬于既往史范疇。4.A解析：體溫單中每日體溫符號(hào)的連線應(yīng)使用紅色實(shí)線，以區(qū)分不同時(shí)間段的體溫變化。5.A解析：臨時(shí)醫(yī)囑必須在當(dāng)日內(nèi)完成，一般有效時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，需醫(yī)生簽名確認(rèn)。6.B解析：體格檢查應(yīng)先記錄生命體征，再按系統(tǒng)順序檢查，確保記錄的完整性。7.C解析：病歷保管期限至少為5年，死亡病例和醫(yī)療糾紛案件需長(zhǎng)期保存。8.D解析：手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)中情況，但術(shù)后飲食建議屬于出院小結(jié)范疇。9.B解析：電子病歷模板可適當(dāng)修改以符合實(shí)際情況，但核心內(nèi)容必須填寫(xiě)完整。10.B解析：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后1日內(nèi)完成，包括病情轉(zhuǎn)歸、治療結(jié)果及注意事項(xiàng)。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：主訴應(yīng)包括患者感受最痛苦的癥狀、發(fā)病時(shí)間及伴隨癥狀，但既往病史不屬于主訴范疇。2.A、B、C解析：首次病程記錄應(yīng)包括病情分析、診斷依據(jù)及治療計(jì)劃，但下一步注意事項(xiàng)屬于日常病程記錄內(nèi)容。3.A、B、C解析：體格檢查應(yīng)記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果及?？茩z查發(fā)現(xiàn)，但患者主觀感受屬于主訴范疇。4.A、C解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間并醫(yī)生簽名確認(rèn)，但不可隨時(shí)撤銷，需按計(jì)劃執(zhí)行。5.A、B、C解析：死亡病例、醫(yī)療糾紛案件及傳染病病例需特殊處理，普通門(mén)診病歷按常規(guī)保管。三、判斷題答案與解析1.√解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求字跡工整清晰，涂改需按規(guī)范處理，不得隨意涂改。2.√解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，確保記錄的及時(shí)性。3.√解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診的整個(gè)過(guò)程，包括癥狀變化及診療經(jīng)過(guò)。4.√解析：體溫單中每日體溫符號(hào)的連線應(yīng)使用紅色實(shí)線，以區(qū)分不同時(shí)間段的體溫變化。5.√解析：臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，需當(dāng)日完成。6.√解析：體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄，確保檢查的完整性，不得遺漏。7.×解析：電子病歷模板可適當(dāng)修改以符合實(shí)際情況，但核心內(nèi)容必須填寫(xiě)完整。8.√解析：死亡病例需加鎖保管，不得隨意查閱，確保醫(yī)療信息安全。9.√解析：首次病程記錄應(yīng)由值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，確保記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。10.√解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免夾雜口語(yǔ)，確保記錄的專業(yè)性。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主訴的書(shū)寫(xiě)要求主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)200字，突出患者感受最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和過(guò)多細(xì)節(jié)。例如：“頭痛伴發(fā)熱3天”。2.現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、原因、癥狀性質(zhì)及演變過(guò)程，以及診療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸情況。例如：“患者于3天前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，伴乏力，今日就診”。3.體溫單的繪制要求體溫單需按規(guī)范繪制，每日體溫符號(hào)的連線應(yīng)使用紅色實(shí)線，生命體征需每日測(cè)量并記錄，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。4.臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑的區(qū)別臨時(shí)醫(yī)囑需當(dāng)日完成，一般有效時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，如“肌注青霉素一支”；長(zhǎng)期醫(yī)囑需連續(xù)執(zhí)行數(shù)日，如“硝酸甘油10mg口服，每日三次”。5.病歷保管的基本要求病歷需妥善保管，死亡病例和醫(yī)療糾紛案件需加鎖保管，保管期限至少為5年，確保醫(yī)療信息安全。五、論述題答案與解析1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療安全的重要性在池州市中醫(yī)院，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接影響醫(yī)療安全。高質(zhì)量的病歷能準(zhǔn)確反映患者病情，為醫(yī)生診斷提供依據(jù)，減少醫(yī)療糾紛。例如，詳細(xì)的主訴和現(xiàn)病史能幫助醫(yī)生快速判斷病情，及時(shí)制定治療方案。同時(shí)，規(guī)范的體溫單和醫(yī)囑單能確保治療過(guò)程的準(zhǔn)確性，避免用藥錯(cuò)誤。因此，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)生書(shū)寫(xiě)水平，對(duì)保障醫(yī)療安全至關(guān)重要。2.電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)