肺囊腫惡變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，退休教師，因“反復(fù)咳嗽咳痰3月余，加重伴咯血1周”于2025年3月15日入院。患者既往有吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，偶有白色泡沫樣痰，量約5-10ml/日，無發(fā)熱、胸痛、氣促等不適，自行服用“止咳糖漿”后癥狀稍緩解，未予重視。1周前咳嗽加重，夜間明顯，咳黃色黏痰，量增至20-30ml/日，伴間斷痰中帶血，呈鮮紅色，量約5-10ml/日，活動后出現(xiàn)輕微氣促，無胸痛及發(fā)熱。為求進一步診治，就診于我院門診，行胸部CT檢查提示：右肺下葉見一大小約4.5-×3.8-的囊實性腫塊，邊界不清，內(nèi)見不規(guī)則低密度區(qū)，增強掃描實性部分強化明顯，周圍肺組織見斑片狀模糊影，縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.5-。門診以“右肺占位性病變性質(zhì)待查：肺囊腫惡變？”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?95%（自然空氣下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，體型勻稱。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，右肺下葉呼吸動度減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音；左肺呼吸動度正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，淋巴細胞比例18.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)235×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.6ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025年3月14日）：右肺下葉見4.5-×3.8-囊實性腫塊，CT值約-15Hu（囊性部分）至45Hu（實性部分），邊界毛糙，可見短毛刺，鄰近胸膜牽拉征陽性，增強掃描實性部分明顯強化，囊性部分無強化；周圍肺組織見斑片狀模糊影，提示炎癥改變；縱隔內(nèi)4R、7區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑1.5-，增強掃描呈環(huán)形強化。頭顱MRI及腹部超聲檢查未見明顯異常，全身骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：于2025年3月16日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理回報：（右肺下葉）送檢組織見異型細胞呈腺管狀、乳頭狀排列，細胞異型性明顯，核分裂象可見，結(jié)合免疫組化結(jié)果：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK20（-）、CDX2（-），符合肺腺癌（中分化），考慮為肺囊腫惡變所致。（五）心理社會評估患者得知病情后情緒低落，出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，擔心手術(shù)風險及預(yù)后，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。與丈夫及一子一女共同居住，家人支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔治療費用?；颊呶幕潭葹榇髮W本科，對疾病有一定認知，但存在諸多疑問，如治療方案、術(shù)后康復(fù)等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺組織病變、炎癥反應(yīng)及腫瘤壓迫有關(guān)。2.焦慮/恐懼與擔心疾病預(yù)后、手術(shù)風險及治療效果有關(guān)。3.有感染的風險與機體抵抗力下降、痰液潴留及侵入性操作有關(guān)。4.有出血的風險與腫瘤組織血管豐富、穿刺活檢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.知識缺乏與對肺囊腫惡變的疾病知識、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、咳嗽癥狀及環(huán)境改變有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肺部感染、肺不張、胸腔積液、切口愈合不良等。（二）護理目標1.術(shù)前：患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在95%以上；焦慮恐懼情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善；無感染及出血發(fā)生；掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項。2.術(shù)后：患者生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，無滲血滲液；呼吸道通暢，無肺部感染、肺不張等并發(fā)癥；疼痛得到有效控制；能夠配合術(shù)后康復(fù)訓練；情緒穩(wěn)定，積極面對疾病。3.出院前：患者掌握出院后自我護理知識，如傷口護理、呼吸功能鍛煉、飲食及用藥指導(dǎo)等；能夠按時復(fù)診，遵醫(yī)囑進行后續(xù)治療。（三）護理計劃要點1.術(shù)前護理：加強呼吸道管理，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰；密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及SpO?；做好心理護理，緩解焦慮恐懼情緒；預(yù)防感染及出血，做好術(shù)前準備工作；開展健康宣教，普及疾病及手術(shù)相關(guān)知識。2.術(shù)后護理：嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化；加強呼吸道護理，促進痰液排出；做好切口及引流管護理，觀察引流液性狀及量；疼痛管理，減輕患者痛苦；預(yù)防并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張等；指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓練，促進肺功能恢復(fù)；給予營養(yǎng)支持，促進切口愈合。3.出院護理：做好出院指導(dǎo)，包括飲食、用藥、休息、康復(fù)訓練及復(fù)診等；定期隨訪，了解患者康復(fù)情況，及時調(diào)整護理方案。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.呼吸道管理：患者入院時存在咳嗽咳痰癥狀，為預(yù)防術(shù)后肺部感染及肺不張，給予霧化吸入治療，采用0.9%生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進排出。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰，方法為：患者取坐位或半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液從深部咳出。每日定時協(xié)助患者翻身拍背，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，每次10-15分鐘，每日3次。經(jīng)過3天護理干預(yù)后，患者咳嗽癥狀減輕，痰液由黃色黏痰變?yōu)榘咨√担繙p少至10-15ml/日，SpO?維持在96%-98%。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次T、P、R、BP，每日監(jiān)測SpO?變化。觀察患者咳嗽、咳痰及咯血情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及咯血的顏色、量?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)一次痰中帶血，量約3ml，呈鮮紅色，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血敏注射液2.0g加入0.9%生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次。同時囑患者臥床休息，避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)過止血治療后，患者未再出現(xiàn)咯血癥狀。3.心理護理：患者入院后因擔心病情及手術(shù)風險，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持。向患者詳細介紹肺囊腫惡變的治療x及成功案例，說明手術(shù)的必要性、安全性及術(shù)后康復(fù)過程，解答患者及家屬提出的疑問。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。采用放松訓練法，指導(dǎo)患者進行深呼吸練習，每日2次，每次10分鐘，幫助緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理干預(yù)后，患者焦慮評分由入院時的7分（SASx）降至4分，睡眠質(zhì)量改善，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情。4.預(yù)防感染：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免受涼。監(jiān)測患者體溫變化，觀察有無感染征象。患者血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例稍高，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g加入0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，每8小時1次，預(yù)防感染。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。5.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、肺功能、凝血功能等。術(shù)前1天指導(dǎo)患者進行皮膚準備，范圍為右側(cè)胸部及腋窩區(qū)，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，排空腸道，預(yù)防術(shù)后腹脹。術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。6.健康宣教：向患者及家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)時間及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如疼痛、咳嗽、引流管刺激等，告知應(yīng)對方法。指導(dǎo)患者術(shù)前練習腹式呼吸及有效咳嗽，術(shù)后如何配合翻身、拍背等護理操作。告知患者術(shù)前禁食禁飲的目的及重要性，避免術(shù)后嘔吐、誤吸。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月20日在全麻下行“胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返胸外科ICU。術(shù)后給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次T、P、R、BP，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量一次?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5℃-37.8℃之間，術(shù)后第2天體溫升至38.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等，同時鼓勵患者多飲水，體溫逐漸降至正常范圍。心率維持在80-95次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-135/75-85mmHg，SpO?維持在97%-99%（面罩吸氧4L/min）。2.呼吸道護理：術(shù)后保持呼吸道通暢是預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后返回ICU后，立即給予面罩吸氧4L/min，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸，每小時進行3-5次，每次5-10分鐘。術(shù)后6小時協(xié)助患者取半坐臥位，鼓勵患者進行有效咳嗽咳痰，對于咳嗽無力者，給予經(jīng)鼻吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道。每日給予霧化吸入治療，藥物同術(shù)前，每日3次，每次20分鐘。術(shù)后第1天患者咳出較多血性痰液，量約20ml，之后痰液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少。術(shù)后第3天復(fù)查胸部X線片提示：右肺膨脹良好，無肺不張及胸腔積液征象。3.切口及引流管護理：患者術(shù)后帶回右側(cè)胸腔閉式引流管一根，固定于床旁，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約350ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約150ml；術(shù)后第3天引流液量約50ml，顏色為淡黃色清亮液體。每日更換引流瓶及引流管周圍敷料，嚴格無菌操作，觀察切口有無滲血滲液，切口敷料保持清潔干燥。術(shù)后第5天，患者引流液量少于50ml/日，復(fù)查胸部X線片提示右肺膨脹良好，無胸腔積液，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔管后觀察切口有無漏氣、滲液等情況。4.疼痛管理：術(shù)后疼痛會影響患者呼吸、咳嗽及康復(fù)訓練，因此需做好疼痛管理。采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次?；颊咝g(shù)后返回ICU時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時一次。用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評分降至3分，患者疼痛癥狀明顯緩解。術(shù)后第2天改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，患者疼痛評分維持在2-3分。同時給予非藥物止痛措施，如舒適體位、分散注意力等，指導(dǎo)患者深呼吸放松，減輕疼痛感受。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）肺部感染：除加強呼吸道護理外，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液3.0g加入0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防感染。監(jiān)測患者血常規(guī)及體溫變化，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，恢復(fù)正常。（2）肺不張：鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上坐起，術(shù)后第2天在護士協(xié)助下下床站立，術(shù)后第3天開始在病房內(nèi)緩慢行走，每日2-3次，每次10-15分鐘，促進肺擴張。（3）切口愈合不良：給予營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合。術(shù)后第7天觀察切口愈合良好，無紅腫、滲液，給予拆線。6.康復(fù)訓練：術(shù)后早期康復(fù)訓練有助于促進肺功能恢復(fù)及身體康復(fù)。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等上肢功能鍛煉，每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后第2天開始進行腹式呼吸訓練，逐漸增加訓練時間及強度。術(shù)后第3天協(xié)助患者下床活動，從短距離行走開始，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者進行吹氣球訓練，每日3-4次，每次10-15分鐘，以鍛煉肺功能。7.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后（術(shù)后6小時），開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（術(shù)后第1天），如小米粥、雞蛋羹等，再到軟食（術(shù)后第2天），最后恢復(fù)普通飲食（術(shù)后第3天）。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，保證營養(yǎng)攝入。對于進食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。術(shù)后第5天患者營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯下降。（三）出院護理干預(yù)1.出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：告知患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。（2）休息與活動：指導(dǎo)患者保證充足睡眠，避免勞累，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，逐漸增加活動量，如散步、太極拳等。（3）傷口護理：告知患者切口拆線后2-3天內(nèi)避免沾水，保持傷口清潔干燥，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。（4）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者繼續(xù)進行腹式呼吸、有效咳嗽及吹氣球訓練，每日3-4次，每次15-20分鐘，堅持3個月。（5）用藥指導(dǎo)：患者術(shù)后需遵醫(yī)囑口服靶向藥物（吉非替尼片250mg，每日1次）進行輔助治療，告知患者藥物的用法、用量及注意事項，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生溝通。（6）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查胸部CT、腫瘤標志物等檢查，監(jiān)測病情變化。2.心理支持：出院前與患者及家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，告知患者術(shù)后規(guī)律治療及康復(fù)訓練的重要性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.隨訪計劃：建立患者隨訪當案，定期通過電hua、微xin等方式進行隨訪，了解患者出院后康復(fù)情況，如飲食、睡眠、活動、傷口愈合及用藥情況等，及時解答患者疑問，給予護理指導(dǎo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者治療過程中，護理團隊與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等密切協(xié)作，制定個性化的護理方案，為患者提供全方位的護理服務(wù)。如與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持計劃，與康復(fù)師共同指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓練，提高了護理質(zhì)量。2.精細化呼吸道管理：針對患者術(shù)前術(shù)后的呼吸道問題，采用霧化吸入、有效咳嗽咳痰、翻身拍背、早期下床活動等綜合護理措施，有效預(yù)防了肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者肺功能的恢復(fù)。3.個性化心理護理：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采用溝通交流、放松訓練、成功案例分享等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.疼痛管理不夠精準：雖然采用了藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)