癌癥疼痛診療規(guī)范

一、概述

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質

量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率

約為60%-80%,其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌

痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者

的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；?/p>

動、自理能力、交往能力及整體生活質量c

為進一步規(guī)范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體

系，提高醫(yī)療機構癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質量，保障醫(yī)療

質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、癌痛病因、機制及分類

（一）癌痛病因。痛痛的原因多樣，大致可分為以下三類：

1.腫瘤相關性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉移累

及骨等組織所致。

2.抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創(chuàng)傷性檢查操作、放射

治療，以及細胞毒化療藥物治療后產生。

3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所

致的疼痛。

（二）癌痛機制與分類。

1.疼痛按病理生理學機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及

神經病理性疼痛。

（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使

該結構受損而導致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或

潛在的損傷相關，是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經信息傳導

與應答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內臟痛。軀體性疼痛常

表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準確

的彌漫性疼痛和絞痛。

(2)神經病理性疼痛是由于外周神經或中樞神經受損，痛覺傳

遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。神經病理性疼痛常被

表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、

槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)

痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經病理性疼痛。

2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多

表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，病因不

明確，疼痛程度與紐織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異

常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生

機制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本

傳導調制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經病理性疼痛機

制，如傷害感受器過度興奮、受損神經異位電活動、痛覺傳導中樞機

制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經系統(tǒng)重構等。

三、癌痛評估

癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應當

遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。

(一)常規(guī)評估原則。

癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評

估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院后8小時內完

成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測

和記錄的內容。疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如

需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的

疼痛。

(二)量化評估原則。

癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患

者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合c量化評估疼痛時，應當重

點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的

疼痛程度。量化評估應當在患者入院后8小時內完成。癌痛量化評估

通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評后量表法及主訴疼痛程度分

級法(VRS)三種方法。

1.數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》(見圖1)

對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用OTO個數(shù)字依次表示，0表

示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自

身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由

醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)

字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛

(7-10)o

012345678910

無痛劇痛

圖1.疼痛程度數(shù)字評估量表

2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部

表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》(見圖2)進行疼痛評估，

適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異

或其他交流障礙的患者。

圖2.面部表情疼痛評分量表

3.主訴疼痛程度分級法（VRS）：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛

程度分為輕度、中度、重度三類。

（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡

眠受干擾。

（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受

嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。

（三）全面評估原則。

癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評

估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發(fā)

作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官

功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精

神病史，藥物濫用史）等。應當在患者入院后24小時內進行首次全面

評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內或達到穩(wěn)定緩解狀

態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。

癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》（見附件1）,

評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走

能力、與他人交往等生活質量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止

痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活

質量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。

（四）動態(tài)評估原則。

癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情

況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛

減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止

痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑

量滴定、疼痛程度及病情變化。

四、癌痛治療

（一）治療原則。

癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有

效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不

良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者

生活質量。

（二）治療方法。

癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。

L病因治療。針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的主

要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、

放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。

2.藥物止痛治療。

（1）原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指甫，

癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：

1）口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用

其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透

皮貼劑等。

2）按階梯用藥。指應當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不

同強度的鎮(zhèn)痛藥物C

①輕度疼痛：可選用非脩體類抗炎藥物(NSAID)。

②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非幽體類抗炎藥

物。

③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非俗體類抗爻藥

物。

在使用阿片類藥物的同時，合用非留體類抗炎藥物，可以增強阿

片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好

的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用

強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗

抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

3)按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥

有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益

廣泛，強調以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和

出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。

4)個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個

體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理

想標準用藥劑量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛

得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯(lián)合

用藥可能。

5)注意具體細節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察

其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并

及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生

活質量。

(2)藥物選擇與使用方法。應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性

質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥

物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳

止痛效果，減少不良反應發(fā)生。

1）非備體類抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非畜體類

抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼

痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的

非幽體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，呻喙美

辛，塞來昔布等。

非留體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出

血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的

發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關。非幽體類抗炎藥的日限制

劑量為：布洛芬2400mg/d,對乙酰氨基酚2000mg/d,塞來昔布

400mg/do使用非圖體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增

加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。

因此，如果需要長期使用非幽體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制

性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿

片類止痛藥用藥劑量。

2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床

上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥

物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌

痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥

時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也

可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛洽藥。

①初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體

差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對

于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎

啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量575nig,Q4h；

用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴

定劑量（見表1）,密切觀察疼痛程度及不良反應。第一天治療結束

后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量二前24小時總固定量+前日

總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次

日滴定量為前24小時總固定量的10%-20機依法逐日調整劑量，直

到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強

度＜4,應該考慮將滴定劑量下調25%,并重新評價病情。

表1.劑量滴定增加幅度參考標準

疼痛強度（NRS）劑量滴定增加幅度

7?1050%?100%

4?625%?50%

2?3W25%

對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選

擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調整到理想止痛及安

全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。

對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強度，按

照表1要求進行滴定。

對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作

為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼

痛。

②維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥

考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當

備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不

足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救

治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20%。每日

短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時,應當考慮將前24小時解救用藥

換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（見表2）。換用

另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑

量。

表2.阿片類藥物劑量換算表

藥物非胃腸給藥口服等效劑量

嗎啡1Omg30mg非胃腸道：口服=1:3

非胃腸道：口服=1:1.2

可待因130mg200rng

嗎啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5

羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）=1.5-2:1

25Ug/h（透皮吸芬大尼透皮貼劑Ug/h,q72h

芬太尼透皮貼劑

收）劑量=1/2X口服嗎啡mg/d劑量

如需減少或停用阿片類藥物，處采用逐漸減量法，即先減量

30%,兩天后再減少25%,直到每天劑量用當于30mg口服嗎啡的藥

量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

③不良反應防治。阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、

嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、詭妄、認知障礙、呼吸抑制

等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。

應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組

成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現(xiàn)在未使用過

阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內，可考

慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡

心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物

止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)

靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過

程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物

等因素的影響。

3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥

物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉

藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮(zhèn)痛作

用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。

輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。常用于神經病

理性疼痛的輔助藥物主要有：

①抗驚厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒

灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300噂口

服，每日1次，逐步增量至300-600mg,每日3次，最大劑量為

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