大病歷住院病歷模板范文住院病歷一、一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]出生地：[具體出生地]職業(yè)：[患者職業(yè)]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說(shuō)明關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣促[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量約[X]ml/d，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于冬春季節(jié)及受涼后加重，每年持續(xù)時(shí)間約[X]個(gè)月。[具體時(shí)間]前，患者咳嗽、咳痰癥狀加重，痰量增多，為黃色膿性痰，量約[X]ml/d，伴有氣促，活動(dòng)后明顯，休息后可緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)雙下肢水腫等。遂至我院門(mén)診就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%；胸部CT示：雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影。為進(jìn)一步診治收入我科。自起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；飲酒[X]年，平均[X]兩/日，已戒酒[X]年。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史父母已故，死因不詳。否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。（五）頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（六）胸部1.胸廓胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。2.肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音，肺下界位于肩胛下角線第[X]肋間，呼吸移動(dòng)度約[X]cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯，未聞及胸膜摩擦音。3.心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，搏動(dòng)范圍直徑約[X]cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)震顫及抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感。叩診：心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心界如下：|右（cm）|肋間|左（cm）||----|----|----||[X]|Ⅱ|[X]||[X]|Ⅲ|[X]||[X]|Ⅳ|[X]||[X]|Ⅴ|[X]|（左鎖骨中線距前正中線[X]cm）聽(tīng)診：心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。（七）腹部視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。叩診：腹部叩診呈鼓音，肝濁音界位于右鎖骨中線第[X]肋間，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常，約[X]次/分，未聞及血管雜音。（八）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。雙側(cè)巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征陰性，凱爾尼格征、布魯津斯基征陰性。九、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。（二）生化檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L。腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。電解質(zhì)：鉀[X]mmol/L，鈉[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，鈣[X]mmol/L。（三）凝血功能凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[X]。（四）血?dú)夥治鰌H[X]，動(dòng)脈血氧分壓[X]mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓[X]mmHg，碳酸氫根[X]mmol/L，剩余堿[X]mmol/L。（五）痰培養(yǎng)[具體結(jié)果]（六）胸部CT雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影。（七）心電圖竇性心律，正常心電圖。十、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級(jí)（高危）十一、診斷依據(jù)（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.患者有反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，多于冬春季節(jié)及受涼后加重，每年持續(xù)時(shí)間約[X]個(gè)月，此次咳嗽、咳痰加重伴氣促[X]天。2.體格檢查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。3.胸部CT示：雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影。（二）高血壓病[X]級(jí)（高危）1.患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]mmHg。2.目前規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”治療，結(jié)合患者年齡、血壓水平及相關(guān)危險(xiǎn)因素，考慮高血壓病[X]級(jí)（高危）。十二、鑒別診斷（一）支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛哮鳴音，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。該患者以咳嗽、咳痰為主，無(wú)明顯喘息發(fā)作史，雙肺未聞及廣泛哮鳴音，故可排除。（二）支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。胸部高分辨率CT可顯示支氣管擴(kuò)張的特征性改變。該患者無(wú)大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未見(jiàn)支氣管擴(kuò)張征象，故可排除。（三）肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT檢查有特征性表現(xiàn)。該患者無(wú)低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰培養(yǎng)未找到結(jié)核桿菌，胸部CT無(wú)典型結(jié)核病灶表現(xiàn)，故可排除。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息，避免勞累，給予吸氧，改善氧供。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（二）藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，目前可經(jīng)驗(yàn)性選用[具體抗生素]抗感染治療。2.止咳祛痰：給予氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊等藥物止咳祛痰。3.平喘：給予沙丁胺醇?xì)忪F劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等藥物平喘治療。4.控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（三）對(duì)癥治療1.若患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，可給予物理降溫或藥物降溫。2.若患者出現(xiàn)呼吸困難加重，可給予無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣治療。（四）病情觀察密切觀察患者生命體征、咳嗽、咳痰、氣促等癥狀變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、胸部CT等檢查，評(píng)估治療效果。（五）健康教育向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物，鼓勵(lì)患者戒煙，避免接觸過(guò)敏原及刺激性氣體，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣促[X]天”入院。1.病例特點(diǎn)-老年患者，有反復(fù)咳嗽、咳痰病史多年，此次癥狀加重伴氣促。-體格檢查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。-輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%；胸部CT示雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影。2.初步診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-高血壓病[X]級(jí)（高危）3.診斷依據(jù)同初步診斷依據(jù)。4.鑒別診斷同鑒別診斷內(nèi)容。5.診療計(jì)劃-一般治療：休息、吸氧、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。-藥物治療：經(jīng)驗(yàn)性選用[具體抗生素]抗感染，給予氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊止咳祛痰，沙丁胺醇?xì)忪F劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑平喘，繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓。-對(duì)癥治療：根據(jù)患者癥狀給予相應(yīng)處理。-病情觀察：密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)檢查。-健康教育：向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育。（二）日常病程記錄1.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第1天，神志清楚，精神欠佳，仍有咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，量較多，氣促較前稍緩解。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。2.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第2天，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，痰量較前減少，仍為黃色膿性痰。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞較前下降，中性粒細(xì)胞百分比仍偏高。繼續(xù)抗感染、止咳祛痰、平喘等治療。3.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第3天，自覺(jué)氣促明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰進(jìn)一步減輕。查體：雙肺干濕啰音較前減少。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為[具體病原菌]，對(duì)[具體抗生素]敏感，繼續(xù)原抗生素治療。4.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第5天，咳嗽、咳痰基本消失，氣促癥狀緩解。生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)鞏固治療。5.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第7天，病情穩(wěn)定，無(wú)咳嗽、咳痰，氣促癥狀消失。生命體征正常，雙肺呼吸音清。今日復(fù)查胸部CT示雙下肺斑片狀模糊影較前吸收?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)評(píng)估后予以辦理出院手續(xù)。出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期門(mén)診復(fù)診。十五、出院記錄（一）入院日期[具體日期]（二）出院日期[具體日期]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級(jí)（高危）（五）出院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（臨床治愈）2.高血壓病[X]級(jí)（高危）（六）入院情況患者因反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣促[X]天入院。入院時(shí)咳嗽、咳痰明顯，為黃色膿性痰，氣促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。（七）診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，給予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘、控制血壓等