呼吸內(nèi)科急性呼吸窘迫綜合征管理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02緊急支持治療01早期識別與初步評估03核心治療措施04輔助治療方案05并發(fā)癥防治06療效評估與后續(xù)管理早期識別與初步評估01直接肺損傷因素間接肺損傷因素包括重癥肺炎、吸入性肺炎、肺挫傷、溺水等可直接導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷的臨床情況，需結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。涵蓋嚴(yán)重膿毒癥、多發(fā)創(chuàng)傷、大量輸血、急性胰腺炎等全身性炎癥反應(yīng)引發(fā)的肺損傷，需監(jiān)測炎癥指標(biāo)變化趨勢。高危因素篩查標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病評估慢性肺部疾病、免疫功能低下、長期吸煙史等基礎(chǔ)狀況會顯著增加發(fā)生風(fēng)險，需納入危險分層評估體系。醫(yī)源性因素識別高濃度氧療、機械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素可能加重肺損傷，需定期評估呼吸支持方案的合理性。臨床癥狀快速識別呼吸頻率動態(tài)監(jiān)測進(jìn)行性呼吸急促（＞30次/分）伴鼻翼扇動、三凹征等代償表現(xiàn)，是早期識別的重要客觀指標(biāo)。氧合功能惡化特征在常規(guī)氧療條件下仍出現(xiàn)頑固性低氧血癥（SpO2＜90%），且伴有口唇發(fā)紺等組織缺氧體征。肺部聽診特征變化早期可聞及細(xì)濕啰音，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)呼吸音減低或消失，提示肺順應(yīng)性顯著下降。血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)包括心動過速、血壓波動、四肢末梢循環(huán)不良等全身灌注不足征象。動脈血氣初步分析早期常見呼吸性堿中毒，后期可合并代謝性酸中毒，需計算陰離子間隙鑒別酸中毒類型。酸堿平衡評估肺泡-動脈氧分壓差乳酸水平監(jiān)測PaO2/FiO2≤300mmHg作為診斷閾值，需排除心源性肺水腫因素，動態(tài)監(jiān)測其變化趨勢。顯著增大的A-aDO2（＞350mmHg）提示肺內(nèi)分流增加，有助于鑒別診斷。動脈血乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足，需結(jié)合中心靜脈血氧飽和度綜合評估氧供狀況。氧合指數(shù)計算緊急支持治療02適用于輕中度低氧血癥患者，通過提供高流速加濕氣體改善氧合，減少呼吸功耗，同時降低氣管插管需求。需密切監(jiān)測氧合指數(shù)及呼吸頻率變化。氧療策略選擇高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）用于早期急性呼吸衰竭患者，通過面罩或鼻罩提供雙向氣道壓力支持，緩解肺泡塌陷。需警惕誤吸風(fēng)險及患者耐受性評估。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定且無二氧化碳潴留的輕度患者，需根據(jù)SpO?動態(tài)調(diào)整吸入氧濃度（FiO?），避免氧中毒。傳統(tǒng)氧療（如鼻導(dǎo)管/面罩）機械通氣支持高頻振蕩通氣（HFOV）作為挽救性治療手段，通過極高頻率和小潮氣量維持氣體交換，適用于常規(guī)通氣失敗病例。需嚴(yán)格監(jiān)測血流動力學(xué)及二氧化碳清除效率。肺保護(hù)性通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）和限制平臺壓（≤30cmH?O），減少呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）。需結(jié)合PEEP滴定優(yōu)化肺泡復(fù)張。俯臥位通氣適用于中重度ARDS患者，通過改變體位改善通氣/血流比，提升氧合。需規(guī)范操作流程以預(yù)防壓瘡及管路脫落等并發(fā)癥。采用限制性液體策略，結(jié)合動態(tài)指標(biāo)（如脈壓變異度、超聲評估下腔靜脈）指導(dǎo)補液，避免肺水腫加重。必要時使用利尿劑減輕液體負(fù)荷。循環(huán)功能維護(hù)容量管理在低血壓患者中，首選去甲腎上腺素維持平均動脈壓（MAP≥65mmHg），同時保障器官灌注。合并心功能不全時可聯(lián)用多巴酚丁胺。血管活性藥物應(yīng)用通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管獲取心輸出量、肺血管阻力等參數(shù)，個體化調(diào)整治療策略，平衡氧輸送與心臟負(fù)荷。血流動力學(xué)監(jiān)測核心治療措施03低潮氣量設(shè)置采用6-8ml/kg預(yù)測體重的潮氣量，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷，同時維持有效氧合與通氣。需根據(jù)血氣分析動態(tài)調(diào)整參數(shù)，確保PaCO?處于可接受范圍。肺保護(hù)性通氣策略限制平臺壓將氣道平臺壓控制在30cmH?O以下，通過降低跨肺壓減少呼吸機相關(guān)性肺損傷風(fēng)險。需結(jié)合PEEP優(yōu)化肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比值。PEEP個體化滴定通過氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性及血流動力學(xué)監(jiān)測確定最佳PEEP水平，防止肺泡萎陷并減少剪切傷。可采用階梯式遞增法或壓力-容積曲線低位拐點法指導(dǎo)設(shè)定。俯臥位通氣實施適應(yīng)癥篩選適用于中重度ARDS且PaO?/FiO?比值持續(xù)低于150mmHg的患者，需排除脊柱不穩(wěn)定、嚴(yán)重肥胖或近期腹部手術(shù)等禁忌癥。實施前需進(jìn)行多學(xué)科評估。療效評估通過連續(xù)血氣分析及呼吸力學(xué)監(jiān)測評價氧合改善情況，若PaO?/FiO?上升超過20%或肺順應(yīng)性改善，可考慮延長俯臥位療程。操作規(guī)范每日維持俯臥位12-16小時，團(tuán)隊協(xié)作完成體位翻轉(zhuǎn)，注意保護(hù)氣管插管及血管通路。使用軟墊支撐胸腹部，避免壓迫性損傷，同時監(jiān)測眼壓及皮膚狀況。神經(jīng)肌肉阻滯應(yīng)用藥物選擇與劑量首選順式阿曲庫銨或維庫溴銨等短效非去極化肌松劑，以持續(xù)輸注方式維持TOF比值0/4。初始劑量需根據(jù)肝腎功能調(diào)整，避免藥物蓄積。深度鎮(zhèn)靜配合在使用肌松劑前必須確保充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（RASS評分-4至-5），推薦聯(lián)合丙泊酚與阿片類藥物，同時實施腦功能監(jiān)測預(yù)防覺醒反應(yīng)。停藥指征當(dāng)FiO?降至60%以下且PEEP≤10cmH?O，或肌松持續(xù)超過48小時時需逐步減停。停藥后需監(jiān)測肌力恢復(fù)及再發(fā)呼吸窘迫跡象。輔助治療方案04容量管理原則嚴(yán)格控制液體輸入量，避免因液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫加重，同時維持有效循環(huán)血容量，確保組織灌注。限制性液體管理策略通過中心靜脈壓、肺動脈楔壓及超聲心動圖等監(jiān)測手段，實時評估患者容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體管理。根據(jù)患者血漿滲透壓及白蛋白水平，合理選擇膠體液或晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，減少毛細(xì)血管滲漏風(fēng)險。動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)在保證器官灌注的前提下，使用袢利尿劑減輕肺間質(zhì)水腫，改善氧合指數(shù)，降低呼吸機依賴時間。利尿劑合理應(yīng)用01020403膠體與晶體液選擇糖皮質(zhì)激素使用指征炎癥反應(yīng)失控階段當(dāng)患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征且伴有持續(xù)低氧血癥時，可考慮小劑量糖皮質(zhì)激素抑制過度炎癥反應(yīng)。纖維增殖期干預(yù)對于病理學(xué)證實進(jìn)入肺纖維化階段的患者，早期啟動激素治療可能延緩肺組織重塑進(jìn)程。特定病因相關(guān)ARDS如卡氏肺孢子蟲肺炎或結(jié)締組織病繼發(fā)的ARDS，需根據(jù)原發(fā)病調(diào)整激素劑量和療程。禁忌證與不良反應(yīng)監(jiān)測活動性消化道出血、未控制感染及高血糖患者慎用，需密切監(jiān)測感染征象及代謝紊亂?？鼓c抗感染策略對存在深靜脈血栓高風(fēng)險患者，采用低分子肝素預(yù)防肺栓塞，同時監(jiān)測凝血功能避免出血并發(fā)癥。預(yù)防性抗凝治療早期經(jīng)驗性使用覆蓋革蘭陰性菌和陽性菌的廣譜抗生素，后根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果降階梯治療。廣譜抗生素覆蓋對于膿毒癥相關(guān)ARDS，可考慮活化蛋白C等藥物調(diào)節(jié)凝血-炎癥級聯(lián)反應(yīng)，但需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險。靶向抗凝調(diào)節(jié)010302加強氣道管理、手衛(wèi)生及環(huán)境消毒，對多重耐藥菌定植患者實施接觸隔離，減少院內(nèi)感染發(fā)生率。耐藥菌防控措施04并發(fā)癥防治05保持患者半臥位以減少胃內(nèi)容物反流，避免誤吸導(dǎo)致肺部感染，尤其適用于長期機械通氣患者。床頭抬高30-45度每日多次使用氯己定進(jìn)行口腔清潔，并采用聲門下吸引裝置清除分泌物，減少細(xì)菌定植?？谇蛔o(hù)理與聲門下吸引01020304執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌原則，降低病原體侵入風(fēng)險，定期更換呼吸機管路及濕化器。嚴(yán)格無菌操作每日評估患者自主呼吸能力，縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。早期撤機評估呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防采用肺保護(hù)性通氣策略限制潮氣量至6-8ml/kg理想體重，平臺壓控制在30cmH2O以下，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷。監(jiān)測呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)氧合情況動態(tài)調(diào)整PEEP水平，防止肺泡萎陷與復(fù)張損傷，同時避免過高壓值引發(fā)氣胸。高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用對常規(guī)通氣無效的重癥患者可考慮HFOV，通過小潮氣量和高頻率減少氣壓傷風(fēng)險。影像學(xué)動態(tài)評估定期進(jìn)行胸部X線或超聲檢查，早期識別氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥并及時干預(yù)。氣壓傷風(fēng)險控制循環(huán)系統(tǒng)管理持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（如中心靜脈壓、心輸出量），優(yōu)化液體平衡與血管活性藥物使用，避免休克或心力衰竭。腎功能保護(hù)記錄每小時尿量，定期檢測肌酐、尿素氮，避免腎毒性藥物，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。胃腸功能維護(hù)通過鼻胃管監(jiān)測胃殘余量，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維持腸道屏障功能。凝血功能篩查每日檢測血小板、D-二聚體等指標(biāo)，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），必要時給予抗凝治療。多器官功能監(jiān)測療效評估與后續(xù)管理06氧合指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析混合靜脈血氧飽和度（SvO?）脈搏血氧飽和度監(jiān)測通過定期監(jiān)測PaO?/FiO?比值、氧合指數(shù)等參數(shù)，評估肺氣體交換功能改善情況，指導(dǎo)氧療策略調(diào)整。需結(jié)合臨床體征綜合判斷，避免單一指標(biāo)依賴。持續(xù)無創(chuàng)SpO?監(jiān)測可實時反映組織氧供狀態(tài)，尤其在俯臥位通氣或高PEEP治療時，需設(shè)定預(yù)警閾值并及時干預(yù)。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，SvO?可反映全身氧供需平衡，輔助判斷機械通氣對循環(huán)功能的影響。采用T管試驗、低水平PSV或CPAP模式進(jìn)行30-120分鐘評估，通過呼吸頻率、潮氣量、淺快呼吸指數(shù)等指標(biāo)判斷撤機成功率。自主呼吸試驗（SBT）對于長期機械通氣患者，采用漸進(jìn)式壓力支持下調(diào)或每日間斷脫機策略，減少呼吸肌萎縮和呼吸機依賴風(fēng)險。逐步降低通氣支持由呼吸治療師、重癥醫(yī)師、護(hù)士共同制定個體化撤機計劃，結(jié)合咳嗽能力、分泌物清除效率及營養(yǎng)狀態(tài)綜合評估。多學(xué)科團(tuán)隊決策撤機流