(2025年)醫(yī)保知識考試試題庫及參考參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥費用B.參保人配偶在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的體檢費用C.參保人父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度保費D.參保人子女在私立醫(yī)院發(fā)生的牙科正畸費用2.2025年某省職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1200元；報銷比例分別為90%、85%、80%。參保人張某（職工醫(yī)保）在三級醫(yī)院住院發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費用2萬元，其中乙類藥品個人先行自付10%（費用5000元），則其需個人自付的金額為（）A.4240元B.4560元C.4880元D.5120元3.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，下列說法錯誤的是（）A.新上市的抗癌藥可通過“優(yōu)先評審”通道納入目錄B.目錄內(nèi)藥品連續(xù)2年實際采購量低于約定量30%的，可能被調(diào)出C.談判藥品實行“雙通道”管理，定點零售藥店與定點醫(yī)院執(zhí)行相同支付政策D.中藥飲片仍按“省級調(diào)整、國家備案”原則管理，各省調(diào)整品種不超過國家目錄的20%4.參保人李某（居民醫(yī)保）因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，其醫(yī)療費用（）A.不可報銷B.需回參保地手工報銷，報銷比例降低10%C.可在就醫(yī)地直接結(jié)算，報銷比例與參保地一致D.可在就醫(yī)地直接結(jié)算，但起付線提高50%5.2025年某地啟動長期護理保險試點，其保障對象為（）A.參加職工醫(yī)保且失能等級評估為重度失能的人員B.參加居民醫(yī)保且年齡滿65周歲的老年人C.參加基本醫(yī)保且失能等級評估為中度及以上失能的人員D.參加基本醫(yī)保且因工傷導(dǎo)致失能的人員6.下列不屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵ǎ〢.參保人因斗毆導(dǎo)致的外傷治療費用B.參保人在境外旅游期間發(fā)生的急診住院費用C.參保人使用工傷保險基金已支付的康復(fù)費用D.參保人因自殺未遂產(chǎn)生的搶救費用7.根據(jù)2025年《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，關(guān)于DIP（病種分值付費）的表述，正確的是（）A.以病例為單元，將疾病按診斷、治療方式等分為不同組B.分值由區(qū)域內(nèi)所有病例的平均醫(yī)療費用計算得出C.最終醫(yī)保支付金額=（病例分值×區(qū)域分值點值）×醫(yī)保支付比例D.主要適用于精神科、康復(fù)科等長期住院病例8.參保人王某（職工醫(yī)保）2025年1月斷繳醫(yī)保費，2月補繳并恢復(fù)參保。其醫(yī)保待遇恢復(fù)時間為（）A.補繳到賬當(dāng)月（2月）B.補繳到賬次月（3月）C.補繳到賬3個月后（5月）D.補繳到賬6個月后（7月）9.2025年醫(yī)保電子憑證新增功能不包括（）A.掃碼完成醫(yī)保掛號、繳費、取藥全流程B.關(guān)聯(lián)家庭成員電子憑證實現(xiàn)“一碼通”C.直接查詢個人歷年醫(yī)保繳費記錄及消費明細D.作為辦理商業(yè)保險理賠的唯一憑證10.關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，2025年政策要求（）A.不設(shè)起付線，年度支付限額不低于300元B.二級及以上醫(yī)院不納入門診統(tǒng)籌定點范圍C.報銷比例不低于50%，向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜D.僅覆蓋藥品費用，檢查、檢驗費用不予報銷11.某藥品被納入2025年醫(yī)保目錄“談判藥品”范圍，其支付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.企業(yè)申報的最低售價B.國家醫(yī)保局與企業(yè)談判確定的價格C.省級醫(yī)保部門根據(jù)采購量調(diào)整后的價格D.醫(yī)院與企業(yè)協(xié)商的實際采購價格12.參保人陳某（居民醫(yī)保）2025年因患高血壓（門診慢特?。┰诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的藥費800元、檢查費200元。當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保門診慢特病起付線100元，報銷比例70%，則其可報銷金額為（）A.630元B.700元C.770元D.840元13.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”檢查中，重點查處的行為不包括（）A.定點藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.醫(yī)療機構(gòu)虛記診療項目（如未做檢查卻收取檢查費）C.參保人使用他人醫(yī)保電子憑證購買常規(guī)感冒藥D.定點醫(yī)院重復(fù)收費（同一項目分多次計費）14.關(guān)于醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，2025年政策明確（）A.共濟賬戶可用于支付家庭成員在非定點機構(gòu)的醫(yī)療費用B.共濟對象僅限于配偶、父母、子女，需在參保地醫(yī)保部門備案C.共濟資金可用于繳納家庭成員的商業(yè)健康保險費用D.共濟賬戶余額不足時，可自動使用統(tǒng)籌基金支付15.2025年某省實施“醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)”支付政策，下列情形可納入醫(yī)保支付的是（）A.參保人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院購買減肥類保健品B.副主任醫(yī)師通過視頻問診為參保人開具高血壓長期處方C.參保人在線咨詢心理咨詢師產(chǎn)生的費用D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為參保人提供的基因檢測服務(wù)二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保參保人員的權(quán)利包括（）A.查詢個人醫(yī)保繳費記錄和待遇享受情況B.要求定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)提出投訴建議D.拒絕支付超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費用2.下列屬于2025年醫(yī)?！叭夸洝狈秶挠校ǎ〢.國家基本醫(yī)療保險藥品目錄B.省級醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄C.國家基本醫(yī)療保險診療項目目錄D.國家基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄3.關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，2025年政策要求（）A.所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病費用跨省直接結(jié)算B.備案時可選擇“一次備案、長期有效”C.異地急診住院需在入院后5個工作日內(nèi)補辦備案D.直接結(jié)算時，參保人只需支付個人自付部分4.2025年醫(yī)保基金的收入來源包括（）A.參保單位和個人繳納的保費B.政府對居民醫(yī)保的財政補助C.基金利息收入D.社會捐贈5.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)行為包括（）A.誘導(dǎo)參保人住院（無指征入院）B.分解住院（同一疾病分多次住院）C.按臨床路徑規(guī)范診療D.掛床住院（參保人未實際住院卻收取費用）6.2025年居民醫(yī)保參保繳費政策調(diào)整包括（）A.個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與財政補助標(biāo)準(zhǔn)同步提高B.新生兒出生后90天內(nèi)參保，可追溯享受出生以來的醫(yī)保待遇C.特困人員、低保對象等困難群體由政府全額資助參保D.未在集中繳費期參保的，需全額繳納當(dāng)年保費（含財政補助部分）7.關(guān)于醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，正確的說法有（）A.“雙通道”指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個供應(yīng)渠道B.藥店需與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議，執(zhí)行統(tǒng)一的支付政策C.參保人可自主選擇在醫(yī)院或藥店購買談判藥品D.藥店銷售談判藥品的價格可高于醫(yī)院采購價8.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.實現(xiàn)DRG/DIP付費覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)B.引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.降低參保人個人負擔(dān)9.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年的相關(guān)病歷、檢查報告C.所在單位出具的收入證明D.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括（）A.辦理醫(yī)保參保登記B.在定點藥店掃碼購藥C.查詢醫(yī)保賬戶余額D.作為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的憑證三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保個人賬戶余額屬于參保人個人財產(chǎn)，可繼承。（）2.居民醫(yī)保實行年度繳費，不繳費則無法享受下一年度待遇。（）3.參保人因交通事故受傷，若責(zé)任方逃逸，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц丁＃ǎ?.DRG付費下，醫(yī)院治療同一病種的費用若低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)院；超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。（）5.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需個人先行自付一定比例后再報銷。（）6.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，可要求醫(yī)生開具與病情無關(guān)的醫(yī)保藥品。（）7.長期護理保險資金可用于支付參保人聘請護工的費用。（）8.醫(yī)保基金可用于購買商業(yè)健康保險作為補充保障。（）9.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)均可直接結(jié)算。（）10.2025年起，所有省份實現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保登記“跨省通辦”。（）四、案例分析題（共30分）案例1（8分）：參保人趙某（職工醫(yī)保，所在統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線：三級醫(yī)院1200元，報銷比例80%；乙類藥品個人先行自付10%）2025年3月因肺炎在某三級醫(yī)院住院，總費用3萬元。其中：床位費1500元（醫(yī)保目錄內(nèi)），檢查費5000元（甲類），乙類藥品費用1萬元（醫(yī)保目錄內(nèi)），丙類藥品（非醫(yī)保）2000元，手術(shù)費8500元（甲類）。問題：計算趙某本次住院需個人自付的金額。案例2（7分）：2025年5月，參保人李某（居民醫(yī)保，參保地為A?。┮蛲话l(fā)心梗在B省某三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。已知A省居民醫(yī)保政策：住院起付線1500元，報銷比例60%；異地就醫(yī)未備案的，起付線提高50%，報銷比例降低10%。李某住院總費用5萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費用4萬元。問題：（1）李某是否可以直接結(jié)算？（2）計算其可報銷的金額。案例3（8分）：2025年7月，參保人王某（職工醫(yī)保）使用其醫(yī)保電子憑證為母親在定點藥店購買高血壓藥，花費200元。藥店工作人員以“個人賬戶只能本人使用”為由拒絕結(jié)算。問題：（1）藥店的做法是否正確？（2）依據(jù)2025年政策，王某的行為是否合規(guī)？案例4（7分）：某醫(yī)院2025年1-6月收治100例DRG分組為“BR11（支氣管肺炎）”的病例，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元/例。實際發(fā)生醫(yī)療費用：90例費用為1萬元，10例費用為1.5萬元。問題：（1）DRG付費下，醫(yī)院因BR11組病例獲得的醫(yī)保支付總額是多少？（2）醫(yī)院在該組病例中的盈虧情況如何？參考答案一、單項選擇題1.D2.A3.D4.B5.C6.B7.C8.A9.D10.C11.B12.A13.C14.B15.B二、多項選擇題1.ABC2.ACD3.ABD4.ABC5.ABD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、案例分析題案例1：（1）丙類藥品2000元完全自付；（2）乙類藥品個人先行自付：10000×10%=1000元；（3）可報銷費用=總費用-丙類-乙類先行自付=30000-2000-1000=27000元；（4）起付線1200元需自付；（5）統(tǒng)籌基金報銷：（27000-1200）×80%=20640元；（6）個人自付總額=2000+1000+1200+（27000-1200-20640）=2000+1000+1200+5160=9360元？（注：原計算可能有誤，正確步驟應(yīng)為：可報銷部分=甲類費用+乙類費用×90%=（1500+5000+8500）+（10000×90%）=15000+9000=24000元；起付線1200元；報銷金額=（24000-1200）×80%=18240元；個人自付=總費用-報銷金額=30000-18240=11760元?？赡茉}設(shè)計時需調(diào)整數(shù)據(jù)，此處以正確邏輯解答）案例2：（1）可以直接結(jié)算（2025