急診留觀病歷示例急診留觀病歷一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]入院日期：[具體年月日時分]記錄日期：[具體年月日時分]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關系）可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)胸痛伴心悸2小時。三、現(xiàn)病史患者于2小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，疼痛程度較劇烈，伴有心悸、胸悶，自覺心跳不齊，無肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥，無呼吸困難等不適。自服“速效救心丸”5粒，癥狀未緩解，遂由家屬送至我院急診就診。起病以來，患者精神緊張，未進飲食，未排大小便。四、既往史既往有高血壓病史5年，最高血壓達160/100mmHg，平時規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片10mg每日2次”，血壓控制尚可，波動于120-130/70-80mmHg。有高脂血癥病史3年，未規(guī)律治療。否認糖尿病、冠心病、腦血管疾病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，預防接種史隨社會進行。五、個人史生于本地，久居當地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。吸煙20年，平均10支/日，偶爾飲酒。六、家族史父親有高血壓病史，母親有糖尿病病史，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：110次/分，心律不齊呼吸：20次/分血壓：140/90mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神緊張，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。（七）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，搏動范圍正常，無震顫，心界無擴大，心率110次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（八）腹部腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。（九）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。（十）神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I0.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶30U/L（正常參考值0-25U/L）。4.血生化：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血糖6.0mmol/L，肝腎功能正常。（二）心電圖心房顫動，V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。（三）胸部X線心肺未見明顯異常。九、初步診斷1.冠心??？急性冠脈綜合征2.心律失常心房顫動3.高血壓病2級高危4.高脂血癥十、診斷依據（一）冠心??？急性冠脈綜合征1.患者突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛2小時，疼痛程度劇烈，服用“速效救心丸”未緩解。2.心肌損傷標志物肌鈣蛋白I升高，心電圖V1-V3導聯(lián)ST段壓低、T波倒置。（二）心律失常心房顫動1.心悸、胸悶，查體心律絕對不齊，第一心音強弱不等。2.心電圖提示心房顫動。（三）高血壓病2級高危1.有高血壓病史5年，最高血壓達160/100mmHg。2.目前存在高脂血癥等危險因素。（四）高脂血癥血生化檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高。十一、鑒別診斷（一）主動脈夾層患者雖有胸痛，但疼痛性質多為撕裂樣劇痛，常放射至背部、腹部等，兩側上肢血壓可不對稱，該患者無上述表現(xiàn)，且胸部X線未見異常，故可初步排除，但仍需進一步觀察病情變化。（二）氣胸多起病急驟，突發(fā)一側胸痛，可伴有呼吸困難，患側呼吸音減弱或消失，胸部X線可發(fā)現(xiàn)氣胸線。該患者雙肺呼吸音清，胸部X線未見氣胸表現(xiàn)，可排除。（三）消化性潰瘍穿孔常有上腹部規(guī)律性疼痛病史，突發(fā)劇烈腹痛，呈刀割樣，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失。該患者無相關病史及典型體征，可排除。十二、診療計劃（一）一般治療1.臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免情緒激動。2.持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征、心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化。3.吸氧，2-3L/min。（二）藥物治療1.抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片300mg嚼服，之后100mg每日1次；氯吡格雷片300mg頓服，之后75mg每日1次。2.抗凝：低分子肝素鈣0.4ml皮下注射，每12小時1次。3.調脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次。4.控制心室率：美托洛爾緩釋片23.75mg每日1次，根據心率調整劑量。5.改善心肌供血：硝酸異山梨酯片10mg每日3次。6.控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片10mg每日2次，監(jiān)測血壓，根據血壓情況調整劑量。（三）進一步檢查1.動態(tài)心電圖監(jiān)測，了解心律失常的發(fā)作情況及心肌缺血的動態(tài)變化。2.心臟超聲，了解心臟結構和功能。3.必要時行冠狀動脈造影檢查，明確冠狀動脈病變情況。（四）病情觀察密切觀察患者胸痛、心悸等癥狀的變化，觀察藥物不良反應，如有無出血傾向等。十三、留觀病程記錄（一）[日期1，時分]患者入院后給予上述診療措施，目前仍感心前區(qū)疼痛，程度較前稍減輕，心悸癥狀仍存在。心電監(jiān)護提示心房顫動，心室率波動于90-100次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%。繼續(xù)觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物及心電圖。（二）[日期2，時分]患者胸痛癥狀明顯緩解，偶有心悸。復查心肌損傷標志物，肌鈣蛋白I較前升高至1.0ng/ml，肌酸激酶同工酶40U/L。動態(tài)心電圖結果回報：心房顫動持續(xù)存在，可見短陣室性心動過速發(fā)作，ST-T改變較前無明顯變化。心臟超聲提示：左心房稍增大，余心臟結構和功能未見明顯異常。請心內科會診，會診意見考慮急性非ST段抬高型心肌梗死診斷明確，建議繼續(xù)目前治療方案，必要時行冠狀動脈造影檢查。（三）[日期3，時分]患者病情相對穩(wěn)定，未再訴胸痛，心悸癥狀減輕。今日復查血生化，血脂較前有所下降，肝腎功能正常。繼續(xù)當前治療，密切觀察病情變化，待病情進一步穩(wěn)定后評估是否行冠狀動脈造影檢查。（四）[日期4，時分]患者一般情況良好，無胸痛、心悸等不適。心電監(jiān)護提示心房顫動，心室率控制在70-80次/分，血壓120/70mmHg。與患者及家屬溝通病情，告知目前診斷及下一步治療方案，患者及家屬同意行冠狀動脈造影檢查。完善相關術前準備，擬明日行冠狀動脈造影檢查。（五）[日期5，時分]在局麻下行冠狀動脈造影檢查，結果顯示：左前降支中段狹窄約70%，右冠狀動脈中段狹窄約50%。根據造影結果，心內科醫(yī)生建議在左前降支植入支架治療。向患者及家屬詳細解釋病情及治療方案的利弊，患者及家屬表示理解并同意植入支架。（六）[日期6，時分]在局麻下行左前降支冠狀動脈支架植入術，手術過程順利，術后安返留觀室。心電監(jiān)護提示心率75次/分，心律齊，血壓125/75mmHg，血氧飽和度99%。穿刺部位壓迫止血良好，無滲血、血腫。繼續(xù)給予抗凝、抗血小板、調脂等藥物治療，密切觀察患者生命體征及穿刺部位情況。（七）[日期7，時分]患者術后恢復良好，無胸痛、心悸等不適。穿刺部位無紅腫、滲血，已拆除繃帶。復查心肌損傷標志物，肌鈣蛋白I逐漸下降，接近正常范圍。繼續(xù)目前治療方案，鼓勵患者適當床上活動，避免下肢血栓形成。（八）[日期8，時分]患者病情穩(wěn)定，無特殊不適。生命體征平穩(wěn)，心電圖正常。復查血生化各項指標基本正常。綜合評估患者病情，可考慮出院。向患者及家屬交代出院注意事項，包括按時服藥、定期復查、合理飲食、適量運動等。出院帶藥：阿司匹林腸溶片100mg每日1次，氯吡格雷片75mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次，美托洛爾緩釋片23.75mg每日1次，硝苯地平緩釋片10mg每日2次。囑患者1周后門診復診。十四、出院小結（一）入院日期[具體入院日期]（二）出院日期[具體出院日期]（三）住院天數[具體天數]（四）入院情況患者因突發(fā)胸痛伴心悸2小時入院，有高血壓、高脂血癥病史。查體：心律不齊，心音強弱不等，心電圖提示心房顫動，V1-V3導聯(lián)ST段壓低、T波倒置，心肌損傷標志物升高。（五）入院診斷1.冠心??？急性冠脈綜合征2.心律失常心房顫動3.高血壓病2級高危4.高脂血癥（六）診療經過入院后給予一般治療、藥物治療，完善相關檢查，明確診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)左前降支中段狹窄約70%，右冠狀動脈中段狹窄約50%，并在左前降支植入支架治療。術后給予抗凝、抗血小板、調脂等藥物治療，患者病情逐漸好轉。（七）出院診斷1.急性非ST段抬高型心肌梗死2.心律失常心房顫動3.高血壓病2級高危4.高脂血癥（八）出院