污染源自動監(jiān)控設施登記備案表（標準范本及填寫指南）污染源自動監(jiān)控設施登記備案表排污單位（蓋章）：________________________備案時間：年______月______日備案受理機構：__________________一、排污單位基本情況（核心必填項）項目內容填寫說明單位名稱與營業(yè)執(zhí)照、排污許可證一致統(tǒng)一社會信用代碼填寫18位代碼，確保無錯漏法定代表人姓名：________聯(lián)系電話：________需填寫有效聯(lián)系方式生產(chǎn)經(jīng)營地址______省______市______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）______號精確至門牌號，與環(huán)評批復一致環(huán)保聯(lián)系人姓名：________聯(lián)系電話：________電子郵箱：________負責對接備案及后續(xù)監(jiān)管的專人信息行業(yè)類別參照《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》填寫，如“C3021水泥制造”排污許可證編號無排污許可證的填寫“待申領”二、運行維護單位基本情況（委托運維必填）項目內容填寫說明單位名稱運維機構全稱，需與備案資質一致統(tǒng)一社會信用代碼18位代碼，附資質證書復印件項目負責人姓名：________聯(lián)系電話：________需具備運維上崗資格是否本地備案機構□是□否參照屬地生態(tài)環(huán)境部門備案名錄確認三、排放口及監(jiān)控設施詳情（分廢水/廢氣兩類填寫）（一）廢水排放口基本信息排放口名稱排放口編號經(jīng)緯度排放去向排放方式主要污染物經(jīng)度：______緯度：______如“XX污水處理廠”□連續(xù)□間歇如“COD、氨氮”（二）廢水自動監(jiān)控設施信息設備類型設備型號出廠編號生產(chǎn)商認證編號測量項目量程檢出限驗收時間試劑信息（名稱/濃度/有效期）COD在線分析儀數(shù)據(jù)采集儀通訊協(xié)議：______存儲容量：______（三）廢氣排放口及設施信息（參照廢水欄格式填寫）排放口關鍵項：排氣筒高度、采樣位置截面積、預處理方式設施關鍵項：稀釋比、NO?轉換器溫度、速度場系數(shù)、皮托管K值四、備案聲明本單位鄭重聲明：所填報的污染源自動監(jiān)控設施信息真實、準確、完整，設施已通過驗收（驗收日期：______年______月______日），符合《污染源自動監(jiān)控設施現(xiàn)場監(jiān)督檢查辦法》要求。如發(fā)生設備重大變更，將按規(guī)定重新驗收并辦理變更備案。法定代表人簽字：________________填報人簽字：________________日期：______年______月______日五、備案受理意見□材料齊全，予以備案□材料缺失，需補正：________________受理人：________________受理日期：年______月______日聯(lián)系電話：__________填寫及備案核心要求時限要求：驗收合格后5個工作日內提交，重大變更重新驗收后同時限辦理變更備案。材料規(guī)范：原件1份并加蓋單位公章，設備信息可由廠商協(xié)助提供；附設備適用性檢測報告、環(huán)保產(chǎn)品認證證書復印件。數(shù)據(jù)準確性：排放口編號、經(jīng)緯度