護理文書書寫規(guī)范及考試題型匯編一、護理文書的核心價值與規(guī)范意義護理文書是護理工作的“記錄儀”，既是醫(yī)療行為追溯的依據(jù)、醫(yī)患溝通的憑證，也是護理質量的“晴雨表”，更在醫(yī)療糾紛中承擔法律舉證責任。規(guī)范書寫不僅體現(xiàn)護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，更是保障患者安全、規(guī)避執(zhí)業(yè)風險的核心環(huán)節(jié)。二、護理文書分類及書寫規(guī)范要點（一）體溫單書寫規(guī)范1.基礎信息欄：患者姓名、床號、住院號等需與病歷首頁完全一致，字跡清晰，禁止隨意涂改。2.生命體征記錄：體溫用藍筆繪制、脈搏用紅筆記錄；新入院患者當日需至少測量2次生命體征（入院時、入院12小時內(nèi)各1次）；手術患者術后3天內(nèi)需每日測量4次體溫，若患者發(fā)熱、病情變化，需遵醫(yī)囑增加測量頻次。3.特殊標記：手術日以“○”圈注手術時間，分娩、出院、死亡等關鍵時間點需在對應欄標注（如“出院-×月×日”）。（二）醫(yī)囑單書寫與處理規(guī)范1.長期醫(yī)囑：醫(yī)生下達后，護士雙人核對無誤后轉抄，注明執(zhí)行時間并簽全名；停止醫(yī)囑需標注停止時間，執(zhí)行者簽字確認。2.臨時醫(yī)囑：需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行（搶救醫(yī)囑即刻執(zhí)行），執(zhí)行后注明時間及執(zhí)行者姓名；藥物過敏試驗結果以“（+）”“（-）”清晰標注。3.醫(yī)囑查對：每班雙人核對醫(yī)囑，每周總查對并記錄，確保醫(yī)囑執(zhí)行“零差錯”。（三）護理記錄單書寫規(guī)范1.記錄原則：遵循客觀、真實、準確、及時、完整原則，用醫(yī)學術語描述（如“患者訴胸痛，VAS評分4分”，而非“患者看起來很痛苦”）。2.內(nèi)容要點：涵蓋生命體征、癥狀體征、護理措施（如翻身、吸痰、用藥指導）、病情變化及處理結果、患者及家屬的知情告知與配合情況。3.時間要求：搶救記錄需在搶救結束后6小時內(nèi)補記，日常記錄需“事畢即記”，禁止提前或延后。（四）護理交接班記錄規(guī)范1.交接內(nèi)容：患者病情（意識、管道、皮膚情況）、未完成的治療護理（如待輸血、待服藥）、特殊注意事項（如跌倒風險、飲食禁忌）。2.書寫要求：采用“床旁交接+書面記錄”結合方式，書面記錄需簡明扼要（如“3床張三，腦出血術后，左側肢體肌力2級，留置導尿（尿液色黃、量約200ml/8h），皮膚完整，今晨未排便”）。三、護理文書考試常見題型及解題思路（一）選擇題（單選/多選）特點：考查概念理解、規(guī)范細節(jié)（如“下列哪項不符合護理記錄要求？”）。思路：抓關鍵詞（如“客觀記錄”“時間節(jié)點”），對比選項排除主觀推斷、違規(guī)表述。例題：護理記錄中應避免的內(nèi)容是（）A.患者訴胸痛，VAS評分4分B.遵醫(yī)囑予吸氧3L/min，氧飽和度升至98%C.患者精神差，可能是昨晚沒睡好D.協(xié)助翻身拍背，痰液咳出約5ml答案：C（“可能”屬于主觀推斷，不符合客觀記錄要求）（二）判斷題特點：考查易錯點（如時間要求、標記規(guī)范）。思路：回憶核心規(guī)范（如臨時醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行、搶救記錄6小時內(nèi)補記），警惕細節(jié)陷阱。例題：護理交接班只需書面記錄，無需床旁交接。（×）解析：交接班需“床旁交接+書面記錄”結合，確?；颊咔闆r準確傳遞。（三）案例分析題特點：給定臨床情景，要求書寫護理記錄或指出文書錯誤（如“患者因急性胰腺炎入院，腹痛VAS評分6分，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓，請書寫護理記錄關鍵內(nèi)容”）。思路：提取關鍵信息（診斷、癥狀、治療、病情變化），按“時間+情況+措施+效果”格式書寫。示例：____10:00：患者王某，因急性胰腺炎入院，主訴上腹部持續(xù)性疼痛（VAS評分6分），無惡心嘔吐。遵醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓（胃管在位通暢，引出墨綠色胃液約100ml），鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，告知禁食注意事項，患者表示理解。10:30患者訴疼痛稍緩解（VAS評分4分），生命體征平穩(wěn)。（四）填空題特點：考查關鍵數(shù)據(jù)、術語（如“護理記錄需遵循____、____、準確、及時、完整的原則”）。思路：強化記憶核心數(shù)據(jù)（如補記時間、測量頻次）、原則性術語。例題：搶救記錄應在搶救結束后____小時內(nèi)補記。（6）四、備考與實踐提升建議1.分層記憶法：將規(guī)范分為“原則類”（客觀真實）、“操作類”（體溫單繪制）、“時間類”（補記時間），制作記憶卡片強化。2.情景模擬訓練：結合臨床案例模擬書寫護理記錄，對比標準范例找差距。3.錯題復盤：整理錯題，標注錯誤原因（如細節(jié)混淆、概