胎盤(pán)腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，28歲，孕32周+5天，初產(chǎn)婦，因“孕晚期常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)異?；芈?周，偶有下腹墜脹感”于2025年3月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年7月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年4月22日。停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)6周+1天于外院行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，可見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)。孕早期無(wú)明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，無(wú)陰道流血、腹痛等異常情況。孕12周+3天NT檢查示NT值1.2mm，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)提示低風(fēng)險(xiǎn)。孕20周+5天大排畸超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒結(jié)構(gòu)異常，胎盤(pán)位置正常，厚度約2.5-。近1周常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)超聲提示胎盤(pán)右側(cè)葉可見(jiàn)一大小約6.8-×5.5-×4.2-的不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界尚清，內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，考慮胎盤(pán)絨毛膜血管瘤可能，為進(jìn)一步診治收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)偶發(fā)下腹墜脹感，無(wú)規(guī)律性，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，可自行緩解，無(wú)腹痛、陰道流血、流液，無(wú)胎動(dòng)異常。精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重隨孕周正常增長(zhǎng)。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重68kg，體重x25.9kg/m2。產(chǎn)科檢查：宮高28-，腹圍92-，胎心145次/分，律齊，無(wú)宮縮，胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，跨恥征陰性。陰道檢查：宮頸管長(zhǎng)約3-，質(zhì)軟，位置居中，宮口未開(kāi)，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。（三）既往史與個(gè)人史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史無(wú)特殊，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。家族史：父母均健康，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）輔助檢查1.超聲檢查（2025年3月3日，外院）：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑8.2-，gu骨長(zhǎng)6.0-，腹圍26.5-，估測(cè)胎兒體重約1700g，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-。胎盤(pán)位于子宮前壁，成熟度Ⅰ級(jí)，右側(cè)葉可見(jiàn)6.8-×5.5-×4.2-不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，RI：0.58，PI：0.82，S/D：2.38。胎兒臍動(dòng)脈血流RI：0.65，PI：1.02，S/D：2.86。2.超聲檢查（2025年3月11日，本院）：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑8.3-，gu骨長(zhǎng)6.1-，腹圍26.8-，估測(cè)胎兒體重約1750g，羊水最大深度5.0-，羊水x15.5-。胎盤(pán)右側(cè)葉病灶大小約7.0-×5.6-×4.3-，內(nèi)部回聲較前無(wú)明顯變化，血流信號(hào)仍豐富，RI：0.59，PI：0.83，S/D：2.41。胎兒臍動(dòng)脈血流RI：0.64，PI：1.00，S/D：2.78。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；血糖（空腹）4.5mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L；胎心監(jiān)護(hù)（NST）：反應(yīng)型，基線(xiàn)140次/分，變異中等，偶見(jiàn)加速。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前初步診斷為：1.孕32周+5天G1P0頭位妊娠；2.胎盤(pán)絨毛膜血管瘤（右側(cè)葉，約7.0-×5.6-×4.3-）。病情評(píng)估：患者目前生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯宮縮及陰道流血，胎兒宮內(nèi)狀況良好，但胎盤(pán)血管瘤體積較大，需警惕其可能引發(fā)的并發(fā)癥，如胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)多或過(guò)少、胎盤(pán)早剝、胎兒貧血、心力衰竭等。同時(shí)，患者及家屬因?qū)膊≌J(rèn)知不足，存在焦慮情緒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心胎盤(pán)腫瘤對(duì)胎兒及自身影響有關(guān)。2.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與胎盤(pán)血管瘤可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、貧血、心力衰竭等并發(fā)癥有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的疾病知識(shí)、孕期注意事項(xiàng)及預(yù)后不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.胎兒宮內(nèi)狀況維持良好，未發(fā)生因胎盤(pán)血管瘤引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。3.患者及家屬掌握胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的相關(guān)知識(shí)及孕期自我護(hù)理要點(diǎn)。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，確保母嬰安全。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、宮縮情況、陰道流血流液情況；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，包括胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎盤(pán)血管瘤大小及血流變化、羊水情況等。2.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴求，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)及目前病情，緩解焦慮情緒。3.健康教育：向患者及家屬傳授孕期自我護(hù)理知識(shí)，包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法、飲食指導(dǎo)、休息與活動(dòng)指導(dǎo)等。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：做好胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的預(yù)防措施，備好急救藥品及物品，一旦發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)配合醫(yī)生處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理1.母親病情監(jiān)測(cè)：入院后給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、陰道流血、流液等情況，準(zhǔn)確記錄陰道出血量、顏色及性質(zhì)。每日評(píng)估宮高、腹圍變化，觀察宮縮情況，若出現(xiàn)宮縮，及時(shí)遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑。患者入院后前3天無(wú)明顯宮縮及陰道流血，生命體征平穩(wěn)，體溫波動(dòng)在36.5-37.0℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓110-120/70-80mmHg。2.胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)患者每日早中晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)不少于3次，12小時(shí)胎動(dòng)不少于10次，胎動(dòng)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。入院后每日行胎心監(jiān)護(hù)1次，均為反應(yīng)型。每周行超聲檢查1次，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎盤(pán)血管瘤大小及血流變化、羊水x等。3月18日超聲檢查示：胎兒雙頂徑8.5-，gu骨長(zhǎng)6.3-，腹圍27.5-，估測(cè)胎兒體重約1850g，較前增長(zhǎng)正常；胎盤(pán)血管瘤大小約7.1-×5.7-×4.4-，血流信號(hào)RI：0.58，PI：0.82，S/D：2.39，與前無(wú)明顯變化；羊水x15.3-，正常。胎兒臍動(dòng)脈血流RI：0.63，PI：0.98，S/D：2.70，較前略有改善。3.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血、凝血功能異常等情況。3月17日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.6秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，纖維蛋白原3.1g/L；肝腎功能正常，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（二）心理護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)因?qū)μケP(pán)腫瘤了解甚少，擔(dān)心腫瘤會(huì)影響胎兒健康，甚至可能需要終止妊娠，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠欠佳，食欲略有下降。責(zé)任護(hù)士首先主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)，給予情感支持。向患者及家屬詳細(xì)講解胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的病因、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)后，告知目前腫瘤雖較大，但未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，增強(qiáng)其信心。邀請(qǐng)科室x及主治醫(yī)生與患者及家屬進(jìn)行座談，進(jìn)一步解答其疑問(wèn)，制定個(gè)性化的診療方案。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予心理支持。通過(guò)以上措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院3天后睡眠、食欲恢復(fù)正常，能積極配合各項(xiàng)檢查與護(hù)理。（三）健康教育實(shí)施1.疾病知識(shí)教育：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的相關(guān)知識(shí)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病定義、病因、可能的并發(fā)癥、孕期監(jiān)測(cè)重點(diǎn)及分娩方式選擇等，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆?。2.胎動(dòng)計(jì)數(shù)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者演示胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，告知胎動(dòng)計(jì)數(shù)的重要性及異常情況的處理。指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，安靜狀態(tài)下計(jì)數(shù)胎動(dòng)，每次1小時(shí)，將3次胎動(dòng)數(shù)相加乘以4即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。若12小時(shí)胎動(dòng)少于10次或胎動(dòng)較前明顯減少50%，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵及鈣的食物攝入，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激、油膩食物。保持大便通暢，防止便秘時(shí)腹壓增加誘發(fā)胎盤(pán)早剝。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：建議患者保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，取左側(cè)臥位，以增加胎盤(pán)血流量。適當(dāng)進(jìn)行輕微活動(dòng)，如室內(nèi)散步，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間站立，防止過(guò)度勞累。5.用藥指導(dǎo)：告知患者目前未使用特殊藥物，若出現(xiàn)宮縮等情況需遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑，講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，確?；颊甙磿r(shí)按量用藥。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.胎盤(pán)早剝預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)突發(fā)腹痛、陰道流血、子宮張力增高、胎心異常等胎盤(pán)早剝的典型表現(xiàn)。告知患者避免腹部受到撞擊、擠壓，避免劇烈咳嗽、便秘等增加腹壓的因素。備好胎盤(pán)早剝急救物品，如沙袋、急救藥品、吸痰器等，一旦發(fā)生胎盤(pán)早剝，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，包括吸氧、建立靜脈通路、監(jiān)測(cè)生命體征及胎心變化、做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備等。2.產(chǎn)后出血預(yù)防與護(hù)理：產(chǎn)前密切監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)防凝血功能異常導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。產(chǎn)后密切觀察子宮收縮情況、陰道出血量、顏色及性質(zhì)，每30分鐘按壓宮底1次，觀察宮底高度及收縮強(qiáng)度。遵醫(yī)囑使用宮縮劑，如縮宮素、米索前列醇等。若出現(xiàn)產(chǎn)后出血，及時(shí)查找原因，如子宮收縮乏力、胎盤(pán)殘留等，并采取相應(yīng)的止血措施，如按摩子宮、應(yīng)用止血藥物、清宮術(shù)等。3.感染預(yù)防與護(hù)理：保持患者外陰清潔，每日用0.1%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換會(huì)陰墊。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、惡露異味等感染跡象，及時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（五）分娩期及產(chǎn)后護(hù)理患者孕36周+2天時(shí)，于3月25日02：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每5-6分鐘1次，每次持續(xù)30秒，胎心140次/分。立即行胎心監(jiān)護(hù)，示反應(yīng)型，宮縮規(guī)律。遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，因胎盤(pán)血管瘤較大，為避免分娩過(guò)程中出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、大出血等并發(fā)癥，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估后，決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。1.術(shù)前護(hù)理：立即做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、交叉配血、建立靜脈通路等。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉、阿托品等。2.術(shù)中配合：患者于03：30送入手術(shù)室，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征、胎心變化及出血量。手術(shù)順利，于04：15娩出一男嬰，體重2500g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。胎盤(pán)娩出完整，胎盤(pán)右側(cè)葉可見(jiàn)一大小約7.2-×5.8-×4.5-的血管瘤，質(zhì)地較軟，無(wú)破裂出血。術(shù)中出血量約200ml，生命體征平穩(wěn)。3.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時(shí)1次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)1次。觀察切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成。指導(dǎo)患者母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處及正確方法。術(shù)后第1天，患者肛門(mén)排氣，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食及普通飲食。術(shù)后第3天，切口換藥，愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白118g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；超聲檢查示子宮收縮良好，宮腔內(nèi)無(wú)殘留?；颊呒靶律鷥呵闆r良好，于3月30日出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：在患者住院期間，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，不僅關(guān)注患者的生命體征、宮縮及陰道流血情況，還加強(qiáng)了胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，通過(guò)胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等多種方式密切監(jiān)測(cè)胎兒狀況及胎盤(pán)血管瘤的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。2.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，包括與患者及家屬溝通、講解疾病知識(shí)、邀請(qǐng)醫(yī)生座談等，滿(mǎn)足了患者及家屬的信息需求，緩解了其焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者診療過(guò)程中，產(chǎn)科、超聲科、麻醉科等多學(xué)科密切協(xié)作，共同評(píng)估患者病情，制定診療方案，確保了患者分娩過(guò)程的安全順利。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有不足，如對(duì)胎盤(pán)血管瘤術(shù)后的隨訪(fǎng)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，未充分告知患者術(shù)后復(fù)查的具體時(shí)間、項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。2.并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見(jiàn)性有待提高：雖然制定了并發(fā)癥的預(yù)防措施，但在患者分娩前對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防措施不夠完善，如未提前做好大量輸血的準(zhǔn)備，在一定程度上增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.患者出院后的延續(xù)性護(hù)理缺失：患者出院后，未建立有效的延續(xù)性護(hù)理機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者及新生兒的情況，不能為患者提供出院后的護(hù)理指導(dǎo)和支持。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定更加詳細(xì)、全面的健康教育計(jì)劃，增加對(duì)患者術(shù)后隨訪(fǎng)、新生兒護(hù)理等方面的指導(dǎo)內(nèi)容。采用多種健康教育方式，如視頻、講座、一對(duì)一指導(dǎo)等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和掌握程度。在患者出院前，發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，詳細(xì)告知復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目、注意事項(xiàng)及聯(lián)系x等。2.加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：在患者分娩前，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病例討論，充