新生兒鉈中毒的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，胎齡38+2周，出生體重3200g，于2025年5月10日足月順產(chǎn)娩出，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。患兒父母均為健康成年人，無明確職業(yè)暴露史，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史?；純撼錾竽溉槲桂B(yǎng)，吃奶可，哭聲響亮，大小便正常。出生后第7天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)哭聲減弱，吃奶量減少，伴皮膚散在紅色皮疹，遂由家長送至我院新生兒科就診，門診以“新生兒感染待查”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：出生7天，哭聲減弱、吃奶減少3天，皮膚皮疹2天?，F(xiàn)病史：患兒出生后前4天一般情況良好，母乳喂養(yǎng)，每次吃奶100-120ml，每3小時一次，哭聲響亮，大小便正常。3天前無明顯誘因出現(xiàn)哭聲減弱，較前變得微弱，吃奶量較前減少約1/3，吃奶時吸吮無力，吞咽協(xié)調(diào)稍差。2天前家長發(fā)現(xiàn)患兒顏面部、軀干及四肢出現(xiàn)散在針尖大小紅色皮疹，壓之褪色，無明顯瘙癢（患兒無搔抓動作）。無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，無抽搐、意識障礙。為進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)280×10?/L；C反應(yīng)蛋白8mg/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素100μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素85μmol/L，血糖4.2mmol/L，電解質(zhì)正常。門診以“新生兒感染待查”收入院。入院后追問病史，患兒母親孕期曾因“裝修房屋”接觸過油漆、涂料等裝修材料，具體品牌及成分不詳，孕期定期產(chǎn)檢，各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯異常。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患兒系首次住院，否認(rèn)新生兒期窒息、缺氧史，否認(rèn)黃疸病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：胎齡38+2周，足月順產(chǎn)，出生體重3200g，出生時無窒息，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。生后母乳喂養(yǎng)，按時完成ka介苗及乙肝疫苗第一針接種。家族史：父母均健康，非近親結(jié)婚，無家族遺傳病史、傳染病史，無類似疾病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏135次/分，呼吸35次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度96%（自然空氣下）。體重3150g，頭圍34-，胸圍33-，身長50-。患兒神志清楚，精神萎靡，哭聲微弱，反應(yīng)稍差。全身皮膚黏膜無黃染，顏面部、軀干及四肢可見散在針尖大小紅色斑丘疹，壓之褪色，無破潰及滲出。前囟平軟，張力不高，約1.5-×1.5-。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻道無異常分泌物，鼻翼無扇動?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及皰疹，咽部無充血。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率135次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍部干燥，無滲血滲液，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢肌張力稍減低，原始反射：覓食反射減弱，吸吮反射減弱，握持反射存在，擁抱反射存在，膝腱反射正常。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例56%，淋巴細(xì)胞比例39%，血紅蛋白148g/L，血小板計數(shù)275×10?/L；C反應(yīng)蛋白10mg/L；降鈣素原0.1ng/ml。血生化（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素95μmol/L，直接膽紅素14μmol/L，間接膽紅素81μmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，血糖4.1mmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐35μmol/L，鈉1xmmol/L，鉀3.5mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.0g/L，凝血酶時間16秒。血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L，HCO??22mmol/L。2.病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)（入院當(dāng)日）：未見細(xì)菌生長；咽拭子培養(yǎng)：未見致病菌；TORCH抗體檢測：巨細(xì)胞病毒IgM（-）、IgG（+），風(fēng)疹病毒IgM（-）、IgG（+），弓形蟲IgM（-）、IgG（-），單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgM（-）、IgG（+）。3.影像學(xué)檢查：胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，未見斑片狀陰影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。頭顱超聲（入院次日）：腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，側(cè)腦室寬度正常，脈絡(luò)叢無增粗，未見明顯異常。腹部超聲（入院次日）：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊充盈可，膽總管無擴(kuò)張，脾臟大小正常，胰腺回聲均勻，雙腎大小形態(tài)正常，集合系統(tǒng)無分離。4.特殊檢查：因患兒皮疹及精神癥狀原因不明，結(jié)合母親孕期有裝修接觸史，懷疑重金屬中毒，于入院第3天送檢血鉈檢測，結(jié)果顯示血鉈濃度為35μg/L（正常參考值＜5μg/L）；尿鉈濃度為80μg/L（正常參考值＜10μg/L），明確診斷為新生兒鉈中毒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識障礙風(fēng)險：與鉈中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。患兒目前精神萎靡，反應(yīng)稍差，需警惕病情x出現(xiàn)意識改變。2.皮膚完整性受損：與鉈中毒引起的皮膚皮疹有關(guān)?；純喝砜梢娚⒃诩t色斑丘疹，存在皮膚破損及感染風(fēng)險。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吃奶減少、吸吮無力有關(guān)?；純撼阅塘枯^前減少約1/3，長期可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良。4.有感染的風(fēng)險：與皮膚黏膜屏障功能受損、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)?；純浩つw有皮疹，且新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善。5.家長焦慮：與患兒病情危重、診斷不明及對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。家長對鉈中毒疾病知識缺乏，易產(chǎn)生焦慮情緒。6.知識缺乏：家長缺乏新生兒鉈中毒的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患兒精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，哭聲響亮，反應(yīng)靈敏，無意識障礙發(fā)生?；純浩つw皮疹逐漸消退，無皮膚破損及感染發(fā)生。患兒吃奶量逐漸恢復(fù)至正常水平，每日奶量達(dá)500-600ml（按體重150-200ml/kg計算），體重穩(wěn)步增長，每日增長15-20g?；純后w溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，無感染征象。家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.長期目標(biāo)（入院8-21天）：患兒血鉈、尿鉈濃度降至正常范圍?；純焊黜?xiàng)生理功能恢復(fù)正常，無后遺癥發(fā)生。家長掌握新生兒鉈中毒的相關(guān)知識及預(yù)防措施，能正確護(hù)理患兒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙風(fēng)險的護(hù)理1.病情觀察：密切監(jiān)測患兒意識狀態(tài)、精神反應(yīng)、哭聲情況，每1小時評估一次，記錄在護(hù)理記錄單上。使用新生兒行為神經(jīng)測定（NBNA）評分，每日上午、下午各一次，動態(tài)觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能變化。監(jiān)測生命體征，每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患兒有無抽搐、煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識改變癥狀，若出現(xiàn)抽搐，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（如苯巴比妥鈉），并記錄抽搐的時間、持續(xù)時間、抽搐部位及性質(zhì)。2.體位護(hù)理：保持患兒舒適體位，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓。避免患兒頭部過度后仰或前屈，防止呼吸道梗阻。3.安全防護(hù)：將患兒置于保溫箱內(nèi)，保溫箱周圍設(shè)置防護(hù)欄，防止患兒墜床。保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光、噪音刺激，減少對患兒神經(jīng)系統(tǒng)的干擾。護(hù)理操作輕柔、集中，避免頻繁搬動患兒，防止加重病情。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的藥物（如神經(jīng)節(jié)苷脂），嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量、時間給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）皮膚完整性受損的護(hù)理1.皮膚清潔：每日用溫水為患兒擦浴一次，水溫控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免摩擦皮疹部位，防止皮膚破損。擦浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，尤其是皮膚褶皺處（如頸部、腋窩、腹gu溝等），保持皮膚干燥。2.皮疹護(hù)理：觀察皮疹的變化情況，包括皮疹的范圍、顏色、形態(tài)等，每日記錄一次。遵醫(yī)囑**局部涂抹爐甘石洗劑，每日2次，以減輕皮疹瘙癢癥狀（雖然患兒無明顯搔抓，但藥物可促進(jìn)皮疹消退）。涂抹藥物時動作輕柔，避免用力涂抹導(dǎo)致皮膚破損。若皮疹出現(xiàn)破潰、滲出，及時用無菌棉簽蘸取生理鹽水清潔創(chuàng)面，遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），防止感染。3.衣物護(hù)理：為患兒選擇寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物。衣物應(yīng)勤更換，保持清潔干燥。更換衣物時動作輕柔，避免牽拉皮疹部位。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮，室溫控制在22-24℃，濕度控制在55-65%。定期開窗通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘。避免病室內(nèi)溫度過高或濕度過大，以免加重皮膚不適。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.喂養(yǎng)評估：每日評估患兒的吃奶情況，包括吃奶量、吸吮力、吞咽協(xié)調(diào)能力等，記錄每日奶量攝入情況。監(jiān)測患兒體重變化，每日晨起空腹、穿單衣測量體重一次，繪制體重增長曲線，觀察體重增長趨勢。2.喂養(yǎng)方式：根據(jù)患兒吃奶情況選擇合適的喂養(yǎng)方式。入院初期，患兒吸吮無力，吃奶量減少，采用少量多次母乳喂養(yǎng)，每2小時喂養(yǎng)一次，每次喂養(yǎng)15-20分鐘。若母乳喂養(yǎng)后患兒仍哭鬧不安，或監(jiān)測體重增長緩慢，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充配方奶，采用奶瓶喂養(yǎng)，每次奶量從30-50ml開始，逐漸增加，根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整奶量。3.喂養(yǎng)護(hù)理：喂養(yǎng)時將患兒置于半臥位或側(cè)臥位，避免平臥位喂養(yǎng)，防止嗆奶、誤吸。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒有無嗆咳、嘔吐、面色發(fā)紺等情況，若出現(xiàn)嗆咳，立即停止喂養(yǎng)，將患兒頭偏向一側(cè)，輕拍背部，清理口鼻分泌物，待患兒呼吸平穩(wěn)后再繼續(xù)喂養(yǎng)。喂養(yǎng)后及時拍嗝，將患兒豎抱，輕拍背部約5-10分鐘，排出胃內(nèi)空氣，防止溢奶。4.營養(yǎng)支持：若患兒吃奶量持續(xù)減少，無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度和輸液量，觀察輸液部位有無紅腫、滲液等情況，防止靜脈炎發(fā)生。（四）有感染風(fēng)險的護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：護(hù)理患兒前后嚴(yán)格洗手，戴口罩、帽子。進(jìn)行靜脈穿刺、吸痰、更換尿布等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。2.皮膚黏膜護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，尤其是皮膚褶皺處、臍部、臀部等部位。臍部每日用碘伏消毒2次，觀察臍部有無紅腫、滲血滲液等情況，若有異常及時處理。臀部每次排便后用溫水清潔，涂抹護(hù)臀膏，防止紅臀發(fā)生。口腔護(hù)理每日2次，用無菌生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，觀察口腔有無潰瘍、皰疹等情況。3.環(huán)境管理：病室每日用含氯消毒劑（濃度為500mg/L）擦拭地面、床頭柜、保溫箱等物品表面2次，空氣消毒機(jī)消毒空氣每日2次，每次1小時。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，洗手后方可探視，每次探視時間不超過30分鐘，避免過多人員流動導(dǎo)致交叉感染。4.病情監(jiān)測：密切觀察患兒體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.5℃），及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，明確是否存在感染。觀察患兒有無咳嗽、呼吸急促、吃奶量減少、精神萎靡等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（五）家長焦慮的護(hù)理1.溝通交流：主動與家長溝通，每日定時向家長匯報患兒的病情變化、治療方案及護(hù)理措施，讓家長了解患兒的病情x。耐心傾聽家長的疑問和擔(dān)憂，給予及時、準(zhǔn)確的解答，緩解家長的焦慮情緒。2.心理支持：向家長介紹鉈中毒的治療方法及預(yù)后情況，告知家長經(jīng)過積極治療和護(hù)理，大多數(shù)患兒可以康復(fù)，增強(qiáng)家長的信心。鼓勵家長表達(dá)內(nèi)心的感受，給予情感上的支持和安慰，讓家長感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和重視。3.參與護(hù)理：在病情允許的情況下，鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，如母乳喂養(yǎng)、更換尿布等，讓家長感受到自己在患兒治療中的重要性，增強(qiáng)家長的責(zé)任感和信心。（六）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：向家長講解新生兒鉈中毒的病因（如接觸含鉈的裝修材料、食物、水等）、臨床表現(xiàn)（如精神萎靡、哭聲減弱、皮膚皮疹、吃奶減少等）、診斷方法（如血鉈、尿鉈檢測）及治療原則（如促進(jìn)鉈排泄、對癥支持治療等），讓家長對疾病有全面的認(rèn)識。2.護(hù)理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)家長掌握新生兒的日常護(hù)理知識，如喂養(yǎng)方法、皮膚護(hù)理、臀部護(hù)理、臍部護(hù)理等。告知家長在護(hù)理過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)，如避免使用刺激性物品、保持環(huán)境清潔等。3.預(yù)防知識宣教：向家長強(qiáng)調(diào)預(yù)防新生兒鉈中毒的重要性，告知家長孕期應(yīng)避免接觸含鉈的裝修材料、化學(xué)物品等，新生兒居住環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)良好，避免使用含鉈的餐具、玩具等。指導(dǎo)家長定期帶患兒進(jìn)行體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)異常情況。（七）對癥支持治療的護(hù)理1.促進(jìn)鉈排泄的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒口服普魯士藍(lán)（劑量為250mg/kg，每日3次），促進(jìn)鉈的排泄。普魯士藍(lán)為粉末狀藥物，需用適量溫開水溶解后喂服，喂服時動作輕柔，避免嗆咳。喂服后觀察患兒有無嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)嘔吐，及時清理嘔吐物，記錄嘔吐物的性質(zhì)、量，并報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予患兒靜脈輸注利尿劑（如呋塞米），促進(jìn)鉈從尿液中排泄，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察患兒有無尿量增多、電解質(zhì)紊亂等情況，定期復(fù)查電解質(zhì)。2.保肝治療的護(hù)理：患兒血生化提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽）靜脈輸注，每日1次。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能。3.補(bǔ)液治療的護(hù)理：根據(jù)患兒的尿量、皮膚彈性、精神狀態(tài)等情況，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度和輸液量，避免輸液過快導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。觀察輸液部位有無紅腫、滲液等情況，及時更換輸液部位。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患兒入院初期，雖然門診以“新生兒感染待查”收入院，但護(hù)理人員在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)患兒皮疹及精神癥狀與一般感染表現(xiàn)不完全相符，及時向醫(yī)生匯報，為進(jìn)一步檢查明確診斷提供了重要線索。2.護(hù)理措施到位：針對患兒的各項(xiàng)護(hù)理診斷，制定了詳細(xì)的護(hù)理計劃，并嚴(yán)格按照護(hù)理計劃實(shí)施護(hù)理措施。如皮膚護(hù)理中，及時給予爐甘石洗劑涂抹，保持皮膚清潔干燥，促進(jìn)了皮疹的消退；營養(yǎng)護(hù)理中，采用少量多次喂養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持，保證了患兒的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了體重增長。3.溝通交流有效：護(hù)理人員主動與家長溝通，及時向家長匯報患兒病情，耐心解答家長疑問，給予心理支持，緩解了家長的焦慮情緒，獲得了家長的信任和配合。（二）護(hù)理不足1.對新生兒鉈中毒的認(rèn)識不足：由于新生兒鉈中毒臨床少見，護(hù)理人員在患兒入院初期對該病的認(rèn)識不足，缺乏相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在護(hù)理過程中存在一定的盲目性。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對家長進(jìn)行了疾病知識、護(hù)理知識及預(yù)防知識的宣教，但宣教內(nèi)容不夠深入、全面，家長對鉈中毒的預(yù)防措施理解不夠透徹，如對孕期如何避免接觸含鉈物質(zhì)的具體方法掌握不足。3.多學(xué)科協(xié)作不夠：在患兒治療過程中，主要以新生兒科醫(yī)護(hù)人