有先兆偏頭痛的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，42歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為辦公室行政人員。因“反復(fù)頭痛10年，加重伴視物模糊3天”于2025年10月20日入院。患者平素體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，其母親有偏頭痛病史20余年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，程度中等，伴惡心，無嘔吐，每次持續(xù)約4-6小時，休息后可自行緩解，未予系統(tǒng)診治。近5年來頭痛發(fā)作頻率逐漸增加，平均每月發(fā)作2-3次，發(fā)作前偶有視物模糊感，持續(xù)約5-10分鐘后緩解，隨后出現(xiàn)頭痛。3天前患者因工作勞累后再次出現(xiàn)視物模糊，持續(xù)約15分鐘，隨即出現(xiàn)雙側(cè)顳部搏動性劇烈疼痛，VAS評分8分，伴惡心、畏光、畏聲，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”0.3g后癥狀無明顯緩解，頭痛持續(xù)至次日仍未減輕，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“有先兆偏頭痛”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述頭痛難忍，無法正常進(jìn)食及睡眠。近3天進(jìn)食量較平時減少約1/2，夜間睡眠時長不足3小時，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、高脂血癥”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)、輸血史。對“青霉素”過敏（具體表現(xiàn)為皮疹）。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年10月10日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，現(xiàn)年15歲，身體健康。（四）身體評估T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙側(cè)顳部皮膚無紅腫、壓痛，未觸及條索狀硬結(jié)。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清晰，言語流利，定向力正常。顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動協(xié)調(diào)，深淺感覺對稱存在，腱反射對稱引出，Babinski征陰性，Kernig征陰性。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)（2025-10-20）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。血生化（2025-10-20）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L、鈣2.3mmol/L）均正常。血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT（2025-10-20）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶及占位性病變，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。頭顱MRI+MRA（2025-10-21）：腦實(shí)質(zhì)信號均勻，未見明顯異常信號影；顱內(nèi)血管走行自然，未見明顯狹窄、擴(kuò)張或畸形血管影。3.其他檢查：腦電圖（2025-10-22）：未見明顯癇性放電及異常慢波，腦電活動大致正常。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（2025-10-22）：雙側(cè)大腦中動脈、前動脈、后動脈血流速度在正常范圍，血流方向正常，頻譜形態(tài)規(guī)整，未見明顯異常血流信號。（六）評估總結(jié)患者為中年女性，有偏頭痛家族史，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛，發(fā)作前有視物模糊的先兆癥狀，頭痛以雙側(cè)顳部搏動性疼痛為主，伴惡心、畏光、畏聲，輔助檢查排除了顱內(nèi)出血、占位、血管畸形等器質(zhì)性疾病，結(jié)合國際頭痛疾病分類（ICHD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為“有先兆偏頭痛”。目前患者主要存在的問題包括：劇烈頭痛（VAS評分8分）、惡心、畏光畏聲、睡眠障礙、焦慮情緒，以及對疾病認(rèn)知不足。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與偏頭痛發(fā)作導(dǎo)致神經(jīng)血管功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為雙側(cè)顳部搏動性疼痛，VAS評分8分。2.惡心：與偏頭痛引發(fā)的胃腸道反應(yīng)有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與劇烈頭痛、畏光畏聲有關(guān)，表現(xiàn)為近3天夜間睡眠時長不足3小時。4.焦慮：與頭痛反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為精神緊張、情緒低落。5.知識缺乏：與對有先兆偏頭痛的病因、誘發(fā)因素、治療及預(yù)防知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頭痛癥狀在24小時內(nèi)得到緩解，VAS評分降至3分以下；住院期間頭痛發(fā)作頻率減少，程度減輕。2.患者惡心癥狀在12小時內(nèi)緩解，能夠正常進(jìn)食。3.患者住院期間睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時長達(dá)到6-8小時，睡眠效率提高。4.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分（SAS）降至50分以下，能夠積極配合治療護(hù)理。5.患者出院前能夠說出有先兆偏頭痛的常見誘發(fā)因素、自我護(hù)理方法及藥物使用注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：①創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和、溫度適宜（22-24℃），避免噪音刺激；②協(xié)助患者采取舒適體位，如頭高臥位或側(cè)臥位，避免頭部過度活動；③遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如曲坦類藥物（舒馬曲坦），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④采用非藥物止痛方法，如頭部冷敷、按摩雙側(cè)太陽穴、放松訓(xùn)練等。2.惡心護(hù)理：①觀察患者惡心程度及有無嘔吐，記錄嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色；②指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食清淡易消化的食物，避免油膩、辛辣、刺激性食物；③遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺，觀察藥物效果；④保持口腔清潔，嘔吐后及時漱口。3.睡眠護(hù)理：①建立規(guī)律的作息時間，每天固定上床及起床時間，避免白天長時間臥床；②睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免情緒激動；③指導(dǎo)患者進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂、漸進(jìn)式肌肉放松等；④必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如唑吡坦，觀察睡眠改善情況。4.焦慮護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰；②向患者解釋偏頭痛的疾病特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，減輕其對疾病的恐懼；③鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者度過不適期；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.健康教育：①向患者講解有先兆偏頭痛的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及誘發(fā)因素（如勞累、情緒波動、睡眠不足、飲食不當(dāng)?shù)龋?；②指?dǎo)患者如何識別偏頭痛先兆癥狀，以便及時采取應(yīng)對措施；③講解常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性；④指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、保持心情舒暢等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者于2025年10月20日10:00入院，入院時神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)顳部搏動性疼痛，VAS評分8分，伴惡心、畏光、畏聲。責(zé)任護(hù)士首先為患者安排安靜的單人病房，拉上窗簾，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線為柔和模式，溫度調(diào)至23℃，避免噪音干擾。協(xié)助患者取頭高臥位，頭偏向一側(cè)，避免頭部劇烈活動。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml+舒馬曲坦6mg靜脈滴注，滴注速度為40滴/分，并密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。同時，給予頭部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于雙側(cè)顳部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘重復(fù)一次。在用藥過程中，責(zé)任護(hù)士每15分鐘巡視患者一次，詢問頭痛緩解情況及有無不適。11:30患者訴頭痛有所減輕，VAS評分降至5分，惡心癥狀無明顯緩解。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘，患者惡心癥狀緩解，未發(fā)生嘔吐。指導(dǎo)患者少量飲用溫開水，無不適后進(jìn)食少量小米粥。下午14:00，患者頭痛進(jìn)一步緩解，VAS評分降至3分，精神狀態(tài)有所改善。責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，了解其對疾病的認(rèn)知情況，患者表示對偏頭痛的病因和治療方法不了解，擔(dān)心頭痛會頻繁發(fā)作影響工作和生活，情緒較為焦慮。護(hù)士向患者詳細(xì)解釋了有先兆偏頭痛的疾病特點(diǎn)、治療方案及預(yù)后，告知患者通過規(guī)范治療和護(hù)理，頭痛癥狀可以得到有效控制，減輕了患者的焦慮情緒。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10分鐘，幫助其緩解緊張狀態(tài)。晚上19:00，患者訴頭痛基本緩解，VAS評分1分，無惡心、畏光、畏聲癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的晚餐，如軟面條、蔬菜等。睡前協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)其聽輕柔的音樂，進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。21:00患者上床休息，21:30患者入睡，夜間巡視時患者睡眠平穩(wěn)，未出現(xiàn)覺醒情況。（二）入院第2天護(hù)理干預(yù)2025年10月21日7:00，患者自然覺醒，自述夜間睡眠時長7小時，睡眠質(zhì)量良好，無頭痛發(fā)作。測T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。協(xié)助患者完成晨間護(hù)理，指導(dǎo)其進(jìn)食早餐。上午9:00，患者進(jìn)行頭顱MRI+MRA檢查，責(zé)任護(hù)士提前向患者講解檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者做好檢查前準(zhǔn)備（如去除身上金屬物品），陪同患者前往檢查室，檢查過程順利，返回病房后囑患者休息。下午14:00，檢查結(jié)果回報：腦實(shí)質(zhì)及顱內(nèi)血管未見明顯異常。責(zé)任護(hù)士將檢查結(jié)果告知患者及家屬，進(jìn)一步減輕其對疾病的擔(dān)憂。隨后，對患者進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)講解有先兆偏頭痛的常見誘發(fā)因素，如勞累、情緒波動、睡眠不足、飲食中的巧克力、奶酪、紅酒等，并指導(dǎo)患者記錄頭痛日記，包括頭痛發(fā)作時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、先兆癥狀、疼痛程度及用藥情況等，以便更好地識別和規(guī)避誘發(fā)因素。晚上，患者訴略有疲倦感，指導(dǎo)其于20:30上床休息，21:00順利入睡，夜間睡眠時長6.5小時，無頭痛發(fā)作。（三）入院第3-5天護(hù)理干預(yù)入院第3天（2025-10-22），患者無頭痛發(fā)作，精神狀態(tài)良好。上午完成腦電圖及經(jīng)顱多普勒超聲檢查，結(jié)果均正常。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)對患者進(jìn)行健康教育，講解偏頭痛的藥物治療，包括急性期用藥（如曲坦類、非甾體抗炎藥）和預(yù)防用藥（如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）的作用、用法及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，如散步、瑜伽等，每天30分鐘，有助于緩解壓力，減少頭痛發(fā)作。入院第4天（2025-10-23），患者病情穩(wěn)定，無頭痛、惡心等不適癥狀。責(zé)任護(hù)士與患者一起回顧頭痛日記的記錄方法，患者表示已掌握。鼓勵患者與其他偏頭痛患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感。下午，患者家屬前來探視，護(hù)士向家屬講解了如何在患者頭痛發(fā)作時給予支持和照顧，如創(chuàng)造安靜環(huán)境、協(xié)助用藥等。入院第5天（2025-10-24），患者仍無頭痛發(fā)作，睡眠質(zhì)量良好，焦慮情緒明顯緩解。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理評估，患者VAS評分持續(xù)為0分，SAS評分降至45分，能夠說出偏頭痛的常見誘發(fā)因素及自我護(hù)理方法。遵醫(yī)囑逐漸減少止痛藥物的使用劑量，觀察患者有無不適反應(yīng)。（四）出院前護(hù)理干預(yù)2025年10月25日，患者入院第6天，病情穩(wěn)定，無頭痛發(fā)作及其他不適癥狀，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服用預(yù)防偏頭痛藥物（普萘洛爾10mg，每日3次），告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如頭暈、乏力），如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)；急性期頭痛發(fā)作時可服用布洛芬緩釋膠囊0.3g，若癥狀不緩解及時就診；②生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜，每天保證7-8小時睡眠；飲食清淡，避免食用巧克力、奶酪、紅酒、辛辣刺激性食物；適當(dāng)運(yùn)動，如快走、慢跑、瑜伽等，每周3-5次，每次30分鐘；保持心情舒暢，避免情緒激動和精神緊張；③復(fù)診指導(dǎo)：出院后1個月來院復(fù)診，若頭痛發(fā)作頻率增加、程度加重或出現(xiàn)新的不適癥狀，及時就診；④繼續(xù)記錄頭痛日記，為后續(xù)治療和護(hù)理提供依據(jù)。同時，責(zé)任護(hù)士為患者發(fā)放健康教育手冊，留下科室咨詢電hua，方便患者出院后咨詢相關(guān)問題?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時有效：患者入院時頭痛劇烈，VAS評分8分，責(zé)任護(hù)士立即采取了藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，遵醫(yī)囑給予舒馬曲坦靜脈滴注，同時配合頭部冷敷、體位護(hù)理等，使患者頭痛癥狀在24小時內(nèi)明顯緩解，VAS評分降至3分以下，減輕了患者的痛苦。2.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體情況，制定了個性化的護(hù)理計劃，針對患者的疼痛、惡心、睡眠障礙、焦慮等問題分別采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境、指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、給予心理支持等，滿足了患者的個體化需求。3.健康教育貫穿全程：從患者入院當(dāng)天開始，責(zé)任護(hù)士就逐步對患者進(jìn)行健康教育，包括疾病知識、誘發(fā)因素、藥物使用、自我護(hù)理等方面，并且采用了多種教育方式，如口頭講解、示范操作、發(fā)放手冊等，使患者能夠逐步掌握相關(guān)知識，提高了自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面：入院初期，雖然發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮情緒，但未使用標(biāo)準(zhǔn)化的焦慮評估x（如SAS）進(jìn)行量化評估，無法準(zhǔn)確判斷患者焦慮的嚴(yán)重程度，不利于后續(xù)心理干預(yù)措施的精準(zhǔn)實(shí)施。2.非藥物止痛方法的應(yīng)用不夠豐富：在疼痛護(hù)理過程中，主要采用了頭部冷敷和按摩的方法，對于其他非藥物止痛方法，如針灸、艾灸、生物反饋療法等提及較少，未能為患者提供更多的止痛選擇。3.出院后隨訪機(jī)