掌淺弓撕裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“左手被電鋸切割致疼痛、出血30分鐘”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。入院時意識清楚，精神緊張，急性病容，痛苦面容。（二）主訴與現(xiàn)病史患者30分鐘前在工地操作電鋸時，不慎被電鋸切割左手掌部，當即出現(xiàn)左手掌持續(xù)性劇烈疼痛，呈撕裂樣，伴大量鮮血涌出，左手活動受限?，F(xiàn)場工友立即用干凈毛巾按壓止血，并撥打120急救電hua，急診送入我院。入院時仍有少量滲血，左手掌腫脹明顯，患者自覺左手麻木、發(fā)涼，煩躁不安，未進食水。（三）體格檢查T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（吸氧2L/min）。神志清楚，問答切題，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：左手掌部可見一長約6-不規(guī)則傷口，位于掌橫紋處，自尺側(cè)掌橫紋向橈側(cè)延伸，深達肌層，傷口邊緣不整齊，污染中度，可見肌腱斷端外露，傷口內(nèi)仍有少量新鮮血液滲出。左手掌明顯腫脹，皮溫較對側(cè)降低約2℃，左手尺側(cè)半及小指、環(huán)指感覺減退，痛覺遲鈍。左手小指、環(huán)指屈曲活動受限，拇指對掌功能尚可。左手尺動脈、橈動脈搏動可觸及，但尺動脈搏動較對側(cè)減弱。毛細血管充盈時間：左手小指約3秒，對側(cè)約2秒。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：WBC11.5×10?/L，N78%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。2.凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB2.8g/L。3.生化檢查：GLU5.6mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。4.手部超聲檢查：提示左手掌淺弓尺側(cè)段連續(xù)性中斷，斷端可見血流信號紊亂，周圍軟組織腫脹，可見液性暗區(qū)。左手尺動脈血流速度減慢，阻力x增高。5.手部CTA檢查：顯示左手掌淺弓自尺動脈發(fā)出處撕裂，長度約1.2-，斷端相距約0.8-，周圍可見血腫形成，左手掌側(cè)軟組織腫脹明顯，尺神經(jīng)分支走行區(qū)域可見水腫。（五）診斷與治療原則1.診斷：左手掌淺弓撕裂伴血管損傷、軟組織挫裂傷、肌腱損傷？2.治療原則：急診行左手掌淺弓修復(fù)術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止血、消腫、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，密切觀察患肢血運、感覺及運動功能，指導(dǎo)功能鍛煉。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標患者術(shù)后傷口順利愈合，無感染、出血、血管危象等并發(fā)癥發(fā)生；患肢血運、感覺及運動功能逐漸恢復(fù)；患者掌握自我護理方法及功能鍛煉技巧，焦慮情緒緩解，滿意度提高。（二）具體護理目標1.術(shù)后24小時內(nèi)，患者傷口滲血停止，患肢末梢血運良好，皮溫正常，毛細血管充盈時間≤2秒。2.術(shù)后7天內(nèi)，患者傷口無紅腫、滲液，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例正常。3.術(shù)后14天內(nèi)，患者傷口拆線，愈合良好；患肢腫脹明顯消退，疼痛評分≤3分（NRS評分法）。4.術(shù)后1個月內(nèi)，患者左手小指、環(huán)指感覺逐漸恢復(fù)，痛覺敏感；手指屈曲、伸展活動范圍逐漸增大。5.患者住院期間焦慮自評x（SAS）評分較入院時降低≥10分，對護理工作滿意度≥95%。（三）護理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，重點觀察患肢末梢血運（皮溫、膚色、毛細血管充盈時間、動脈搏動）、感覺及運動功能，記錄傷口滲血、腫脹情況。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法如放松訓(xùn)練、分散注意力等緩解疼痛。3.傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味，嚴格執(zhí)行無菌操作，定期換藥。4.患肢護理：抬高患肢高于心臟水平15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹；避免患肢受壓、受涼，防止血管痙攣；指導(dǎo)患者正確擺放患肢位置。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、止血藥、消腫藥、改善循環(huán)藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.心理護理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解焦慮情緒。7.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物，促進傷口愈合和身體恢復(fù)。8.功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患者循序漸進進行手部功能鍛煉。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.急救處理：患者入院后，立即將其安置在急診搶救室，給予吸氧2L/min，監(jiān)測生命體征。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500ml，補充血容量。用無菌紗布覆蓋傷口，持續(xù)加壓止血，避免傷口進一步污染。2.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、手部CTA等術(shù)前檢查。告知患者手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項，簽署手術(shù)知情同意書。備皮（左手及前臂），更換手術(shù)衣，禁食禁水。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染。3.心理護理：患者因突發(fā)外傷及對手術(shù)的擔憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼。護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例，緩解其緊張情緒。同時與家屬溝通，給予患者情感支持。（二）術(shù)后護理1.術(shù)后監(jiān)護：患者于當日18:00手術(shù)結(jié)束后返回病房，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后去枕平臥6小時。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2小時內(nèi)，患者生命體征如下：T36.9℃，P95次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%。2.患肢護理：將左手用軟枕抬高，高于心臟水平15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。觀察患肢皮溫、膚色、毛細血管充盈時間及動脈搏動情況，每小時一次。術(shù)后1小時，左手膚色紅潤，皮溫36.5℃，與對側(cè)基本一致，毛細血管充盈時間2秒，尺動脈、橈動脈搏動可觸及，搏動強度較對側(cè)稍弱。術(shù)后6小時，患肢無明顯腫脹，末梢血運良好。3.傷口護理：傷口敷料清潔干燥，無明顯滲血。術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時觀察傷口敷料情況一次，若滲血較多，及時更換敷料并加壓止血。術(shù)后第一天（3月16日）上午，更換傷口敷料時，見傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，給予無菌敷料覆蓋。此后每日更換傷口敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。4.疼痛護理：患者術(shù)后返回病房時，主訴傷口疼痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評分降至3分。術(shù)后6小時，患者再次訴疼痛，NRS評分4分，給予冷敷患肢（傷口周圍）15分鐘，疼痛有所緩解。告知患者疼痛的原因及緩解方法，指導(dǎo)其進行深呼吸、放松訓(xùn)練等分散注意力。術(shù)后第一天起，患者疼痛逐漸減輕，NRS評分維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予以下藥物治療：①頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染；②氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日一次，止血；③甘露醇250ml快速靜脈滴注，每日一次，消腫；④前列地爾注射液10μg靜脈推注，每日一次，改善循環(huán)；⑤甲鈷胺片0.5mg口服，每日三次，營養(yǎng)神經(jīng)。用藥過程中，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。6.病情觀察：術(shù)后第一天（3月16日），患者T37.2℃，血常規(guī)檢查：WBC10.2×10?/L，N72%，較入院時有所下降?；贾[脹較前略有加重，給予抬高患肢并適當活動手指。術(shù)后第二天（3月17日），T36.8℃，患肢腫脹開始消退，左手小指、環(huán)指感覺仍減退，但痛覺較前敏感。術(shù)后第三天（3月18日），傷口無紅腫、滲液，患肢皮溫正常，毛細血管充盈時間2秒，動脈搏動良好。術(shù)后第七天（3月22日），血常規(guī)檢查：WBC8.5×10?/L，N65%，恢復(fù)正常。傷口愈合良好，無感染跡象。7.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。每日飲水量保持在1500-2000ml，促進新陳代謝?；颊咝g(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，能夠遵醫(yī)囑進食。8.功能鍛煉：術(shù)后第一天，指導(dǎo)患者進行左手拇指、食指、中指的主動屈曲、伸展活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第三天，開始進行左手小指、環(huán)指的被動屈曲、伸展活動，由護士協(xié)助進行，動作輕柔緩慢，避免過度用力。術(shù)后第七天，指導(dǎo)患者進行左手各手指的主動屈曲、伸展活動，逐漸增加活動范圍和活動量。術(shù)后第十天，開始進行手部抓握訓(xùn)練，如握彈力球、握筆等，每次10分鐘，每日3次。9.心理護理：術(shù)后患者因擔心傷口愈合及手部功能恢復(fù)，仍有輕度焦慮。護士每日與患者溝通，告知其病情恢復(fù)情況，鼓勵其積極配合治療和護理。向患者展示手部功能鍛煉的正確方法，讓其看到恢復(fù)的希望?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，術(shù)后第十天SAS評分較入院時降低12分。（三）出院護理患者于3月30日（術(shù)后15天）出院，此時傷口已拆線，愈合良好，無紅腫、滲液。患肢腫脹基本消退，皮溫正常，毛細血管充盈時間2秒，動脈搏動良好。左手小指、環(huán)指感覺明顯恢復(fù)，痛覺正常，各手指屈曲、伸展活動范圍基本正常，可完成簡單的抓握動作。1.出院指導(dǎo)：①傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免碰撞、摩擦，術(shù)后1個月內(nèi)避免接觸污水。②患肢護理：繼續(xù)抬高患肢，避免長時間下垂，注意保暖，避免受涼。③功能鍛煉：堅持進行手部功能鍛煉，逐漸增加活動量和活動難度，如擰毛巾、系紐扣等，每日鍛煉3-4次，每次20-30分鐘。④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mg，每日三次，服用1個月。⑤復(fù)查時間：術(shù)后1個月、3個月、6個月到骨科門診復(fù)查，復(fù)查項目包括手部超聲、感覺及運動功能評估。2.隨訪安排：建立患者隨訪當案，出院后每周電hua隨訪一次，了解患者傷口愈合情況、患肢功能恢復(fù)情況及有無不適癥狀，及時給予指導(dǎo)和建議。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前急救處理及時到位：患者入院后，迅速建立靜脈通路，補充血容量，持續(xù)加壓止血，為手術(shù)爭取了時間。同時，快速完成各項術(shù)前檢查和準備工作，確保手術(shù)順利進行。2.術(shù)后病情觀察細致：術(shù)后密切監(jiān)測患肢末梢血運、感覺及運動功能，每小時記錄一次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。通過細致的觀察，確保了患者未出現(xiàn)血管危象等嚴重并發(fā)癥。3.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，提高了患者的舒適度。4.功能鍛煉個性化：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，由被動活動到主動活動，由簡單動作到復(fù)雜動作，確保了患者手部功能的順利恢復(fù)。（二）存在的不足1.術(shù)后早期患肢腫脹管理不夠完善：術(shù)后第二天患者患肢腫脹略有加重，雖然采取了抬高患肢的措施，但未及時采用冷敷等其他消腫方法，腫脹消退速度稍慢。2.患者心理評估不夠全面：入院時僅對患者的焦慮情緒進行了評估，未對其恐懼、抑郁等其他心理狀態(tài)進行全面評估，心理護理的針對性有待進一步提高。3.出院指導(dǎo)的形式較為單一：出院指導(dǎo)主要以口頭講解和書面材料為主，患者對功能鍛煉的具體動作掌握不夠直觀，可能影響鍛煉效果。（三）改進措施1.優(yōu)化術(shù)后腫脹管理方案：術(shù)后除抬高患肢外，在術(shù)后24-48小時內(nèi)，可給予患肢冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕**局部充血和腫脹。同時，密切觀察腫脹情況，根據(jù)腫脹程度及時調(diào)整護理措施。2.完善心理評估體系：采用多種心理評估x，如焦慮自評x（SAS）、抑郁自評x（SDS）、恐懼視覺模擬評分法等，對患者的心理狀態(tài)進行全面評估。根據(jù)評估結(jié)