心胸外科重癥護理個案——主動脈夾層術后患者護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛6小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呷朐呵?小時無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后及背部持續(xù)性撕裂樣疼痛，疼痛VAS評分8分，伴大汗淋漓、呼吸困難，無惡心嘔吐、意識障礙。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制不佳（波動于150-170/90-100mmHg）；有吸煙史30年，每日20支，未戒煙；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術外傷史及藥物過敏史。（二）入院身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓165/105mmHg（右上肢）、150/95mmHg（左上肢），血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)205×10?/L；血生化：肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖6.5mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，國際標準化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原（FIB）3.5g/L；D-二聚體8.5mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。2.影像學檢查：胸部CTA示：主動脈根部至腹主動脈上段可見內(nèi)膜撕裂影，破口位于升主動脈距主動脈瓣約2-處，夾層累及升主動脈、主動脈弓及胸降主動脈上段，真腔受壓變窄，假腔內(nèi)可見少量血栓形成；心臟彩超示：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）58%，主動脈瓣輕度反流，心包腔未見積液；心電圖示：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。（四）診斷與病情分級根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結果，診斷為：1.主動脈夾層（StanfordA型）；2.高血壓病3級（很高危組）；3.肺部感染？。患者StanfordA型主動脈夾層屬于危急重癥，隨時可能出現(xiàn)夾層破裂、急性心力衰竭、心包填塞等致命性并發(fā)癥，入院后立即轉入心胸外科重癥監(jiān)護室（ICU）進行搶救治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與主動脈內(nèi)膜撕裂及夾層擴展有關；2.有組織灌注不足的風險：與夾層導致主動脈分支供血障礙有關；3.有體液不足的風險：與出汗、進食少及可能的出血有關；4.氣體交換受損：與肺部感染、呼吸困難有關；5.焦慮恐懼：與突發(fā)劇烈疼痛、對疾病預后不確定有關；6.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、侵入性操作有關；7.知識缺乏：與對主動脈夾層疾病知識及術后康復知識不了解有關；8.有并發(fā)癥的風險：如夾層破裂、急性心力衰竭、心包填塞、腎功能衰竭等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下；2.患者組織灌注良好，四肢末梢溫暖，皮溫正常，尿量維持在0.5ml/（kg·h）以上；3.患者體液平衡，血壓穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg，心率維持在60-80次/分；4.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)，肺部濕啰音減少或消失；5.患者焦慮恐懼情緒緩解，能積極配合治療護理；6.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等感染指標正常；7.患者及家屬掌握疾病相關知識及術后康復要點；8.患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛管理：立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg靜脈推注，之后以嗎啡注射液2mg/h靜脈泵入維持鎮(zhèn)痛治療，每30分鐘評估患者疼痛VAS評分。用藥后1小時患者疼痛VAS評分降至4分，2小時后降至2分。同時保持病室安靜，減少外界刺激，指導患者放松心情，避免情緒緊張加重疼痛。2.血壓與心率控制：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注降壓藥物，另一條用于補液及其他藥物治療。遵醫(yī)囑給予硝普鈉注射液以5μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調整泵速，目標血壓控制在120-140/80-90mmHg；同時給予美托洛爾緩釋片25mg口服，每日兩次，將心率控制在60-80次/分。每15-30分鐘監(jiān)測一次血壓、心率，記錄于重癥護理記錄單上，確保血壓、心率平穩(wěn)。3.病情觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，重點監(jiān)測四肢血壓差異（若雙側上肢血壓差＞20mmHg或上下肢血壓差異常，提示夾層可能擴展）。觀察患者有無胸悶、氣促加重，有無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰表現(xiàn)；有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等腹部臟器供血不足表現(xiàn)；有無四肢麻木、無力、感覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。準確記錄24小時出入量，監(jiān)測尿量變化，若尿量＜0.5ml/（kg·h），及時報告醫(yī)生處理。4.呼吸支持：給予鼻導管吸氧3-5L/min，維持血氧飽和度在95%以上。若患者呼吸困難加重，血氧飽和度持續(xù)低于92%，及時改為面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。定期聽診肺部呼吸音，觀察痰液顏色、性質及量，遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg靜脈推注，每日三次，促進痰液排出。5.心理護理：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對疾病的恐懼，情緒極度焦慮。護理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的原因、治療方法及手術的必要性，告知患者目前治療措施的有效性，緩解其焦慮恐懼情緒。同時鼓勵家屬給予患者心理支持，讓患者感受到家人的關心與陪伴。6.術前準備：完善術前相關檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等；備皮（范圍包括胸部、腹部、會陰部及雙側腹gu溝）；交叉配血800ml；禁食禁水8小時；遵醫(yī)囑給予術前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg靜脈推注；準備好術中所需物品及藥品，護送患者至手術室。（二）術后護理干預患者于2025年3月15日14：00在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈置換術+主動脈弓置換術+支架象鼻手術”，手術歷時6小時，于20：00返回心胸外科ICU。術后帶回氣管插管、經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV+PS，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度50%，呼氣末正壓5-H?O），縱隔引流管2根，心包引流管1根，胃管1根，尿管1根，右頸內(nèi)靜脈置管1根，左橈動脈置管1根。1.循環(huán)系統(tǒng)護理：（1）血壓監(jiān)測：通過左橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，目標血壓控制在100-120/60-70mmHg，避免血壓過高導致手術吻合口出血，或血壓過低影響組織灌注。遵醫(yī)囑使用硝酸甘油注射液以2μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調整泵速，每15分鐘記錄一次血壓。（2）心率監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率及心律變化，目標心率維持在70-90次/分。若心率過快，排除疼痛、缺氧等因素后，遵醫(yī)囑給予艾司洛爾注射液靜脈泵入；若心率過慢，低于60次/分，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg靜脈推注。（3）末梢循環(huán)觀察：每小時觀察患者四肢末梢溫度、顏色、感覺及毛細血管充盈時間，若出現(xiàn)末梢發(fā)涼、皮膚蒼白或發(fā)紺、毛細血管充盈時間延長，提示末梢循環(huán)不良，及時報告醫(yī)生調整循環(huán)支持方案。（4）出入量管理：準確記錄每小時尿量及24小時出入量，維持尿量在0.5-1ml/（kg·h）。遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日兩次，促進體液排出，減輕心臟負荷。同時監(jiān)測電解質變化，尤其是血鉀水平，避免低鉀血癥引起心律失常。2.呼吸系統(tǒng)護理：（1）呼吸機管理：妥善固定氣管插管，標記插管深度（距門齒22-），防止插管移位或脫出。每小時檢查呼吸機參數(shù)是否與醫(yī)囑一致，觀察患者呼吸與呼吸機的同步性，有無人機對抗。定期監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)。術后第1天晨動脈血氣分析示：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L，遂將吸入氧濃度降至40%。（2）呼吸道管理：每2小時給予翻身、拍背，使用振動排痰儀輔助排痰，促進痰液排出。按需吸痰，吸痰前后給予純氧2分鐘，每次吸痰時間不超過15秒，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免呼吸道感染。觀察痰液顏色、性質及量，若痰液呈黃色膿性，及時送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗。（3）拔管護理：術后第2天，患者意識清楚，自主呼吸有力，動脈血氣分析結果正常，遵醫(yī)囑停用呼吸機，給予拔除氣管插管。拔管后給予面罩吸氧5L/min，密切觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀。指導患者進行有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg），每日三次。3.引流管護理：（1）縱隔及心包引流管：妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、打折。每小時擠壓引流管一次，觀察引流液顏色、性質及量。術后當日引流液為暗紅色血性液體，量約300ml；術后第1天引流液量減少至150ml；術后第3天引流液量＜50ml，顏色變淡，遵醫(yī)囑給予拔除縱隔及心包引流管。拔管后觀察患者有無胸悶、氣促、胸痛等癥狀，切口有無滲血滲液。（2）胃管護理：保持胃管通暢，妥善固定，記錄胃液顏色、性質及量。術后禁食禁水，給予胃腸減壓，待腸蠕動恢復（肛門排氣）后，遵醫(yī)囑逐漸拔除胃管，開始進食流質飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。（3）尿管護理：保持尿管通暢，妥善固定，避免打折、受壓。每日給予尿道口護理兩次，使用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部，預防尿路感染。術后第3天，患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予拔除尿管，指導患者進行自主排尿。4.切口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。每日更換切口敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。若切口出現(xiàn)紅腫、滲液，及時報告醫(yī)生處理，必要時取分泌物進行培養(yǎng)及藥敏試驗。5.疼痛護理：術后患者因手術創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，VAS評分4-5分。遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，每12小時一次，同時給予心理疏導，分散患者注意力。用藥后疼痛VAS評分降至2-3分，患者舒適度明顯提高。6.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手衛(wèi)生管理。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，若體溫＞38.5℃，及時報告醫(yī)生，給予物理降溫或藥物降溫。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標，遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每8小時一次）預防感染，療程7天。7.營養(yǎng)支持：術后早期給予腸外營養(yǎng)支持，通過右頸內(nèi)靜脈置管輸注營養(yǎng)液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質等），滿足患者營養(yǎng)需求。待患者胃腸功能恢復后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，促進患者康復。8.并發(fā)癥觀察與護理：（1）出血：密切觀察患者引流液量及顏色，若引流液量突然增多（＞100ml/h）或顏色鮮紅，提示可能有活動性出血，及時報告醫(yī)生，做好再次手術止血的準備。（2）急性腎功能衰竭：監(jiān)測患者腎功能指標，如肌酐、尿素氮等，觀察尿量變化。若尿量持續(xù)減少，肌酐、尿素氮升高，提示可能發(fā)生急性腎功能衰竭，遵醫(yī)囑給予利尿劑、血液凈化等治療。（3）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：觀察患者意識、瞳孔、肢體活動及感覺變化，有無頭痛、頭暈、煩躁不安等癥狀。若出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓等，提示可能發(fā)生腦血管意外，及時報告醫(yī)生進行處理。（4）肺部并發(fā)癥：如肺炎、肺不張等，加強呼吸道管理，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，定期翻身拍背，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（三）康復期護理干預術后第5天，患者病情穩(wěn)定，轉入普通病房繼續(xù)治療。康復期護理重點如下：1.活動指導：根據(jù)患者體力恢復情況，指導患者逐漸增加活動量。術后第5天可在床上進行翻身、四肢活動；術后第6天可坐起床邊活動；術后第7天可在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加行走距離和時間?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀，如有異常及時停止活動并休息。2.用藥指導：指導患者嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥物（如纈沙坦氨氯地平片1片口服，每日一次）、抗凝藥物（如華法林鈉片3mg口服，每日一次）等，告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應，定期監(jiān)測血壓、凝血功能（INR維持在2.0-3.0）。3.飲食指導：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負荷。4.心理護理：患者術后恢復期可能會出現(xiàn)焦慮、擔心預后等情緒，護理人員及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和鼓勵，增強患者康復的信心。5.出院指導：告知患者出院后注意休息，避免勞累和劇烈運動；定期復查心電圖、心臟彩超、胸部CT等檢查；遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥；若出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、頭暈等不適癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，VAS評分8分，護理人員立即遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)痛治療，并持續(xù)泵入維持，同時配合心理疏導和環(huán)境干預，使患者疼痛迅速得到控制，減輕了患者的痛苦，為手術贏得了時間。2.血壓心率控制平穩(wěn)：術前及術后通過精確調節(jié)降壓藥物和心率控制藥物的劑量，密切監(jiān)測血壓心率變化，將血壓心率控制在目標范圍內(nèi)，有效預防了夾層擴展和手術吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生。3.呼吸道管理到位：術后加強呼吸機管理，定期翻身拍背、吸痰，促進痰液排出，患者未發(fā)生肺部感染、肺不張等呼吸道并發(fā)癥，順利拔除氣管插管。4.并發(fā)癥觀察細致：護理人員密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理了可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、腎功能異常等，確保了患者的安全。（二）護理不足1.患者術后早期營養(yǎng)支持不足：術后前2天因患者胃腸功能未恢復，主要給予腸外營養(yǎng)支持，但營養(yǎng)液的輸注速度和劑量調整不夠及時，導致患者營養(yǎng)攝入不足，影響了早期體力恢復。2.康復期活動指導不夠個性化：在患者康復期，活動指導主要依據(jù)常規(guī)護理方案，未根據(jù)患者的具體體力狀況和恢復情況制定個性化的活動計劃，導致部分患者活動量增加過快或過慢。3.患者及家屬對疾病知識的掌握程度不夠：雖然在護理過程中進行了疾病知識和康復知識的宣教，但宣教方式較為