骨折合并深靜脈血栓的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，65歲，因“左gu骨頸骨折術(shù)后3天，左下肢腫脹、疼痛1天”于2025年3月10日入院?；颊呦低诵萁處煟饺摘?dú)居，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動在6.0-7.5mmol/L。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前在家中不慎摔倒，左髖部著地，當(dāng)即感左髖部劇烈疼痛，活動受限，無法站立及行走。遂被家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行左髖關(guān)節(jié)X線片示：左gu骨頸骨折（GardenIV型）。于當(dāng)日在全麻下行“左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h預(yù)防感染，低分子肝素鈣4000IUihq12h預(yù)防血栓，以及止痛、補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后第1天患者可在床上輕微活動左下肢，術(shù)后第2天開始下床扶助行器站立。1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，以左小腿為著，活動后疼痛加劇，休息后稍緩解，無發(fā)熱、胸悶、氣促等不適。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院骨科。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：左髖部手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，切口周圍無紅腫。左下肢呈輕度外旋位，左小腿明顯腫脹，周徑較右小腿增粗4-（左小腿膝下10-處周徑38-，右小腿同部位34-），皮膚張力增高，皮溫稍高于右側(cè)，左小腿后側(cè)及外側(cè)壓痛明顯，Homans征陽性（左下肢踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，小腿后側(cè)疼痛加劇），足背動脈搏動可觸及，雙側(cè)足趾感覺、運(yùn)動正常，末梢血運(yùn)良好。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2s，凝血酶時(shí)間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚體3.2mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：下肢血管彩色多普勒超聲（2025年3月10日）示：左下肢gu靜脈下段、腘靜脈及脛后靜脈管腔內(nèi)探及低回聲充填，探頭加壓后管腔不能完全閉合，彩色血流信號中斷，提示左下肢深靜脈血栓形成（混合型）。左髖關(guān)節(jié)X線片示：左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，假體位置良好，無松動、移位。胸部CT平掃未見明顯異常，排除肺栓塞可能。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.左gu骨頸骨折術(shù)后；2.左下肢深靜脈血栓形成（gu靜脈下段+腘靜脈+脛后靜脈，混合型）；3.高血壓病2級（很高危組）；4.2型糖尿病。深靜脈血栓形成（DVT）分型：混合型血栓，即同時(shí)累及深靜脈的近端（gu靜脈下段、腘靜脈）和遠(yuǎn)端（脛后靜脈）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與左下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈回流受阻、組織缺血缺氧及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體腫脹：與左下肢深靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與左下肢腫脹導(dǎo)致皮膚張力增高、*局部血液循環(huán)不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血、血栓再發(fā)、假體松動或脫位。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)及治療效果有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏骨折術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左下肢疼痛明顯緩解，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.左下肢腫脹逐漸減輕，小腿周徑與右下肢差值縮小至1-以內(nèi)，皮膚張力恢復(fù)正常。3.患者左下肢皮膚保持完整，無破損、壓瘡等皮膚問題。4.患者未發(fā)生肺栓塞、出血、血栓再發(fā)、假體松動或脫位等并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握骨折術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.評估疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）每日定時(shí)評估患者疼痛程度，分別于晨起、午餐后、睡前各評估1次，并記錄于護(hù)理單上。入院時(shí)患者VAS評分為7分，呈中度疼痛。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高左下肢，使患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕靜脈淤血，緩解疼痛。避免左下肢過度屈曲、受壓，防止血栓脫落。翻身時(shí)動作輕柔，避免拖拽患肢，防止疼痛加劇。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。入院后第1天，患者服用布洛芬后1小時(shí)VAS評分降至5分；第2天調(diào)整為靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mgivgttq12h，用藥后VAS評分可降至3分左右，疼痛得到有效控制。4.非藥物止痛：采用冷敷療法，在左小腿腫脹部位放置冰袋，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。同時(shí)，通過與患者聊天、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛感受。（二）肢體腫脹護(hù)理1.腫脹評估：每日定時(shí)測量左小腿膝下10-處周徑，與右小腿同部位周徑對比，記錄差值變化。入院時(shí)差值為4-，每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)各測量1次。2.患肢護(hù)理：除抬高患肢外，保持患肢皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚。觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及末梢血運(yùn)情況，每日檢查足背動脈搏動是否正常。禁止在左下肢進(jìn)行靜脈穿刺、輸液及測量血壓，防止加重肢體腫脹或損傷血管。3.物理治療：遵醫(yī)囑給予左下肢氣壓治療，采用空氣波壓力治療儀，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹。治療時(shí)注意調(diào)節(jié)壓力適中，以患者感覺舒適為宜，避免壓力過大導(dǎo)致疼痛加劇。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣6000IUihq12h抗凝治療，促進(jìn)血栓溶解，減輕腫脹。嚴(yán)格掌握注射方法，選擇臍周皮下注射，輪換注射部位，注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，避免藥液外滲。用藥期間監(jiān)測凝血功能及D-二聚體變化，入院后第3天復(fù)查D-二聚體降至1.8mg/L，第7天降至0.8mg/L，凝血功能指標(biāo)基本正常。（三）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚評估：每日檢查患者全身皮膚情況，重點(diǎn)關(guān)注左下肢腫脹部位皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等，以及骶尾部、足跟等骨隆突部位有無壓瘡跡象。2.壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免左下肢扭曲。在骶尾部、足跟處放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑，防止皮膚摩擦受損。3.皮膚護(hù)理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是左下肢，擦拭時(shí)動作輕柔，避免用力揉搓。擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，防止皮膚干燥開裂。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物過緊壓迫患肢。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肺栓塞預(yù)防與觀察：肺栓塞是深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、意識障礙等癥狀。告知患者絕對臥床休息，避免劇烈活動、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止血栓脫落引發(fā)肺栓塞。備好搶救物品，如吸痰器、氣管插管、溶栓藥物等，一旦發(fā)生肺栓塞，立即啟動搶救流程。2.出血觀察與護(hù)理：抗凝治療期間密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。指導(dǎo)患者避免碰撞、外傷，使用軟毛牙刷刷牙，避免進(jìn)食過硬、帶刺食物，防止消化道黏膜損傷出血。3.血栓再發(fā)預(yù)防：除遵醫(yī)囑規(guī)律抗凝治療外，指導(dǎo)患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓再發(fā)。避免長時(shí)間臥床不動，待腫脹消退、疼痛緩解后，逐漸增加活動量。4.假體松動或脫位預(yù)防：指導(dǎo)患者保持正確的體位，避免左下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、過度屈曲，如避免盤腿坐、蹺二郎腿、彎腰撿物等動作。下床活動時(shí)扶助行器，保持身體平衡，避免摔倒。觀察患者左髖部有無疼痛加劇、活動受限等假體松動或脫位的跡象，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（五）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時(shí)SAS評分為65分，呈中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心血栓脫落引發(fā)嚴(yán)重后果、術(shù)后恢復(fù)緩慢影響生活質(zhì)量。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解深靜脈血栓的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療與護(hù)理，血栓是可以溶解的，預(yù)后良好，減輕其心理負(fù)擔(dān)。介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者的信心。耐心傾聽患者的訴求，給予情感支持，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，及時(shí)給予安慰和疏導(dǎo)。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解焦慮情緒。入院后第5天復(fù)查SAS評分為45分，焦慮情緒明顯緩解。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施及并發(fā)癥的危害，提高其對疾病的認(rèn)識。發(fā)放健康教育手冊，圖文并茂地介紹相關(guān)知識，便于患者及家屬理解和記憶。2.用藥指導(dǎo)：告知患者抗凝藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)出血跡象及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便增加腹壓。多飲水，每日飲水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，gu四頭肌等長收縮運(yùn)動；待腫脹消退、疼痛緩解后，逐漸進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動、髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動；下床活動時(shí)指導(dǎo)患者正確使用助行器，循序漸進(jìn)地增加活動量，避免過度勞累。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及下肢血管超聲。注意休息，避免長時(shí)間站立、行走或久坐，休息時(shí)抬高患肢。保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，控制血壓、血糖。如出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛加劇或其他不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛與腫脹護(hù)理措施到位：通過抬高患肢、藥物止痛、物理治療等綜合措施，患者的疼痛和腫脹得到了有效控制，VAS評分從7分降至3分以內(nèi)，小腿周徑差值從4-縮小至1-以內(nèi)，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)有效：在護(hù)理過程中，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行抗凝治療護(hù)理、體位護(hù)理及活動指導(dǎo)，患者未發(fā)生肺栓塞、出血、血栓再發(fā)、假體松動或脫位等并發(fā)癥，保證了治療的安全性。3.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：通過心理疏導(dǎo)和健康教育，患者的焦慮情緒得到緩解，對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力明顯提高，能夠積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.早期血栓風(fēng)險(xiǎn)評估不夠全面：患者術(shù)后第2天開始下床活動，可能由于早期對患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未能及時(shí)調(diào)整活動強(qiáng)度和頻率，導(dǎo)致血栓形成。雖然術(shù)后已給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓，但個(gè)體差異可能影響預(yù)防效果，未能根據(jù)患者的具體情況（如年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等）制定更精準(zhǔn)的預(yù)防方案。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的個(gè)性化程度有待提高：在康復(fù)鍛煉過程中，雖然制定了鍛煉計(jì)劃，但對患者的實(shí)際耐受情況評估不夠細(xì)致，鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間的調(diào)整不夠靈活。部分患者在進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)不適，未能及時(shí)調(diào)整動作幅度和頻率。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，雖然與患者家屬進(jìn)行了溝通，但對家屬的健康教育指導(dǎo)不夠系統(tǒng)，家屬對患者出院后的護(hù)理要點(diǎn)掌握不夠全面，如抗凝藥物的觀察、康復(fù)鍛煉的x等，可能影響患者出院后的恢復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施1.完善血栓風(fēng)險(xiǎn)評估體系：采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估模型對骨折術(shù)后患者進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果（低危、中危、高危、極高危）制定個(gè)性化的血栓預(yù)防方案。對于高危及極高危患者，加強(qiáng)病情觀察，增加下肢血管超聲檢查的頻率，調(diào)整抗凝藥物劑量或聯(lián)合使用其他預(yù)防措施（如氣壓治療），降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.優(yōu)化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方案：在制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃前，充分評估患者的身體狀況、手術(shù)恢復(fù)情況及耐受能力，根據(jù)評估結(jié)果制定更加個(gè)性化、循序漸進(jìn)的鍛煉方案。在鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，