骨置入裝置去除個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，女性，55歲，因“左下肢骨折術(shù)后1年，要求取出內(nèi)固定物”于2025年3月10日入院?；颊?年前因意外摔倒致左gu骨中段粉碎性骨折，在外院行“左gu骨中段骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，定期復(fù)查提示骨折愈合趨勢(shì)良好，現(xiàn)骨折已臨床愈合，為求取出內(nèi)固定裝置來(lái)我院就診，門(mén)診以“左gu骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物留存”收入骨科病房。（二）現(xiàn)病史患者1年前外傷后出現(xiàn)左下肢劇烈疼痛、活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)急診行X線檢查示左gu骨中段粉碎性骨折，遂行手術(shù)治療。術(shù)后遵醫(yī)囑佩戴支具3個(gè)月，逐步進(jìn)行功能鍛煉，左下肢腫脹、疼痛逐漸減輕。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月復(fù)查X線片均提示骨折線模糊，骨痂形成良好，內(nèi)固定物位置無(wú)松動(dòng)、移位。近1個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)左下肢活動(dòng)正常，無(wú)明顯疼痛、麻木等不適，日常生活可自理，為進(jìn)一步治療入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)重大手術(shù)史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模┻^(guò)敏史否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（五）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)良好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，除左下肢外其余肢體活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.專(zhuān)科檢查：左下肢無(wú)明顯腫脹，左gu骨中段原手術(shù)切口愈合良好，瘢痕呈線性，長(zhǎng)約15-，*局部皮膚溫度正常，無(wú)紅腫、滲液，壓痛（-），叩擊痛（-）。左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常：髖關(guān)節(jié)前屈120°、后伸15°、內(nèi)收30°、外展45°、內(nèi)旋45°、外旋45°；膝關(guān)節(jié)屈曲135°、伸直0°；踝關(guān)節(jié)背伸20°、跖屈40°。左下肢肌力V級(jí)，肌張力正常，感覺(jué)無(wú)異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：左gu骨正側(cè)位X線片（2025年3月9日）示：左gu骨中段骨折術(shù)后改變，骨折線基本消失，骨痂形成豐富，骨小梁通過(guò)骨折線，內(nèi)固定鋼板及螺釘位置良好，無(wú)松動(dòng)、斷裂跡象，左下肢力線正常。3.心電圖：竇性心律，心率78次/分，心電圖大致正常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、需要限制活動(dòng)有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)骨置入裝置去除手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法不了解有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)1.患者術(shù)后疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛）。2.患者術(shù)后切口無(wú)紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，無(wú)感染發(fā)生。3.患者術(shù)后能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)可借助助行器下床活動(dòng)，術(shù)后2周左下肢活動(dòng)度基本恢復(fù)至術(shù)前水平。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者能掌握骨置入裝置去除手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者入院后因?qū)κ中g(shù)存在擔(dān)憂，出現(xiàn)輕度焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，向患者詳細(xì)介紹骨置入裝置去除手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過(guò)程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)。向患者展示同類(lèi)手術(shù)成功案例，告知患者手術(shù)技術(shù)成熟，讓患者了解手術(shù)的安全性和有效性。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)一系列心理干預(yù)措施，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查和治療。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項(xiàng)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片及左gu骨X線片等各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)，并將檢查結(jié)果整理后交給醫(yī)生，為醫(yī)生評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行左下肢皮膚準(zhǔn)備，范圍上至髂前上棘，下至踝關(guān)節(jié)，包括會(huì)陰部。先用肥皂水清潔皮膚，再用碘伏消毒，最后用無(wú)菌敷料覆蓋。同時(shí)，指導(dǎo)患者洗澡，更換清潔病號(hào)服。注意觀察皮膚有無(wú)破損、濕疹等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，以防止麻醉時(shí)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予患者開(kāi)塞露40ml塞肛，協(xié)助患者排便，清潔腸道。（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予患者頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預(yù)防感染。同時(shí)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需的藥物和物品。（5）其他準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，以適應(yīng)術(shù)后臥床期間的生活。術(shù)前取下患者的首飾、眼鏡、假牙等物品，妥善保管。測(cè)量患者身高、體重，以便計(jì)算術(shù)中用藥劑量。3.病情觀察術(shù)前密切觀察患者的生命體征變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，并做好記錄。觀察患者左下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)情況，注意有無(wú)腫脹、疼痛加劇等異常表現(xiàn)。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施。4.功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等功能鍛煉，以增強(qiáng)肌肉力量，為術(shù)后康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。具體方法：gu四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上抬，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每天3-4次。踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉：患者仰臥位，踝關(guān)節(jié)緩慢背伸至最大限度，保持3-5秒后緩慢跖屈至最大限度，保持3-5秒，每次10-15分鐘，每天3-4次。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度每30分鐘1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次，術(shù)后24小時(shí)后改為每4小時(shí)1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，注意有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）切口及引流管觀察：術(shù)后密切觀察左下肢手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、發(fā)熱。手術(shù)切口處放置引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后24小時(shí)引流液量約50-80ml，顏色為暗紅色；術(shù)后48小時(shí)引流液量明顯減少，約10-20ml，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，繼續(xù)觀察切口情況，如有滲液及時(shí)更換敷料。（3）肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)觀察：術(shù)后密切觀察左下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)情況，每1小時(shí)觀察1次。觀察患者左下肢有無(wú)麻木、疼痛加劇，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，皮膚溫度、顏色是否正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否在2秒以?xún)?nèi)。如發(fā)現(xiàn)患者左下肢感覺(jué)減退、麻木、疼痛加劇，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮膚溫度降低、顏色蒼白或青紫，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。2.體位護(hù)理術(shù)后患者取平臥位，抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，以促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹。避免左下肢過(guò)度屈曲或扭曲，保持肢體于中立位。術(shù)后6小時(shí)可協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)應(yīng)保持軀干與下肢同步轉(zhuǎn)動(dòng)，避免牽拉手術(shù)切口，防止切口裂開(kāi)或內(nèi)固定物松動(dòng)。3.疼痛護(hù)理術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，責(zé)任護(hù)士采用數(shù)字疼痛評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并做好記錄。根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施：疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法，如與患者聊天、聽(tīng)音樂(lè)等；疼痛評(píng)分4-6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g；疼痛評(píng)分≥7分時(shí)，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛較為明顯，疼痛評(píng)分最高達(dá)5分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊后疼痛緩解，疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后48小時(shí)后患者疼痛明顯減輕，疼痛評(píng)分維持在1-2分。4.切口護(hù)理術(shù)后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免污染。每日更換切口敷料1次，如有滲血、滲液及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先用生理鹽水清潔切口周?chē)つw，再用碘伏消毒切口及周?chē)つw，消毒范圍以切口為中心，直徑不少于15-。更換敷料后，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液，切口邊緣有無(wú)紅腫、硬結(jié)。術(shù)后3天切口無(wú)紅腫、滲液，切口邊緣整齊，無(wú)紅腫、硬結(jié)，愈合良好。5.并發(fā)癥預(yù)防（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并處理。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。保持病房環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。（2）出血預(yù)防：術(shù)后密切觀察切口敷料滲血情況及引流液量，如發(fā)現(xiàn)切口敷料滲血較多或引流液量突然增多，顏色鮮紅，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止切口出血。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血功能，如有異常及時(shí)調(diào)整治療方案。（3）深靜脈血栓形成預(yù)防：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，如gu四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時(shí)翻身，按摩下肢肌肉，每2小時(shí)1次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛，測(cè)量下肢周徑，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6.功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。（1）術(shù)后6小時(shí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉，每次10-15分鐘，每天3-4次。（2）術(shù)后1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每次10-15分鐘，每天3-4次；同時(shí)進(jìn)行直腿抬高鍛煉，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°左右，保持3-5秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每天3-4次。（3）術(shù)后3-4天：協(xié)助患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，先被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)屈伸，每次10-15分鐘，每天3-4次。（4）術(shù)后5-7天：指導(dǎo)患者借助助行器下床活動(dòng)，先在床邊站立，適應(yīng)后緩慢行走，每次行走時(shí)間逐漸增加，從5-10分鐘開(kāi)始，每天2-3次。行走時(shí)注意保持身體平衡，避免摔倒。（5）術(shù)后2周：患者左下肢活動(dòng)度基本恢復(fù)至術(shù)前水平，可棄拐行走，進(jìn)行日?；顒?dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。7.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)患者無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。術(shù)后1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條、蒸蛋等。術(shù)后2天改為普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，保持大便通暢，防止便秘。（三）出院前指導(dǎo)1.切口護(hù)理指導(dǎo)出院時(shí)手術(shù)切口尚未拆線，指導(dǎo)患者保持切口敷料清潔干燥，避免沾水，術(shù)后14天到醫(yī)院拆線。如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。2.功能鍛煉指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走和跑跳?？蛇M(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。3.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后保持均衡飲食，繼續(xù)攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.復(fù)查指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查左gu骨X線片，觀察骨折愈合情況和下肢功能恢復(fù)情況。如有不適，及時(shí)就診。5.心理指導(dǎo)鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，避免過(guò)度焦慮和緊張。告知患者術(shù)后恢復(fù)需要一定的時(shí)間，只要堅(jiān)持功能鍛煉，身體會(huì)逐漸恢復(fù)正常。如有心理困擾，可及時(shí)與家人、朋友或醫(yī)生溝通。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)患者王某的精心護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分維持在3分以下；手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，術(shù)后14天拆線時(shí)切口甲級(jí)愈合；術(shù)后未發(fā)生感染、出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥；患者能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1周借助助行器下床活動(dòng)，術(shù)后2周左下肢活動(dòng)度基本恢復(fù)至術(shù)前水平，可棄拐行走；患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了骨置入裝置去除手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法?；颊哂谛g(shù)后10天出院，出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）存在問(wèn)題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，但在患者處于睡眠狀態(tài)或意識(shí)模糊時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度，可能會(huì)影響鎮(zhèn)痛措施的及時(shí)實(shí)施。2.功能鍛煉指導(dǎo)的個(gè)性化不足：目前的功能鍛煉指導(dǎo)方案較為通用，沒(méi)有根據(jù)患者的具體情況（如年齡、身體狀