醫(yī)院大排查行動實(shí)施計劃一、行動背景與目標(biāo)當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管持續(xù)深化，患者對醫(yī)療質(zhì)量與安全的需求日益提升。為全面排查醫(yī)院運(yùn)行中的潛在風(fēng)險，規(guī)范診療行為與管理流程，切實(shí)保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)品質(zhì)，我院決定開展覆蓋全領(lǐng)域的大排查行動。通過本次行動，將系統(tǒng)梳理醫(yī)療質(zhì)量、院感防控、藥品器械管理、安全生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的薄弱點(diǎn)，建立問題整改閉環(huán)機(jī)制，推動醫(yī)院管理精細(xì)化、規(guī)范化發(fā)展。二、排查范圍與重點(diǎn)內(nèi)容（一）排查范圍覆蓋醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、檢驗科、藥劑科等風(fēng)險高發(fā)區(qū)域，以及消防控制室、電梯機(jī)房、高壓氧艙等特種設(shè)備管理區(qū)域。（二）重點(diǎn)排查內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核查核心制度落實(shí)情況，包括三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論、危急值報告等制度的執(zhí)行規(guī)范性；抽查診療行為是否符合臨床路徑、指南規(guī)范，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)分級管理、圍手術(shù)期安全、輸血管理等環(huán)節(jié)；評審病歷質(zhì)量，檢查記錄完整性、及時性及內(nèi)涵質(zhì)量。2.醫(yī)院感染管理檢查消毒隔離措施執(zhí)行，如手衛(wèi)生依從性、復(fù)用器械滅菌流程、病區(qū)環(huán)境清潔消毒；監(jiān)測院感重點(diǎn)科室（如ICU、新生兒科）的感染率、耐藥菌防控措施；核查醫(yī)療廢物分類收集、暫存及處置流程，確保符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。3.藥品與醫(yī)療器械管理追溯藥品采購渠道合規(guī)性，檢查高值耗材、麻醉精神藥品的儲存與使用登記；評估藥械效期管理，排查近效期藥品預(yù)警機(jī)制；抽查設(shè)備維護(hù)記錄，如CT、核磁等大型設(shè)備的校準(zhǔn)與質(zhì)控報告。4.安全生產(chǎn)管理開展消防隱患排查，檢查消防設(shè)施完好性、疏散通道暢通性；核驗電梯、壓力容器等特種設(shè)備的年檢報告與日常維護(hù)記錄；排查水電管網(wǎng)、供氧系統(tǒng)的安全隱患，評估應(yīng)急預(yù)案（如停電、停水、火災(zāi)）的可操作性。5.服務(wù)與行風(fēng)建設(shè)梳理患者投訴渠道的響應(yīng)效率，核查投訴處理閉環(huán)機(jī)制；開展廉潔行醫(yī)督查，排查醫(yī)藥購銷、設(shè)備采購中的利益輸送風(fēng)險；評估窗口服務(wù)態(tài)度、便民措施落實(shí)情況。6.信息安全管理檢查醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲與傳輸?shù)募用艽胧?，評估HIS、LIS等系統(tǒng)的備份機(jī)制；核查員工賬號權(quán)限管理，排查“弱密碼”“越權(quán)操作”等風(fēng)險；測試系統(tǒng)災(zāi)備能力，確保突發(fā)情況下數(shù)據(jù)可恢復(fù)。三、實(shí)施步驟與時間安排（一）準(zhǔn)備動員階段（X月X日—X月X日）1.成立大排查領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管副院長任副組長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤等部門負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌行動推進(jìn)。2.制定《大排查行動細(xì)則》，明確各科室自查清單、督查標(biāo)準(zhǔn)及整改要求。3.召開全員動員大會，解讀排查重點(diǎn)與紀(jì)律要求，確保各崗位明確任務(wù)。（二）科室自查階段（X月X日—X月X日）1.各科室成立自查小組，對照排查清單逐項核查，形成《科室自查報告》，列明問題、整改措施及完成時限。2.重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU）需開展“情景模擬”自查，如模擬突發(fā)院感事件處置、設(shè)備故障應(yīng)急流程。（三）院級督查階段（X月X日—X月X日）1.組建5個專項督查組（醫(yī)療質(zhì)量組、院感防控組、藥械管理組、安全生產(chǎn)組、行風(fēng)信息組），采用“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）開展檢查。2.督查組對照標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場核驗，記錄問題并拍攝佐證材料，每日匯總《督查問題臺賬》。（四）整改提升階段（X月X日—X月X日）1.領(lǐng)導(dǎo)小組召開問題研判會，向科室反饋督查結(jié)果，明確整改責(zé)任人和時限（一般問題3個工作日內(nèi)整改，復(fù)雜問題15個工作日內(nèi)制定方案）。2.整改完成后，科室提交《整改驗收申請》，督查組現(xiàn)場復(fù)核，對未達(dá)標(biāo)的問題啟動“回頭看”。（五）總結(jié)鞏固階段（X月X日—X月X日）1.各督查組匯總行動數(shù)據(jù)，形成《大排查行動總結(jié)報告》，分析共性問題（如核心制度執(zhí)行不到位、設(shè)備維護(hù)不及時），提出長效改進(jìn)建議。2.修訂醫(yī)院《質(zhì)量管理手冊》，將排查中驗證有效的措施（如院感“雙人核查”制度）納入制度體系，建立季度“飛行檢查”機(jī)制。四、保障措施（一）組織保障領(lǐng)導(dǎo)小組每周召開推進(jìn)會，協(xié)調(diào)跨部門問題；各科室主任為第一責(zé)任人，對自查整改結(jié)果終身負(fù)責(zé)。（二）資源保障劃撥專項經(jīng)費(fèi)用于設(shè)備維護(hù)、流程優(yōu)化；抽調(diào)骨干人員組成專家?guī)欤瑸閺?fù)雜問題整改提供技術(shù)支持。（三）監(jiān)督問責(zé)建立“問題-整改-復(fù)核”閉環(huán)臺賬，對敷衍整改、屢改屢犯的科室，扣減績效考核分并約談負(fù)責(zé)人；對涉嫌違規(guī)違紀(jì)的行為，移交紀(jì)檢部門處理。（四）宣傳引導(dǎo)通過內(nèi)部OA系統(tǒng)、宣傳欄發(fā)布行動動態(tài)，表彰先進(jìn)科室的整改經(jīng)驗，營造“主動排查、持續(xù)改進(jìn)”的氛圍。五、預(yù)期成效通過本次大排查，預(yù)計實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.醫(yī)療質(zhì)量：核心制度執(zhí)行合格率提升至95%以上，病歷甲級率達(dá)98%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降10%。2.安全管理：消除消防、設(shè)備等重大隱患，院感暴發(fā)事件“零發(fā)生”，信息系統(tǒng)故障停機(jī)時間縮短50%。3.服務(wù)品質(zhì)：患者投訴處理滿